李勝，楊文光，樊林

（1.甘肅省金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外二科，甘肅 金昌 737100；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安710061）

從腹腔鏡角度考慮，全胃切除術(shù)后首推食管空腸Roux-en-Y吻合[1-2]。全腹腔鏡下使用圓形吻合器行食管空腸端側(cè)吻合難度較大，主要技術(shù)難點(diǎn)在于：⑴ 吻合器抵釘座的置入[3-4]；⑵ 空腸內(nèi)植入吻合器中心桿后放入腹腔時造成空間狹小，視野受限，且易出現(xiàn)吻合器脫出空腸，導(dǎo)致二次損傷[5]。目前臨床中常用的吻合器抵釘座置入方法有荷包鉗法、經(jīng)口置入抵釘座裝置（OrVilTM）法[6]和反穿刺法[7]。筆者在對各種方法研究后最終采取了反穿刺法，并將其改良創(chuàng)新，采用捆綁式反穿刺法行全胃切除術(shù)，并取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年6月—2018年6月收治的行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的92例患者資料，其中46例采用捆綁式反穿刺法進(jìn)行食管-空腸吻合（觀察組），46例采用荷包鉗法進(jìn)行食管-空腸吻合（對照組）。兩組患者中，高分化癌35例（38.0%）；中低分化癌52例（56.5%）；印戒細(xì)胞癌5例（5.5%）。觀察組：女15例，男31例；最小年齡38歲，最大年齡77歲，平均年齡（55.62±12.11）歲；平均病程為（3.68±2.41）年。對照組：女18例，男28例；最小年齡33歲，最大年齡78歲，平均年齡（56.71±13.24）歲；平均病程為（3.88±2.19）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前胃鏡及病理明確診斷為近端胃癌；⑵ 兩組均無因腫瘤轉(zhuǎn)移無法切除者；⑶ 術(shù)前常規(guī)檢查（血液檢測、影像學(xué)檢查等），如出現(xiàn)異常，相關(guān)科室會診，積極治療后檢查指標(biāo)恢復(fù)至正常手術(shù)耐受范圍；⑷ 兩組患者術(shù)中均采用腹腔鏡輔助下手術(shù)治療，行根治性全胃切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后亦證實(shí)胃癌；⑸ 兩組均在腹腔鏡輔助下完成操作，無中轉(zhuǎn)開腹病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前檢查伴有嚴(yán)重的心肺等內(nèi)科疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)；⑵ 術(shù)前經(jīng)臨床影像學(xué)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、主要血管受累及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；⑶ 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食10～12 h、禁水4～6 h，術(shù)前1 d予以新斯的明促進(jìn)胃腸排空，術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管，術(shù)前給予患者抗生素應(yīng)用，捆綁式反穿刺組及荷包鉗組全在靜脈全身麻醉狀態(tài)下配合氣管內(nèi)插管進(jìn)行。

1.2.2 腹腔鏡胃癌根治術(shù)兩組均在腹腔鏡下完成游離及淋巴結(jié)清掃操作：全麻成功后取平臥頭高足低位分腿位[8]，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。先於臍孔下緣取1 cm皮膚切口，經(jīng)切口置入12 mm腹腔Trocar 1枚，接氣腹機(jī)，建立人工氣腹，至腹內(nèi)壓力達(dá) 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[9]，經(jīng)Trocar放入腹腔鏡鏡頭，檢查腹腔對沖部位無損傷，然后分別于左上腹部及右上腹部置入5 、12 、5 、10 mm Trocar[10]。放入腹腔鏡器械；探查腹腔，探查肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；腹段食管未見異常；腫瘤位于近端胃，腹腔鏡下行腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)。依次清掃1～12組淋巴結(jié)[11]。

