平耀東，劉倩，劉敬弢，張艷華

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一，也是一個(gè)普遍存在的世界性問(wèn)題。癌癥患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛，而晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率可達(dá)60%～90%，每年全球有900萬(wàn)人遭受癌痛困擾[1]。為進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]43號(hào)文[2]，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院全面開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，并于2012年7月通過(guò)了衛(wèi)計(jì)委驗(yàn)收，成為全國(guó)首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”?！鞍┩匆?guī)范化治療示范病房”對(duì)藥劑科的要求規(guī)定應(yīng)定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行分析。因此，為了解“示范病房”創(chuàng)建6年來(lái)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用麻醉藥品的狀況，現(xiàn)對(duì)我院麻醉藥品用藥頻度(DDDs)進(jìn)行調(diào)查和分析，旨在促進(jìn)麻醉藥品的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 提取我院信息系統(tǒng)中2012—2017年麻醉藥品應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括通用名、商品名、規(guī)格、價(jià)格、應(yīng)用數(shù)量、銷(xiāo)售金額等。

1.2方法 采用用藥頻度分析方法，用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為測(cè)定藥物利用單位，通過(guò)用藥頻度(DDDs)分析用藥情況[3]。DDD值為達(dá)到主要治療目的的用于成人的藥物平均日劑量，以WHO網(wǎng)站查詢(xún)的規(guī)定日劑量為準(zhǔn)，網(wǎng)站未收載的根據(jù)《新編藥物學(xué)》第17版[4]及藥品使用說(shuō)明書(shū)和臨床實(shí)際情況決定。DDDs按下式計(jì)算：DDDs=某藥年總用量/該藥DDD值。分析比較各藥物的使用情況，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻度越大。限定日費(fèi)用(defined daily cost ，DDC)=該藥年銷(xiāo)售總金額/該藥DDDs值，表示藥品的總體價(jià)格水平，反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。序值比(B/A)=藥品銷(xiāo)售金額排序(B)/DDDs排序(A)，此比值反映用藥金額與用藥人次數(shù)是否同步，接近1表示同步較好[5]，其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益相一致。序值比還能間接反映藥品價(jià)格，比值越大，說(shuō)明藥品價(jià)格越低。

2 結(jié)果

2.1各年度麻醉藥品銷(xiāo)售金額占藥品總銷(xiāo)售金額的比例及增長(zhǎng)率 2012—2017年我院麻醉藥品銷(xiāo)售金額占藥品總銷(xiāo)售金額的比例及增長(zhǎng)率見(jiàn)表1。

表1 2012—2017年麻醉藥品銷(xiāo)售金額占藥品總銷(xiāo)售金額的比例及增長(zhǎng)率

2.2麻醉藥品DDDs值及排序 2012—2017年我院各年度麻醉藥品DDDs及排序見(jiàn)表2，共涉及18個(gè)品規(guī)。其中硫酸嗎啡緩釋片(60 mg)為我院2013年增加品種，鹽酸羥考酮注射液(1 mL：10 mg)為我院2014年增加品種，硫酸嗎啡栓(20 mg)為我院2015年增加品種。

2.3麻醉藥品銷(xiāo)售金額及排序 2012—2017年我院各年度麻醉藥品銷(xiāo)售金額及排序見(jiàn)表3。

2.4DDC及B/A統(tǒng)計(jì) 2012—2017年度我院麻醉藥品DDC及B/A分別見(jiàn)表4，5。

3 討論

3.1麻醉藥品用藥情況 我院為腫瘤專(zhuān)科三級(jí)甲等醫(yī)院，麻醉藥品主要用于治療癌性疼痛和手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛。目前在用的麻醉藥品有18個(gè)品規(guī)。表1所示，2012—2017年藥品總銷(xiāo)售金額逐年增加。2017年4月8日北京市醫(yī)藥改革由于取消藥品加成、實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)以及調(diào)整其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，使得2017年藥品總銷(xiāo)售金額出現(xiàn)明顯下降。2012—2015年，我院麻醉藥品的銷(xiāo)售金額總體呈較快增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率達(dá)34.48%，2015—2017年麻醉藥品銷(xiāo)售金額總體保持穩(wěn)定，略有下降。鹽酸羥考酮緩釋片(40 mg/10 mg)、鹽酸羥考酮注射液，這3個(gè)品規(guī)藥品的銷(xiāo)售金額排序穩(wěn)居前3位，合計(jì)占麻醉藥品銷(xiāo)售金額的64.67%，這與其用量及DDC較高相關(guān)。由表2可見(jiàn)，芬太尼透皮貼劑和口服緩釋制劑是我院治療癌性疼痛的主要選擇劑型，這與WHO提倡的“癌性疼痛治療應(yīng)以無(wú)創(chuàng)給藥為首要途徑”的原則[6]相符，說(shuō)明我院醫(yī)師對(duì)于麻醉藥品治療的認(rèn)知程度較高，藥物選擇比較合理。DDC是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)參數(shù)之一，表4所示，藥品的DDC值在2012—2017年變化較小，各藥DDC相差較大，其中枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸羥考酮注射液分別為258元和738元。布桂嗪片(30 mg)、布桂嗪注射液(2 mL：100 mg)、等序值比接近1，表明用藥金額與用藥人次數(shù)同步性較好。

