許燕常，李志雄，潘國烽，吳海燕，李俊鵬

（福建省莆田市第一醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院/莆田學(xué)院附屬莆田市第一醫(yī)院 1.胃腸外科一區(qū)2.病理科，福建 莆田 351100）

胃癌是全球常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率均位居前列，根據(jù)最新的發(fā)表在CA-A Cancer Journal for Clinicians雜志上的全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全球范圍內(nèi)胃癌新發(fā)病例近100萬例，死亡病例超過70萬例[1]。在我國，由于胃鏡普查率低等原因致早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低，確診病例中有80%～90%為進(jìn)展期胃癌，因此預(yù)后較差。進(jìn)展期胃上部癌易發(fā)生No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%～27.9%，第14版日本胃癌治療指南[5]也明確規(guī)定進(jìn)展期胃上部癌需要行脾門淋巴結(jié)清掃。然而，目前國內(nèi)僅有少數(shù)幾個(gè)中心能夠常規(guī)開展腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)，且這幾個(gè)中心均僅行脾門前方淋巴結(jié)的清掃，常常無法完整清掃所有的脾門淋巴結(jié)，導(dǎo)致陽性淋巴結(jié)的遺漏。為保證脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性，本中心近年首創(chuàng)提出膜解剖指導(dǎo)的腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃的手術(shù)理念并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)總結(jié)近年行該術(shù)式手術(shù)患者的近期療效，以評(píng)估該術(shù)式的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月期間福建省莆田市第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)的169例進(jìn)展期胃上部癌患者施行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中92例僅清掃脾門前方淋巴結(jié)（對(duì)照組），77例行脾門環(huán)周清掃，即在常規(guī)清掃脾門前方淋巴結(jié)情況下加做脾門后方的淋巴結(jié)清掃（觀察組）。所有患者的手術(shù)均由同一位有主刀500臺(tái)以上腹腔鏡胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。手術(shù)及清掃標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《日本胃癌治療指南》第3版，實(shí)施全胃切除、D2（包括保脾的No.10淋巴結(jié)）淋巴結(jié)清掃術(shù)，TNM分期遵循AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡18～78歲；⑵ 胃原發(fā)病灶經(jīng)內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)診斷為胃腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌）；⑶ 術(shù)前臨床分期為局部進(jìn)展期胃上部癌（cT2～4a，N-/+，M0）；⑷ 術(shù)前檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤無直接侵犯胰腺、脾臟及其他臨近器官；⑸ 術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分0/1；⑹ 術(shù)前ASA評(píng)分I～I(xiàn)II。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 妊娠或哺乳期婦女；⑵ 患有嚴(yán)重精神疾??；⑶ 上腹部手術(shù)史（腹腔鏡膽囊切除史除外）；⑷ 術(shù)前影像學(xué)檢查提示區(qū)域融合腫大淋巴結(jié)（最大徑≥3 cm）包括No.10淋巴結(jié)明顯腫大或者融合成團(tuán)者；⑸ 已實(shí)施新輔助治療；⑹ 1個(gè)月內(nèi)有持續(xù)全身皮質(zhì)激素治療史；⑺ 胃癌合并癥（出血、穿孔、梗阻）而需要急診手術(shù)；⑻ 因脾臟及脾血管存在明顯的腫瘤浸潤需行聯(lián)合脾切除的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)中/術(shù)后證實(shí)為M1者：術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，而術(shù)中探查/術(shù)后病理證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后證實(shí)腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查陽性。⑵ 術(shù)中/術(shù)后證實(shí)為T4b期，或侵犯十二指腸的腫瘤。⑶ 術(shù)中證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)融合成團(tuán)無法確保R0切除或包繞重要血管不具備可切除性。⑷ 術(shù)中因脾臟及脾血管存在明顯的腫瘤浸潤需行聯(lián)合脾切除的患者