1.2.3 捆綁式反穿刺法行食管-空腸吻合⑴ 技術(shù)改良方法：使用捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術(shù)，先將4-0可吸收縫線穿過圓形吻合器抵釘座尖端的小孔，線尾打結(jié)固定，縫針留取備用。選取的患者均系近端胃癌患者，于腹腔鏡下完成常規(guī)游離及清掃操作，考慮手術(shù)的無瘤原則，常規(guī)于腹腔鏡下使用10號絲線將食管下段腫瘤上方結(jié)扎封閉，牽拉食管以獲得更大的切緣，且在腔鏡下吻合，避免了切除腫瘤后造成食管回縮入胸腔而造成的困難。然后于結(jié)扎線上方2 cm食管前壁做一長約2 cm的橫切口，經(jīng)此切口將帶牽引線的抵釘座整體送入下端食管腔內(nèi)。隨后在切口上方1 cm處縫針反向穿出食管前壁并抽緊牽引線，直線切割閉合器在牽引線下方閉合食管殘端，然后牽拉牽引線露出抵釘座。在上腹正中切小口（3～5 cm）取出標(biāo)本，同時將管型吻合器置入要做吻合的空腸內(nèi)，并用自制的帶牽引線的橡皮筋（帶牽引線橡皮筋制作方法：取無菌手套腕側(cè)橡皮圈1根，每間隔約1 cm打結(jié)，留取線尾約0.5 cm，共約留取牽引線15根）將空腸和吻合器捆綁固定，以減少放入腹腔時造成空間狹小、視野受限，避免出現(xiàn)吻合器脫出空腸的副損傷，然后與食管進(jìn)行吻合，最后剪除橡皮筋，完成食管-空腸吻合。⑵ 手術(shù)方法：腹腔鏡下使用10號絲線于食管下段結(jié)扎封閉食管，然后取上腹部正中切口約4 cm，依次切開皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹腔，切口放置手套封閉器[12]，鏡下切開距食管下段結(jié)扎線上2 cm處食管前壁，置入帶牽引線的圓形吻合器抵釘座，并從食管下端前壁縫出牽引線，靠牽引線處用Endo-GIA閉合離斷食管，將大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶、切除的胃及相應(yīng)淋巴結(jié)一并取出。牽拉牽引線露出抵釘座，準(zhǔn)備行Roux-en-Y空腸食管吻合術(shù)，找到距屈氏韌帶15 cm處的空腸，超聲刀離斷系膜血管，用Endo-GIA閉合離斷空腸，遠(yuǎn)端側(cè)置入吻合器，然后使用自制的帶牽引線（約0.5 cm）的橡皮筋予以捆綁固定，與食管行端側(cè)吻合，牽拉牽引線剪除橡皮筋，閉合空腸殘端，于此吻合口向下60 cm處空腸與近端空腸側(cè)側(cè)吻合；檢查吻合口及閉合口可靠，檢查術(shù)野清晰無活動行出血，放置胃管超過Rouxen-Y腸腸吻合口下10 cm，用溫蒸餾水沖洗腹腔。于脾窩、食管-空腸吻合口處放置腹腔引流管，放出CO2氣體，各穿刺孔及上腹部正中切口分層關(guān)閉（圖1）。

1.2.4 荷包鉗法食管-空腸吻合腹腔鏡下完成游離及閉合器切斷十二指腸（手術(shù)過程同上），充分游離食管下端，取劍突下約8 cm正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹腔，切口放置切口保護(hù)圈，在食管預(yù)切斷水平放置荷包鉗，然后夾閉切斷食管，將大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶、切除的胃及相應(yīng)淋巴結(jié)一并取出，置入抵釘座予以固定。準(zhǔn)備行Roux-en-Y空腸食管吻合術(shù)，找到距屈氏韌帶15 cm處的空腸，超聲刀離斷系膜血管，用Endo-GIA閉合離斷空腸，遠(yuǎn)端側(cè)置入吻合器與食管行端側(cè)吻合，閉合空腸殘端，于此吻合口下60 cm處空腸與近端空腸側(cè)側(cè)吻合。檢查吻合口及閉合口可靠，檢查術(shù)野清晰無活動行出血，放置胃管超過Roux-en-Y腸腸吻合口下10 cm，用溫蒸餾水沖洗腹腔。于脾窩、食管-空腸吻合口處放置腹腔引流管，放出CO2氣體，各穿刺孔及上腹部正中切口分層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者圍手術(shù)期情況、手術(shù)時間、切口長度、食管近切緣長度、自抵釘座置入至食管空腸吻合完成時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸道首次排氣時間以及術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、吻合口狹窄、復(fù)發(fā)率等發(fā)生情況。

圖1 捆綁式反穿刺法行食管-空腸吻合相關(guān)圖片 A：抵釘座及橡皮筋；B：結(jié)扎封閉食管；C：鏡下切開食管下段；D：置入吻合器抵釘座；E：縫出抵釘座牽引線；F：閉合離斷食管；G：牽出抵釘座；H：橡皮筋捆綁固定空腸；I：食管-空腸端側(cè)吻合；J：剪除橡皮筋；K：吻合口；L：術(shù)后標(biāo)本；M：術(shù)后腹壁切口Figure 1 The relevant pictures of tied reverse puncture esophagojejunostomy A: The nail anvil and rubber band; B: Ligation and closure of the esophagus; C: Laparoscopic incision of the lower esophagus; D: Insertion of the nail anvil; E: Exposure of the pull wire of the pull wire; F: Closure and division of the esophagus; G: Pulling out the nail anvil; H: Tying and fixing the jejunum with the rubber band;I: End-to-side anastomosis between the esophagus and the jejunum; J: Cutting and removing the rubber band; K: The anastomotic stoma; L: The resected specimen; M: View of and abdominal wall after operation