表2 2012—2017年我院麻醉藥品DDDs值及排序

表3 2012—2017年我院麻醉藥品銷(xiāo)售金額及排序

表4 2012—2017年麻醉藥品DDC

表5 2012—2017年麻醉藥品B/A

3.2緩控釋麻醉藥品使用分析 緩控釋制劑有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、依賴(lài)性低、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是慢性癌痛患者長(zhǎng)期治療的首選劑型[7]。我院緩釋制劑整體用量較大，并呈增加的態(tài)勢(shì)(表2)。緩控釋制劑有口服和貼劑兩大類(lèi)，根據(jù)WHO“三階梯止痛”原則[8]和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)癌痛治療指南[9]，需首選口服制劑。從表2中可以看到，芬太尼透皮貼劑(8.4 mg)在2012—2015年DDDs排名第一，銷(xiāo)售金額排名第四，B/A為4，表明銷(xiāo)售金額與用藥頻度同步性較差。我院芬太尼透皮貼劑主要用于口服緩釋制劑不能耐受不良反應(yīng)的患者、放化療不能進(jìn)食的患者、術(shù)后短期不能進(jìn)食的患者、阿片類(lèi)不能耐受患者以及無(wú)指征首選貼劑的患者。我院藥師處方點(diǎn)評(píng)中認(rèn)為無(wú)指征首選貼劑為不合理使用。此外，也有一些少數(shù)特殊類(lèi)型的患者，例如腫瘤腦轉(zhuǎn)移，影響認(rèn)知功能等情況，處方點(diǎn)評(píng)時(shí)認(rèn)為是使用貼劑的合理人群。對(duì)于術(shù)后短期不能進(jìn)食的患者使用貼劑的情況，目前認(rèn)為是不合理的。藥師點(diǎn)評(píng)的主要依據(jù)是藥品說(shuō)明書(shū)明確指出芬太尼透皮貼劑不應(yīng)用于急性或手術(shù)疼痛的治療，因?yàn)檫@種情況下沒(méi)有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加用藥的劑量，并可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重或威脅生命的肺通氣不足?；谶@些原因，我院處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)不合理使用芬太尼透皮貼劑的科室提出相關(guān)建議，并得到臨床各科室的反饋，在2016—2017年，芬太尼透皮貼劑(8.4 mg)的DDDs明顯下降，排名也下降1位。

羥考酮為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其等效止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍[10]NCCN成人癌痛指南推薦口服羥考酮是癌痛治療的首選藥物之一。由表2和表3可見(jiàn)，2012—2017年鹽酸羥考酮緩釋片(40 mg)DDDs和銷(xiāo)售金額均居前2位，這可能由于鹽酸羥考酮緩釋片相比硫酸嗎啡緩釋片有下列幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①鹽酸羥考酮緩釋片較硫酸嗎啡緩釋片便秘反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，有助于患者生活質(zhì)量的提高及治療的依從性。②鹽酸羥考酮緩釋片的生物利用度可達(dá)到60%～87%，與其他阿片類(lèi)藥物的生物利用度相比有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，鹽酸羥考酮緩釋片采用AcroContin緩釋技術(shù)，可維持患者血藥濃度，持續(xù)12 h鎮(zhèn)痛。因此，鹽酸羥考酮緩釋片更廣泛的得到臨床認(rèn)可[11-13]。金額排序/DDDs排序比值在0.5～2.0之間，平均為1，表明銷(xiāo)售金額與用藥頻度的同步性良好。目前，我院藥師在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)對(duì)于鹽酸羥考酮緩釋片，硫酸嗎啡緩釋片嚴(yán)格按時(shí)說(shuō)明書(shū)用法管理，建議每12 h使用一次，在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中有時(shí)會(huì)遇到每8 h一次的用法，這類(lèi)患者通常是有劑量末疼痛，根據(jù)2018版的NCCN癌痛指南對(duì)于劑量末疼痛的處理中提到可以增加劑量或給藥頻率。因此，在這種情況下縮短給藥間隔時(shí)間不列入不合理用藥范疇。

