吳麗麗，賴珺，李欣晴

(江西省贛州市人民醫(yī)院藥劑科，贛州 341000)

1 臨床資料

患者，男，53歲。2018年5月10日因惡心嘔吐、腰痛至我院泌尿外科就診，B超檢查顯示左輸尿管上段結(jié)石并左腎輕度積水?；颊咂剿伢w健，無既往病史、無藥物及食物過敏史。就診后給予山莨菪堿注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，批號：1708305)10 mg，肌內(nèi)注射進(jìn)行解痙作用；酮咯酸氨丁三醇注射液(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批號：035171202)30 g，肌內(nèi)注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液(廣州南新制藥有限公司，批號：3140014)400 mg，靜脈滴注，qd，抗感染治療?；颊咻斪⑷樗岘h(huán)丙沙星氯化鈉注射液15 min時(shí)，出現(xiàn)輸液側(cè)手指麻木，并迅速蔓延至手肘，遂暫停輸注，調(diào)整為注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，q12h，靜脈滴注，停用乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液后麻木感好轉(zhuǎn)。繼續(xù)肌內(nèi)注射山莨菪堿注射液及酮咯酸氨丁三醇注射液，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀2 d，未再次出現(xiàn)此不良反應(yīng)。

2 搜索文獻(xiàn)及結(jié)果

2.1國外文獻(xiàn)搜索及結(jié)果 查閱Pubmed、Medline，主題選用“環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、麻木(numbness)”，搜出0篇文獻(xiàn)；主題選用“ciprofloxacin、感覺障礙(sensory disturbance)、人類(humans)”，搜出35篇文獻(xiàn)，但無相關(guān)環(huán)丙沙星致麻木的文獻(xiàn)；主題選用“ciprofloxacin、周圍神經(jīng)疾病(peripheral nerve disease)”，搜出19篇文獻(xiàn)，2篇相關(guān)環(huán)丙沙星致麻木的描述，其中1篇調(diào)查研究記錄[1]一例56歲女性因尿路感染使用環(huán)丙沙星(具體用藥方案不詳)，3 d后出現(xiàn)夜間灼燒感疼痛、麻木、抽搐、觸電感覺、腕管綜合征、做噩夢、心動過速、肌肉疼痛、聽力受損、嗅覺改變，給予勞拉西泮和對癥處理后癥狀有所改善，但大多數(shù)癥狀持續(xù)時(shí)間長達(dá)4年，最終導(dǎo)致患者致殘；另1例44歲女性患者因支氣管炎使用環(huán)丙沙星(具體用藥方案不詳)，4 d后出現(xiàn)麻木、異常疼痛、觸電感、顫抖、抽搐、視神經(jīng)損害，立即送往急診對癥處理，使用類固醇藥物會使癥狀加重，多數(shù)藥物治療均無效，29個(gè)月后患者致殘，確定為非特異性的神經(jīng)損害。但這些數(shù)據(jù)源于作者對氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查時(shí)，患者或志愿者報(bào)告獲得，作者未直接觀察和評估，因此不納入統(tǒng)計(jì)中。文獻(xiàn)[2]藥物警戒分析記錄周圍神經(jīng)病變，包含植物神經(jīng)伴隨有灼燒感，麻木，疼痛以及觸感反應(yīng)的消失；運(yùn)動神經(jīng)伴隨有肌力下降和運(yùn)動、協(xié)調(diào)、呼吸的問題，文中記錄環(huán)丙沙星導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變有186例，導(dǎo)致嚴(yán)重的格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)有24例。但這些數(shù)據(jù)來自美國食品藥品管理局不良事件報(bào)告系統(tǒng)，麻木同時(shí)伴隨其他嚴(yán)重癥狀，且詳細(xì)信息無從獲得，因此也不納入統(tǒng)計(jì)。

2.2國內(nèi)文獻(xiàn)搜索及結(jié)果 查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫，主題選用“環(huán)丙沙星、麻木”，共搜索出13例[3-14]，按照性別、年齡、用藥原因、用藥方案、有無過敏、致麻木等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2.1患者一般情況 13例患者中，男6例，女7例，年齡24～60歲，平均45.31歲，且40～59歲患者多見(9例)。