1.3 手術(shù)步驟

腹腔鏡胃癌原位保脾脾門環(huán)周淋巴結(jié)清掃術(shù)四步法：⑴ 顯露胰腺后上間隙。切開胰前筋膜，順胰腺實(shí)質(zhì)上極達(dá)脾動(dòng)脈起始部，沿脾動(dòng)脈表面向后方游離達(dá)脾靜脈上極或后方胰腺，進(jìn)入胰腺后上間隙，繼續(xù)沿此間隙全程顯露胰腺段脾動(dòng)脈干即胰腺后筋膜與后腹膜形成的胰后Tolt筋膜的前間隙（圖1A）。此間隙為疏松的無血管層面，沿此間隙向左側(cè)游離至胰體、尾后方達(dá)脾上極，向上游離至左側(cè)膈肌前筋膜，完整清掃No.11p、No.11d組淋巴結(jié)。⑵ 顯露胰腺后下間隙。切開胃系膜與橫結(jié)腸系膜左側(cè)的附著緣，進(jìn)入兩者之間的系膜間隙，向胰尾后下方向游離，在胰腺下緣延續(xù)為胰腺下后間隙，外達(dá)脾下級(jí)，內(nèi)達(dá)胰體部，并繼續(xù)向上游離與先前的胰腺后上間隙相會(huì)師（圖1B）。⑶ 顯露脾門后方。外側(cè)：沿脾下級(jí)切開胃系膜附著緣，向內(nèi)側(cè)游離胃系膜。內(nèi)側(cè)：沿胰體尾部后方切開胃系膜在胰腺的附著緣，向外側(cè)游離，完成內(nèi)外會(huì)師，解剖分離胃系膜附著在胰尾及脾臟后方的脂肪結(jié)締組織，完成脾門后方的淋巴結(jié)清掃（圖1C）。⑷ 顯露脾門前方。切開胰前筋膜，進(jìn)入脾葉血管前間隙，近端向遠(yuǎn)端逐根裸化脾葉血管直至脾上極，完成脾門前方的淋巴結(jié)清掃（圖1D-E）。

圖1 腹腔鏡保脾脾門環(huán)周淋巴結(jié)清掃術(shù) A：顯露胰腺后上間隙；B：顯露胰腺后下間隙；C：顯露脾門后方；D：顯露脾門前方；E：脾門環(huán)周清掃后Figure 1 Laparoscopic spleen-preserving circumferential splenichilar lymph node dissection A: Exposure of the upper posterior space of the pancreas; B: Exposure of the inferior posterior space of the pancreas; C: Exposure of the posterior side of the splenic hilar;D: Exposure of the anterior side of the splenichilar; E: View after circumferential splenichilar lymph node dissection

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用Pearson's χ2試驗(yàn)（n≥40和t≥5）、連續(xù)性校正χ2試驗(yàn)（n≥40和1≤t＜5）或Fisher精確檢驗(yàn)（n＜40或＜1），等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基線比較

兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、腫瘤分期等基線資料方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組在總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、陽性淋巴結(jié)數(shù)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)間顯明顯延長[（48.09±13.24）minvs.（40.23±9.51）min，P＜0.001]，但淋巴結(jié)清掃總數(shù)目明顯增加[（47.74±17.15）枚vs.（39.04±15.16）枚，P=0.001]、收獲脾門淋巴結(jié)陽性患者例數(shù)增加（19例vs.8例，P=0.005），脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加[（3.90±2.52）枚vs.（3.02±3.07）枚，P=0.036]（表2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡情況比較

觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1 7例，發(fā)生率為22.1%，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥20例，發(fā)生率為21.7%，兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥等級(jí)及各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后并發(fā)癥均主要集中在肺部感染、吻合口出血、腹腔出血、切口感染、腸梗阻等。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例（表3）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups of patients

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the rates of postoperative complications and perioperative death between the two groups of patients [n (%)]

3 討 論

進(jìn)展期胃上部癌需要行脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此已基本達(dá)成共識(shí)[3]。根據(jù)2010年第14版日本《胃癌處理規(guī)約》的定義，指胰尾末端以遠(yuǎn)的脾動(dòng)脈周圍、脾門部的淋巴結(jié)，胃短動(dòng)脈根部和含至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的胃大彎第1支淋巴結(jié)[5]。由于脾門、脾葉血管、脾極血管等錯(cuò)綜復(fù)雜，一不小心就會(huì)引起脾撕裂及大出血，脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，因此國內(nèi)外許多中心常常無法開展脾門淋巴結(jié)術(shù)，即便有開展，常常無法規(guī)范和完整的清掃，常常致陽性淋巴結(jié)的遺漏。而國內(nèi)外的許多研究[6-8]已經(jīng)證實(shí)，脾門淋巴結(jié)的完整清掃于患者的預(yù)后密切相關(guān)。因此，進(jìn)展期胃上部癌行脾門淋巴結(jié)完整、徹底地清掃是有必要的。