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

全部患者均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)指標(biāo)比較顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組、自抵釘座置入至食管空腸吻合完成時間短于對照組、食管近切緣長度（測量方法：食管斷端距腫瘤上緣距離）大于對照組、切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=46，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups (n=46,±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=46，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups (n=46,±s)

指標(biāo) 觀察組 對照組 t P手術(shù)時間（min） 196.2±22.4 229.2±27.0 2.363 6 0.021 1術(shù)中出血量（mL） 56.18±22.43 83.26±15.06 0.215 9 0.032 2食管近切緣長度（cm） 3.78±0.56 2.42±0.42 11.327 8 0.000 3自抵釘座置入至食管空腸吻合完成時間（min） 19.2±2.4 32.1±3.2 4.893 9 0.000 0手術(shù)切口（cm） 4.89±1.23 9.08±2.28 3.908 8 0.002 2

2.2 兩組患者手術(shù)恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組腸道首次排氣時間、住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組吻合口出血、切口感染、吻合口狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組無吻合口瘺發(fā)生，對照組發(fā)生2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較（n=46）Table 2 Comparison of the postoperative recovery and complications between the two group (n=46)

2.3 術(shù)后隨訪情況

兩組均隨訪6～30個月，隨訪期觀察組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)2例。

3 討 論

胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的地域分布差異，在西北部以及東部沿海地區(qū)明顯較高，在我國的癌癥發(fā)病率中，胃癌的發(fā)病率高，且近年來仍有上升勢頭[13-14]。胃癌是源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的第3位，占消化道惡性腫瘤的首位。全球每年因胃癌死亡約50萬，中國占35%[15-16]。可見胃癌是威脅人類健康的一種常見病，嚴(yán)重危害人類的身體健康，給患者本人、家庭和社會帶來痛苦和災(zāi)難。在胃癌的治療方面，微創(chuàng)外科被用于治療的每個階段[17]，而且可以完成絕大部分傳統(tǒng)外科手術(shù)可以完成的操作[18]。胃癌微創(chuàng)治療有以下優(yōu)勢：⑴ 創(chuàng)傷小，只要在體表開非常小切口或不需切口，恢復(fù)快。⑵ 局部療效確切。⑶ 對早期腫瘤可起到根治作用，晚期可達(dá)到減瘤等姑息治療目的。⑷ 定位準(zhǔn)確，選擇性好，能最大限度地保護(hù)正常組織器官功能。由于具有以上諸多優(yōu)勢，微創(chuàng)治療已成為胃癌治療中不可缺少的重要內(nèi)容[19-20]。

近年來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌外科治療中的運(yùn)用越來越深入廣泛，但目前腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)還存在著許多問題，首先，需通過較長（8～10 cm）的腹壁輔助切口，用來獲取標(biāo)本及在直視條件下放置吻合器所需的釘座; 其次，腹腔鏡下食管-空腸吻合術(shù)多數(shù)都需要在食管殘端置入抵釘座，因其位置較深，一直以來都是此類手術(shù)的難點(diǎn)[21]，對于越來越多的肥胖患者而言操作更加困難，而且牽拉食管時易導(dǎo)致不必要的損傷。

筆者在早期腹腔鏡近端胃切除手術(shù)中，既采用上腹部輔助切口，在拉鉤暴露下切斷食管，通過荷包鉗放入吻合器釘座，完成食管-空腸吻合。遇到肥胖、桶狀胸、肝左外葉肥大或食管下段受侵需要較高食管切斷平面的患者，這樣的操作往往變得非常困難，需要延長腹部切口才能完成，甚至出現(xiàn)切除腫瘤后食管回縮胸腔而進(jìn)一步開胸完成食管-空腸吻合的情況。而較長的腹部切口已經(jīng)失去微創(chuàng)手術(shù)的意義。同時在這樣狹小的空間內(nèi)置入吻合器抵釘座，過度的食管牽拉可能也伴隨食管下端縱向撕裂，或者出現(xiàn)切緣不足的情況。在本研究中，采用荷包鉗法食管空腸吻合過程中，既出現(xiàn)吻合口瘺3例，結(jié)合患者術(shù)前相關(guān)檢查腫瘤已侵犯齒狀線，分析吻合口瘺原因可能為荷包鉗法手工縫合加強(qiáng)不完全，或術(shù)中高平面切斷食管而過度牽拉食管導(dǎo)致食管下端縱向裂。同時，在本研究中，術(shù)后半年常規(guī)復(fù)查胃鏡時發(fā)現(xiàn)荷包鉗組吻合口腫瘤復(fù)發(fā)2例，結(jié)合術(shù)中行冷凍病檢明確切緣為陰性，分析其原因考慮術(shù)中食管近切緣長度不足。