2.2.2環(huán)丙沙星用藥原因 13例均為感染性疾病用藥，感染部位分布在呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)，均為感染性疾病，分布差異不明顯。見表1。

2.2.3環(huán)丙沙星給藥方案 13例患者中，口服給藥6例，靜脈滴注給藥7例。且口服0.5 g，bid，靜脈滴注0.2或0.4 g，qd，發(fā)生麻木的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。

表1 環(huán)丙沙星致麻木病例用藥原因

2.2.4患者既往有無過敏情況 僅1例在追問既往病時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對青霉素、某些化妝品、羊毛絨過敏。其他12例均無過敏史，其中有2例患者以往服用過環(huán)丙沙星片，當(dāng)時(shí)未有變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.5環(huán)丙沙星致麻木的情況 麻木多表現(xiàn)為口唇及眼皮麻木，一臂麻木1例，麻木發(fā)生的原因可能與神經(jīng)損害或變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，見表2。

表2 環(huán)丙沙星致麻木情況

3 討論

3.1患者發(fā)生手肘麻木與乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液的因果關(guān)系評價(jià) 該病例輸注乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液0.4 g，qd，在使用該藥15 min時(shí)，出現(xiàn)手肘麻木癥狀，患者停用后麻木感好轉(zhuǎn)?；颊呃^續(xù)肌注山莨菪堿注射液及酮咯酸氨丁三醇注射液，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀，未再次出現(xiàn)此不良反應(yīng)發(fā)生。該患者不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥有時(shí)間順序合理；停藥后麻木感好轉(zhuǎn)；搜索出相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道13例；無既往病史，排除急性腦卒中，頸椎病等，不能用其他疾病來解釋。根據(jù)藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判定該患者發(fā)生手肘麻木的不良反應(yīng)很可能與乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液有關(guān)。

3.2麻木的機(jī)制分析 環(huán)丙沙星導(dǎo)致麻木的機(jī)制可能與變態(tài)反應(yīng)和神經(jīng)損傷有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致麻木的原因有[14]：一方面可能是某些人群伴有人類免疫缺陷病毒，口服或靜脈滴注環(huán)丙沙星后會出現(xiàn)遲發(fā)性的超敏反應(yīng)，進(jìn)而引起淋巴細(xì)胞增高，導(dǎo)致后根神經(jīng)節(jié)脫髓鞘改變而引起一系列周圍神經(jīng)的癥狀。另一方面，腦內(nèi)抑制性遞質(zhì) γ-氨基丁酸會被環(huán)丙沙星所抑制，影響它與受體結(jié)合，從而興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)性，出現(xiàn)痙攣、震顫及共濟(jì)失調(diào)。

3.3用藥建議和監(jiān)護(hù)計(jì)劃 防范環(huán)丙沙星出現(xiàn)麻木不良反應(yīng)的用藥建議和監(jiān)護(hù)計(jì)劃：①臨床用藥應(yīng)全程監(jiān)護(hù)[15]，應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)、指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度等合理選擇，避免不合理用藥。②加強(qiáng)高?；颊叩挠盟幈O(jiān)測。對中老年患者，尤其是女性患者要加強(qiáng)用藥監(jiān)測。③嚴(yán)格按環(huán)丙沙星使用說明書用藥，慎超說明用藥。即使常規(guī)給藥劑量使用時(shí)也需交代和關(guān)注患者是否出現(xiàn)類似不良反應(yīng)。④無論有無藥物和食物過敏史，或者曾經(jīng)使用過環(huán)丙沙星，在使用環(huán)丙沙星時(shí)告知患者應(yīng)密切注意身體的變化，如有不適立即告知醫(yī)務(wù)人員。⑤GABA缺乏者不宜使用本藥，因此有癲病史、精神病患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者[16]要慎重使用。必須使用該藥物治療時(shí)，可考慮進(jìn)行基因檢測[17]，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障臨床用藥安全。