周太成，馬寧，陳雙

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科/廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510655）

人類對(duì)食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，劃時(shí)代的Nissen折疊極大地提升了HH治療的效果，一百多年的發(fā)展，食管裂孔疝和胃食管反流疾病的治療也進(jìn)入腔鏡微創(chuàng)化[1]。食管裂孔疝是一種良性疾病，修補(bǔ)手術(shù)也是功能恢復(fù)手術(shù)[2]，但不規(guī)范的手術(shù)操作容易引起其他功能的損害，比如膈肌腳縫合過(guò)緊或胃底折疊過(guò)緊，容易導(dǎo)致吞咽困難；術(shù)中損傷迷走神經(jīng)容易引起肝膽分泌、胃腸活動(dòng)功能障礙等[3]。隨著HH手術(shù)等普及化，越來(lái)越多的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，比如復(fù)發(fā)、心包填塞、補(bǔ)片侵蝕食管等嚴(yán)重并發(fā)癥。為規(guī)范HH腔鏡微創(chuàng)操作，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生，筆者根據(jù)多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及循照指南共識(shí)觀點(diǎn)，提出HH腹腔鏡修補(bǔ)七步法，在規(guī)范操作的同時(shí)，更好地讓從事相關(guān)專業(yè)的外科醫(yī)生掌握此手術(shù)。

1 HH修補(bǔ)七步法的初衷

正如前文所述的，七步法的初衷，就是要規(guī)范HH腹腔鏡修補(bǔ)的操作，縮短外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那為什么要設(shè)置為7步，其實(shí)也是一個(gè)方法論的問(wèn)題。有研究顯示，把復(fù)雜的操作過(guò)程分解為若干步驟，有助于人類反復(fù)復(fù)習(xí)、練習(xí)、記憶[4]。而分為七步，也是最符合人類的記憶習(xí)慣，比如1周分為7 d，我們?cè)谝恢芤恢艿难h(huán)中，做好計(jì)劃、張弛有度；西方音律，也分為7個(gè)音符，過(guò)多則顯復(fù)雜，過(guò)少則不能足夠反應(yīng)聲音的律學(xué)之美。七個(gè)音符剛好完美無(wú)缺體現(xiàn)了自然的和諧、共鳴，又不至于太過(guò)繁瑣；而許多的實(shí)踐也表明，七步教學(xué)法往往能讓學(xué)員更好地掌握所學(xué)知識(shí)[5-6]。所以，從兼顧美學(xué)和記憶的方面，這是我們團(tuán)隊(duì)將復(fù)雜操作分解為七步的原因。

2 HH腔鏡手術(shù)七步法的具體操作步驟

2.1 手術(shù)體位、穿刺套管的布局與探查

HH的手術(shù)，大部分操作集中在食管下端、胃近端，也就是胃食管結(jié)合部周圍，所以患者的手術(shù)體位與胃手術(shù)相似，基本上都采取平臥分腿、頭高腳低，方便胃食管結(jié)合、食管裂孔等部位的暴露。為了方便操作的原則，主刀醫(yī)生一般站立于患者兩腿之間進(jìn)行操作，而持鏡助手立于患者右側(cè)，輔助手術(shù)野暴露的助手位于患者左側(cè)，監(jiān)視器置于患者頭側(cè)或頭側(cè)兩端。麻醉人員位于患者頭側(cè)，上臺(tái)護(hù)士位于患者足端[7]（圖1）。

圖1 患者體位與手術(shù)人員布局Figure 1 Operation position of the patient and layout of the operating personnel