2009年日本學(xué)者報道應(yīng)用一種新的腹腔內(nèi)放置吻合器抵釘座的方法在腹腔鏡輔助下行全胃切除術(shù)，將其定義為反穿刺技術(shù)（reverse puncture device）[22]。該法棄用了相對復(fù)雜的荷包吻合[23]，先被應(yīng)用于腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)中，后被推廣至全腹腔鏡手術(shù)[24]，但其主要技術(shù)難點(diǎn)在于：⑴ 吻合器抵釘座的置入；⑵ 空腸內(nèi)植入吻合器中心桿后放入腹腔時造成空間狹小，視野受限，易出現(xiàn)吻合器脫出空腸，導(dǎo)致二次損傷。

筆者在反穿刺法手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步對比改良，于腹腔鏡下完成常規(guī)游離及清掃操作。在本研究中，反穿刺法術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺，于荷包鉗法相比較，其原因考慮為反穿刺法用腔內(nèi)直線切割吻合器夾閉并穩(wěn)住食管后離斷食管，然后扯動牽引線將抵釘座內(nèi)芯引出，保證了抵釘座放置過程中食管的穩(wěn)定性，避免食管受力不均勻及過度牽拉食管導(dǎo)致食管下端縱向裂；術(shù)后半年及術(shù)后1年常規(guī)復(fù)查胃鏡后，均未出現(xiàn)吻合口瘺及吻合口復(fù)發(fā)情況，與荷包鉗組相對比發(fā)現(xiàn)反穿刺法因在腔鏡直視下切開食管，且切開食管前已使用絲線結(jié)扎封閉腫瘤，牽拉食管能獲得更大切緣，觀察組食管近切緣長度明顯大于對照組。且術(shù)后吻合時即使食管縮回胸腔，在腔鏡直視下操作，也能很容易將抵釘座牽拉出胸腔，而避免了輔助切口造成的空間狹小、吻合困難，以及術(shù)后需進(jìn)一步手工縫合加強(qiáng)的情況。筆者在早期的吻合過程中易出現(xiàn)吻合器脫出空腸而造成的腸壁損傷，嘗試使用縫線及彎鉗牽拉腸管以避免吻合器脫出空腸，效果均不理想，且吻合器植入空腸放入腹腔后造成空間狹小、視野受限，造成手術(shù)困難。筆者將其改良，使用橡皮筋捆綁固定，因橡皮筋短時間捆扎，不至于造成捆扎腸管血運(yùn)障礙，且橡皮筋將腸管固定于吻合器后，避免腸管因重力作用的下垂，而減少放入腹腔時造成空間狹小、視野受限，然后進(jìn)行吻合；但在吻合后拆除橡皮筋時出現(xiàn)困難，易損傷腸壁，因橡皮筋捆扎腸管后牽拉困難，再次予以改良，使用帶牽引線的橡皮筋將空腸和吻合器捆綁固定，牽拉牽引線后剪除橡皮筋，避免了術(shù)后拆除橡皮筋時的困難及對腸壁不必要的損傷。

通過對比分析，捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術(shù)在腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的主要優(yōu)勢：⑴ 捆綁式反穿刺法食管空腸吻合技術(shù)與傳統(tǒng)方法相比，操作方法簡單，吻合時間明顯縮短，降低了吻合口瘺的風(fēng)險，同時避免了未捆綁固定狀態(tài)下吻合器容易脫出空腸造成的副損傷。與其他腔鏡下吻合方法相比，使用吻合器材少，費(fèi)用明顯降低。⑵ 用帶牽引線的橡皮筋捆綁固定，取材容易，制作簡單，更容易在吻合后剪斷，降低了拆除橡皮筋的難度和可能造成的損傷。⑶ 捆綁式反穿刺法吻合技術(shù)在腹腔鏡下完成抵釘座放置和吻合，可最大程度減小腹壁輔助切口長度（3～5 cm）；⑷ 利用反穿刺技術(shù)放置抵釘座，因在腹腔鏡下操作，空間大，視野好，且在直視下切開食管壁，能獲得更大的切緣，用帶旋轉(zhuǎn)頭的切割吻合器操作更加簡便。⑸ 捆綁式反穿刺法吻合技術(shù)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科微損傷的核心理念。

總結(jié)，捆綁式反穿刺吻合技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)中是安全、可行的，具有術(shù)式安全、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，可減小腹壁輔助切口、獲得更大的切緣、降低吻合口瘺及復(fù)發(fā)率的風(fēng)險，臨床療效確切，符合微創(chuàng)治療的原則，具有一定的優(yōu)越性，值得推廣。但由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時間短，且筆者醫(yī)院近年來常規(guī)全胃手術(shù)多采用捆綁式反穿刺技術(shù)，缺乏直線切割吻合器吻合技術(shù)（側(cè)側(cè)吻合技術(shù)和Overlap[25]側(cè)側(cè)吻合技術(shù)）病例資料，還需要進(jìn)一步完善并比較其與常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的差異來提高研究結(jié)果的科學(xué)性。