目前國內(nèi)外關(guān)于脾門淋巴結(jié)清掃的術(shù)式有保脾和非保脾兩種術(shù)式。非保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥、死亡發(fā)生率高，且不能提高術(shù)后5年生存率（35.6%vs.42.2%，P=0.622）[9-11]，已逐漸被國內(nèi)外多數(shù)中心所擯棄。而傳統(tǒng)的開放脾門淋巴結(jié)清掃中，由于脾的位置深在，脾比較脆弱，稍有不慎即會(huì)導(dǎo)致脾撕裂，且脾門、脾葉及脾極血管等錯(cuò)綜復(fù)雜，往往術(shù)者需將脾、胰體尾充分游離并托出體外，才可達(dá)到No.10淋巴結(jié)徹底的清掃，操作難度大，且術(shù)后容易出現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)、脾游離等并發(fā)癥。因此，開腹保脾的No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)難以常規(guī)開展。腹腔鏡由于視野的放大及超聲刀的空泡效應(yīng)，能夠更清晰的循胃筋膜解剖間隙，通過正確的平面入路，達(dá)到全程顯露脾動(dòng)靜脈及其各級(jí)分支來順利、高效地完成脾門淋巴結(jié)清掃。韓國和日本的外科學(xué)者最先成功的開展了腹腔鏡胃上部癌保脾的No.10淋巴結(jié)清掃手術(shù)[12-13]。國內(nèi)黃昌明等[14-15]已陸續(xù)證實(shí)腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性、可行性。近年，Son等[16]研究認(rèn)為針對(duì)于進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃能夠得到于腹腔鏡下非保脾脾門淋巴結(jié)清掃相類似的近遠(yuǎn)期療效。然而，腹腔鏡下保脾No.10淋巴結(jié)清掃術(shù)技術(shù)要求極高，難度大，國內(nèi)僅幾個(gè)中心能夠常規(guī)開展，且大部分僅行脾門前方淋巴結(jié)的清掃，而導(dǎo)致脾門后方陽性淋巴結(jié)的遺漏[17]。僅有極少數(shù)的中心有報(bào)道腹腔鏡下的脾門淋巴結(jié)的全方位清掃，但患者入組例數(shù)極少[18]。筆者認(rèn)為腹腔鏡下脾門后方淋巴結(jié)清掃沒有常規(guī)開展究其原因主要由以下兩個(gè)方面：⑴ 目前國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下脾門血管后方淋巴結(jié)清掃尚無文獻(xiàn)報(bào)道，脾門后方淋巴結(jié)清掃的必要性有待臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。⑵ 因?yàn)槠㈤T血管后方淋巴結(jié)毗鄰重要組織和器官，前方緊貼脾血管及其分支，后方緊鄰腎前筋膜，左右兩側(cè)分別為脾臟和胰尾，其解剖關(guān)系復(fù)雜，操作空間窄小，術(shù)中稍有不慎，即可能導(dǎo)致難以控制的大出血和增加切脾率。因此脾門血管后方淋巴結(jié)清掃被視為一項(xiàng)極其困難的手術(shù)。然而，筆者在術(shù)中也時(shí)常能夠發(fā)現(xiàn)脾門后方有腫大的淋巴結(jié)，同時(shí)基于腫瘤根治術(shù)徹底清掃淋巴結(jié)的原則，進(jìn)展期胃上部癌行脾門淋巴結(jié)環(huán)周完整、徹底地清掃至關(guān)重要。本中心的研究結(jié)果顯示：169例患者中有27例患者脾門淋巴結(jié)陽性，陽性率15.38%，這與文獻(xiàn)[2]報(bào)道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%～20.9%相一致。對(duì)照組：脾門淋巴結(jié)陽性者8例（陽性率8.7%）。觀察組：脾門淋巴結(jié)陽性者19例（陽性率24.7%），19例脾門淋巴結(jié)陽性中有5例為脾門后方淋巴結(jié)陽性，脾門后方淋巴結(jié)陽性率為6.5%。充分說明脾門環(huán)周清掃組能夠減少脾門陽性淋巴結(jié)的遺漏，使患者受益。同時(shí)本研究數(shù)據(jù)顯示脾門環(huán)周清掃并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為針對(duì)進(jìn)展期胃上部腺癌腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)的環(huán)周清掃是安全且必要的。