為了牽開(kāi)肝左葉，同時(shí)符合主刀操作的三角布孔原理，HH腹腔鏡修補(bǔ)，一般采用如圖2所示的穿刺套管布局。觀察孔位于臍上方2～3 cm（12 mm），而主操作孔在左側(cè)鎖骨中線平肋緣水平以下2 cm（12 mm），右側(cè)鎖骨中線平肋緣水平以下2 cm（5 mm）；助手操作孔位于劍突下2 cm偏右側(cè)，暴露肝左葉（5 mm）另一助手操作孔位于左側(cè)乳頭線平或略高觀察孔，牽拉暴露（5 mm）。與胃手術(shù)不同的是，HH的套管位置選擇更加靠上方，以免操作器械不夠長(zhǎng)。建立好穿刺套管、進(jìn)入腹腔后，手術(shù)者需要進(jìn)行全面的探查，包括：鳥(niǎo)瞰腹腔全貌，排除一些其他伴發(fā)的疾病。然后擋起肝左葉，觀察裂孔位置、大小，以明確HH疝內(nèi)容物、疝的分型，初步評(píng)估食管下端長(zhǎng)度，胃底緊張度，為隨之的分離做好預(yù)估。

2.2 游離食管胃底周圍，暴露膈肌腳

從小網(wǎng)膜迷走神經(jīng)肝支下方開(kāi)始游離，保留迷走神經(jīng)肝支，往上游離顯露右側(cè)膈肌腳；從左側(cè)離斷2～3支胃短血管，顯露左側(cè)膈肌腳游離貫通食管前、后方間隙，而后置入吊帶（圖3）。

2.3 分離膈肌腳及疝囊，延長(zhǎng)食管下端

切開(kāi)膈食管膜，游離疝囊，并去除囊壁上皮[8]，往食管近段繼續(xù)游離，必要時(shí)游離至隆突。游離腹段食管下端長(zhǎng)度約4～5 cm，重新形成胃食管閥瓣GEV、恢復(fù)His角的基礎(chǔ)[9]（圖4）。在此過(guò)程中，注意保護(hù)迷走神經(jīng)前后干。

圖2 套管穿刺部位的選擇Figure 2 Options of trocar sites

圖3 游離食管胃底周圍、暴露膈肌腳Figure 3 Dissociation of surroundings of the esophagus and fundus, and exposure of the diaphragmatic crus

圖4 分離膈肌腳及疝囊，延長(zhǎng)食管下端Figure 4 Isolation of the diaphragmatic crus and hernial sac, and prolongation of the lower esophagus

2.4 縫合裂孔缺損

對(duì)于小的HH縫合，可使用不可吸收線間斷縫合，注意勿損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈。而對(duì)于大的缺損，因間斷縫合張力大，容易撕裂膈肌或膈肌腳，可以先使用倒刺線連續(xù)縫合后，再使用不可吸收線間斷加固，以起到減張縫合，勿撕裂膈肌腳的目的[10]。而對(duì)于縫合緊張度的把握，現(xiàn)今還沒(méi)有量化的標(biāo)準(zhǔn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是，將食管拉緊時(shí)，縫合末端距離食管下緣1 cm，將食管放松時(shí)，新建的食管裂孔剛好容食管通過(guò)（圖5）。

圖5 裂孔缺損縫合及緊張度Figure 5 Closure of the hiatus and degree of tension

2.5 放置、固定補(bǔ)片

現(xiàn)階段，對(duì)于補(bǔ)片的使用，尚存在一定的爭(zhēng)議[11]。普遍認(rèn)為，小的缺損，可以不使用補(bǔ)片[12]或使用生物補(bǔ)片[13]，而對(duì)于大的缺損，可以根據(jù)情況使用合成補(bǔ)片，但合成補(bǔ)片必須防粘連[14]。根據(jù)缺損的大小，進(jìn)行測(cè)量后，將補(bǔ)片裁剪成為適合大小。在盡量讓補(bǔ)片覆蓋缺損范圍的同時(shí)，不產(chǎn)生卷曲。而對(duì)于補(bǔ)片的固定方式，現(xiàn)在也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[15]，可采取的方式包括：釘槍、縫合、膠水固定。如果使用釘槍固定，需要注意釘腳高度，有些釘腳過(guò)長(zhǎng)或者是消瘦的患者，有可能因?yàn)楣潭ㄡ敁p傷重要血管甚至心包，導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。所以一般建議短釘腳的可吸收釘，在重要部位采用縫合固定。需要指出的是，對(duì)于生物補(bǔ)片的固定，縫合或膠水可能是最適合的方式。而合成補(bǔ)片在固定好以后，補(bǔ)片上緣距離食管需要有一段安全的距離，如果距離過(guò)小補(bǔ)片容易侵蝕食管，過(guò)大則增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。一般認(rèn)為，這段安全距離的長(zhǎng)度是距食管后方1 cm。