3.3硫酸嗎啡栓劑的使用分析 嗎啡是治療重度癌痛的代表性藥物，其消耗量是評(píng)定一個(gè)國(guó)家改善癌癥疼痛狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)。WHO將醫(yī)用嗎啡的消耗量作為癌癥疼痛治療的標(biāo)尺，大力提倡嗎啡作為控制癌痛的首選藥。我院?jiǎn)岱戎苿┯昧枯^大，其中包括硫酸嗎啡緩釋片，鹽酸嗎啡片，鹽酸嗎啡注射液等品種，近6年來(lái)保持平穩(wěn)增長(zhǎng)，其DDDs和銷(xiāo)售金額排名情況較為穩(wěn)定。2015年我院新引進(jìn)品種硫酸嗎啡栓(20 mg)，硫酸嗎啡栓為直腸給藥的栓劑，臨床運(yùn)用于中重度晚期癌痛，手術(shù)后疼痛等。近3年，硫酸嗎啡栓使用量和使用金額在我院保持了一個(gè)大幅度的增長(zhǎng)，研究表明，嗎啡栓用藥后各時(shí)間點(diǎn)與用藥前疼痛強(qiáng)度差、疼痛緩解度和有效率與使用嗎啡片相近，第2～7天使用的鎮(zhèn)痛效果也無(wú)顯著性差異。隨著給藥時(shí)間的延長(zhǎng)，并沒(méi)有觀察到鎮(zhèn)痛效果的減弱和全身及直腸局部反應(yīng)的增加。表明嗎啡栓是治療慢性癌痛安全有效的藥物。從臨床用藥來(lái)看，因其使用方便度低于芬太尼透皮貼劑，吸收個(gè)體差異大，不便于劑量換算等因素限制了其在臨床上的應(yīng)用[14]。

3.4鹽酸羥考酮注射液的使用分析 鹽酸羥考酮注射液是μ和κ雙受體激動(dòng)劑。由于其具備κ受體激動(dòng)作用，因此對(duì)內(nèi)臟痛有更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)影響小[15]。與芬太尼比較，起效時(shí)間相似，但作用時(shí)間更長(zhǎng)且短期應(yīng)用蓄積性小，已越來(lái)越廣泛地用于臨床麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。表3中可見(jiàn)，自2014年以來(lái)，鹽酸羥考酮注射液的用藥金額排名始終排名前兩位，但表2中可見(jiàn)其DDDs排名一直在10位上下，分析原因：一方面羥考酮注射液可減少全麻蘇醒期疼痛，可安全有效地用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前已廣泛地用于臨床麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此自2014年以來(lái)鹽酸羥考酮注射液進(jìn)入我院藥品目錄以后就成為我院麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要用藥之一；另一方面，鹽酸羥考酮注射液的DDC值較高，在我院所有麻醉藥品中排名第一。這也是其金額排名靠前的主要原因。在2017年其DDC值有所下降，原因是受到2017年4月8日發(fā)布的北京市醫(yī)療改革政策的影響。麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥品管理一直是麻醉藥品管理的難點(diǎn)，在處方點(diǎn)評(píng)，合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上又增加麻醉科的智能藥柜，這一系列措施的實(shí)施，對(duì)于麻醉劑術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品的管理起到了很好的管控作用，未來(lái)，隨著藥品政策改革的進(jìn)一步深化，用于手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥品使用將進(jìn)一步合理化。

4 麻醉藥品的合理應(yīng)用及建議

自2005年以來(lái)，衛(wèi)生部頒布和制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等條例和法規(guī)，特別是2011年“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)有效地推動(dòng)麻醉藥品的規(guī)范管理和合理使用。我院開(kāi)展的麻醉藥品使用的調(diào)查與分析從麻醉藥品的使用量入手，從宏觀上分析麻醉藥品結(jié)構(gòu)分布上的合理性，并對(duì)可能存在的不合理使用的情況展開(kāi)針對(duì)性的分析，對(duì)相關(guān)的不合理使用情況采取一定的措施進(jìn)行干預(yù)，取得了很好的效果。目前從數(shù)據(jù)來(lái)看，麻醉藥品的使用比較合理，但從全國(guó)情況來(lái)說(shuō)癌痛治療的整體水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于許多發(fā)達(dá)國(guó)家[17-18]。其中以下建議值得在實(shí)際工作中推廣。①改進(jìn)信息化手段。例如在醫(yī)囑輸入或在處方開(kāi)具的程序中定義相關(guān)藥品的合理用法用量，方便醫(yī)師正確開(kāi)具。②做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并且調(diào)查分析并反饋給臨床。③一品多規(guī)優(yōu)勢(shì)明顯。我院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，麻醉藥品使用量較大，對(duì)于具體患者而言，劑量調(diào)整常見(jiàn)，這種情況下品種規(guī)格的單一常常不能滿(mǎn)足患者的需求，因此，同一品種多個(gè)規(guī)格能夠更好的滿(mǎn)足患者的需求，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。④從藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度更加合理的應(yīng)用麻醉藥品，提高患者生存質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑤在麻醉藥品的選擇上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)的癌痛治療指南，發(fā)揮專(zhuān)科臨床藥師在疼痛治療中的關(guān)鍵作用，制定出適合自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌痛治療規(guī)范。⑥進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師的麻醉藥品認(rèn)知，藥學(xué)部門(mén)在醫(yī)師的教育、培訓(xùn)以及自我學(xué)習(xí)方面提高便利條件，例如通過(guò)藥品使用手冊(cè)、手機(jī)推送等形式發(fā)布相關(guān)知識(shí)。