如何把握腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃的策略是順利完成操作的關(guān)鍵。目前使用較多的手術(shù)入路包括左側(cè)入路、胰后入路、右側(cè)入路等[12,19-20]，但大部分僅限于前方清掃。本中心總結(jié)一套完整的腹腔鏡脾門環(huán)周清掃手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出“腹腔鏡胃癌原位保脾脾門環(huán)周淋巴結(jié)清掃術(shù)四步法”，通過規(guī)范手術(shù)流程，循正確的膜解剖層面，使脾門后方淋巴結(jié)清掃成為可能，并大大降低了清掃的難度，具體操作的關(guān)鍵是我們遵循腹腔鏡下胰后入路保留胰脾的原位脾門淋巴結(jié)清掃技術(shù)，脾臟質(zhì)地脆弱易損傷，脾門血管細(xì)密且多變異，位置深在并有胰尾遮擋，腹腔鏡下顯露困難、難以形成有效牽張和出血不易控制是保留胰脾的脾門淋巴結(jié)清掃的主要障礙。胰腺位于橫結(jié)腸系膜與胃、十二指腸系膜的愈著部。原腸系膜在發(fā)育過程中，與周圍臟器形成了復(fù)雜的融合筋膜間隙，其中尾側(cè)胰后間隙充滿疏松結(jié)締組織，后方以左側(cè)腎臟上極、腎上腺前的腎前筋膜為界面，是極易進(jìn)人并擴(kuò)展的無血管的外科平面。胰后入路技術(shù)首先充分解剖游離胰尾及脾門后方的間隙，使得脾蒂懸空，易于牽拉形成張力，很好地解決了顯露困難的問題，再由干到支解剖脾血管便可得心應(yīng)手，這時(shí)即使損傷血管或脾臟，由于脾蒂已經(jīng)完全游離，可以從容地控制脾蒂，避免大量失血。

關(guān)于腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期療效，國內(nèi)外亦有少部分文獻(xiàn)報(bào)道。研究[21]顯示，胃上部癌T3、T4期的患者脾門淋巴結(jié)的陽性率高，脾門淋巴結(jié)陽性的患者預(yù)后不良。Chikara等[22]研究發(fā)現(xiàn)：No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者的5年生存率明顯低于陰性者（23.8%vs.4 1.4%，P＜0.05）。然而Kosuga等[23]對(duì)280例胃癌患者行根治性全胃切除術(shù)并脾門淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示，有無脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年生存率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（51.3%vs.42.1%）。Ikeguchi 等[24]報(bào)道亦顯示，胃癌根治術(shù)合并脾門淋巴結(jié)清掃患者，脾門淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組術(shù)后5年生存無顯著差異。國內(nèi)黃昌明教授[25]研究顯示：進(jìn)展期胃上部癌行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃組與未清掃組相比，3年OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3年DFS更優(yōu)（61.6%vs.53.7%，P=0.034），進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示，在Ⅲ期患者中3年DFS獲益更為明顯（P=0.016）。然后上述研究均未行完整的脾門淋巴結(jié)的環(huán)周清掃，并不能完全反應(yīng)腹腔鏡下脾門淋巴結(jié)清掃與未清掃的確切療效，理論上講進(jìn)展期胃上部癌行完整的脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃應(yīng)該會(huì)取得更好的遠(yuǎn)期療效。

綜上，腹腔鏡下保留胰脾的原位脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)是安全可行，遵循正確膜解剖層面及適宜的手術(shù)流程能夠大大降低腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃的手術(shù)難度，該手術(shù)方法可能為腹腔鏡治療進(jìn)展期胃上部癌提供新的技術(shù)選擇。然而，本研究為單中心的回顧性分析，且例數(shù)不多，一定程度上影響了研究結(jié)果的說服力，因此，本中心下一階段準(zhǔn)備開展隨訪工作評(píng)估遠(yuǎn)期療效，同時(shí)啟動(dòng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。