圖6 裂孔縫合后周圍缺損的測(cè)量及補(bǔ)片釘合固定Figure 6 Determination of the defect after the hiatus closure and fixation by nailing the patch

2.6 胃底折疊、折疊圈固定

胃底折疊的目的是為了重新形成胃食管閥瓣的結(jié)構(gòu)，或者是形成His角，起到抗反流的作用。一般按選擇使用不可吸收線進(jìn)行胃底折疊，折疊后固定于膈肌腳，防止移位、旋轉(zhuǎn)。

而對(duì)于胃底折疊的方式，最近的專家診療共識(shí)指出，根據(jù)食管pH值測(cè)定、食管下端括約肌的壓力進(jìn)行選擇[16]（圖7）。如果采用完全360°的折疊方式，建議短松折疊：將胃底縫合2～3針進(jìn)行折疊，折疊圈內(nèi)容留鉗子輕松通過(guò)。并將折疊圈妥善縫合固定與左右側(cè)膈肌腳，每側(cè)縫合2～3針。防止折疊圈再次突入胸腔或者旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或者是吞咽困難的發(fā)生。

需要注意的是，折疊之前，為了測(cè)試胃底部的張力，通常會(huì)使用無(wú)創(chuàng)鉗拉住胃底折疊的部位，包繞食管做拉扯動(dòng)作，稱為“擦皮鞋”動(dòng)作（圖8），以測(cè)試胃底的緊張度和張力，最大程度的避免折疊過(guò)緊導(dǎo)致的術(shù)后吞咽困難[17]。

2.7 放置引流、關(guān)閉穿刺孔

根據(jù)患者術(shù)前凝血、術(shù)中情況選擇是否進(jìn)行引流，對(duì)于術(shù)中滲出較多、懷疑胃食管切開(kāi)等情況，建議放置引流[18]。最后妥善關(guān)閉穿刺孔。

圖7 胃底折疊方式的選擇Figure 7 Selection of fundoplication methods

圖8 “擦皮鞋”動(dòng)作Figure 8 The “shoeshine" motion

3 HH腹腔鏡修補(bǔ)的展望

近年來(lái)，隨著中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)以及中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胃食管反流病專業(yè)委員會(huì)的成立，HH的腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越普遍，在一定程度上，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展。但現(xiàn)階段手術(shù)治療的規(guī)范化并不樂(lè)觀。未來(lái)，隨著多學(xué)科診療模式的完善，涉及許多學(xué)科的HH、胃食管反流疾病，也會(huì)越來(lái)越依賴于多學(xué)科的診療、規(guī)范化。另外一方面，HH的腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)，畢竟屬于腔鏡手術(shù)范疇，許多操作，比如打結(jié)、分離、縫合等，需要從最基本的操作開(kāi)始規(guī)范化培訓(xùn)，這樣才能從根本上解決手術(shù)的技術(shù)問(wèn)題。至于現(xiàn)今仍存在爭(zhēng)議的一些問(wèn)題，比如補(bǔ)片的使用與否、補(bǔ)片類型的選擇、固定方式的選擇等等，仍需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)進(jìn)行明確，從而達(dá)到廣泛的統(tǒng)一以及規(guī)范化。

4 小 結(jié)

總之，本文所介紹的HH腹腔鏡操作七步法，是基于作者對(duì)HH解剖、病理生理的認(rèn)識(shí)，結(jié)合豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行的總結(jié)。寄希望能在我國(guó)的HH腹腔鏡下修補(bǔ)操作的規(guī)范化中發(fā)揮一定的作用。但對(duì)于該疾病的診療規(guī)范化，包括多學(xué)科診療模式的引入、手術(shù)理念的更新，仍需要我們長(zhǎng)期不懈的臨床以及研究工作進(jìn)行推進(jìn)。