郭付祥 薛韻 黃子彥 白強(qiáng)民 張春和

摘要：目的 探析葉天士治療癥瘕病用藥規(guī)律。方法 統(tǒng)計《葉天士醫(yī)學(xué)全書·臨證指南醫(yī)案》卷九中癥瘕病使用中藥，并分別查出其藥性、藥味、功效及歸經(jīng)，運(yùn)用Excel、Spss 22.0、Weka 3.8、UCINET及NetDraw對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 葉氏治療癥瘕的病證以14種證型為主，選藥多用理氣補(bǔ)虛之品配伍溫里、活血化瘀及利水滲濕等藥，藥之性味辛溫甘平兼有苦溫，歸經(jīng)主入脾肝心胃腎等經(jīng)。高頻使用中藥有23味，根據(jù)高頻中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到置信度較高的藥對和藥組配伍。結(jié)論 葉天士治療癥瘕病常辛溫、甘溫、甘平與苦寒并用，補(bǔ)瀉同施以補(bǔ)為主，氣血兼顧，輔以理氣與活血化瘀，重用甘溫緩急止痛，辛溫通絡(luò)散寒，辛苦合用通降三焦臟腑氣機(jī)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血流通而癥瘕自消。

關(guān)鍵詞：葉天士;臨證指南醫(yī)案;數(shù)據(jù)挖掘;癥瘕病;用藥規(guī)律

中圖分類號：R256.42?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0012-06

【Abstract】Objective： To study the medication use law in Ye Tianshis treatment of abdominal mass disease. Methods： The TCM medication of abdominal mass in Volume 9 of Ye Tianshi Medical Book： Clinical Guide Medical Records was counted and the medicinal properties， taste， effect and channel tropism was detected and Excel， Spss 22.0， Weka 3.8， UCINET and NetDraw Data were used to analyze the data. Results： The abdominal mass disease treated by Ye Tianshi was mainly based on 14 types of syndromes and the medicines used in his treatment were herbal medicine that can regulate qi and tonify deficiency and be compatible with the medicine that can warms the interior and promote blood circulation to remove blood stasis and clear damp to promote diuresis. The taste of the medicines was warm spicy， neutral sweet and warm bitter and the channel tropism returns to the spleen， liver， heart， stomach and kidney. The high-frequency Chinese medicines had 23 flavors. According to the correlation law of the high-frequency Chinese medicine， the medicine suits and medicine group compatibility with high confidence were obtained. Conclusion： In Ye Tianshis treatment of abdominal mass disease， the taste of warm spicy， warm sweet and neutral sweet were often used with cold bitter. The combination of reinforcing and reducing was to give priority to reinforcing with consideration of qi and blood， supplemented by regulating qi and activating blood circulation to remove stasis， more stress on warm sweet to relieve pain and warm spicy to dispel cold. The combination of spicy and bitter can generally reduce tri-jiao internal organs to promote the blood circulation of meridians so that the abdominal mass disease can disappear itself.

【Key words】Ye Tianshi， Clinical Guide Medical Records， data mining， abdominal mass， medication law

癥瘕病是臨床常見病之一，是指腹內(nèi)結(jié)氣與結(jié)塊，常伴有或脹、或滿、或痛、或異常出血的一類病證，常與積聚病合并稱之[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為婦女的子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎性包塊，男子的前列腺增生、前列腺和膀胱腫瘤，以及腹部臟器常見腫瘤等均屬于癥瘕范疇。清代葉天士集古人之長，創(chuàng)立新說，立法全面，其認(rèn)為：“夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定而不移。瘕者假也，臟氣結(jié)聚，無形成假，推之而可動?！辈⑻岢鲋T多治療癥瘕病的治療大法，開創(chuàng)從奇經(jīng)論治本病。筆者采取數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探析葉氏治療癥瘕病的用藥組方規(guī)律，以期為臨床治療和研究本病提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選用《葉天士醫(yī)學(xué)全書·臨證指南醫(yī)案》卷九“癥瘕”[2]中收錄的方劑，包括初診及復(fù)診方劑，排出同名或異名同藥方劑。剔除的中藥有新絳、青蔥管、蔥白、羊肉、穞豆皮、老韭根、針砂。

1.2 規(guī)范數(shù)據(jù) 醫(yī)案中有方劑名稱，而無具體中藥者參考《葉天士醫(yī)學(xué)全書》的集方補(bǔ)充其藥物。中藥名稱根據(jù)《中藥學(xué)》[3]、《中華本草》[4]和2015年版《中華人民共和國藥典》[5]進(jìn)行規(guī)范，如“桂枝木”規(guī)范為“桂枝”等。對于同一中藥的不同入藥部位部位，如“當(dāng)歸須”“歸身”規(guī)范為“當(dāng)歸”等。中藥名稱因品種、地域、炮制等不同而存在差異，為確保數(shù)據(jù)的可靠性，將異名同藥的中藥根據(jù)《中藥學(xué)》統(tǒng)一作規(guī)范處理，如“降香汁”“紫降香”統(tǒng)作為降香收錄，“橘紅”作為陳皮收錄。中藥氣、味、歸經(jīng)根據(jù)《中藥學(xué)》規(guī)范，如“茯苓”：甘、淡，平，歸心、脾、腎經(jīng);“小茴香”：辛，溫，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)。

1.3 建立數(shù)據(jù)庫 將符合篩選要求并規(guī)范整理后的中藥數(shù)據(jù)，包括藥性、藥味、功效、類別及歸經(jīng)，采用二分類的量化方法處理，將每味中藥按“無=0，有=1”進(jìn)行賦值，錄入Excel并建立原始資料數(shù)據(jù)庫。全程采用雙人錄入法，將方劑序號及其中藥組成，所涉中藥類別、性味、功效、歸經(jīng)分別輸入并校對，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，若出現(xiàn)兩人錄入不一致，對照原文核實(shí)并修改。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0軟件對中藥頻次進(jìn)行描述性統(tǒng)計，其中用方頻率=出現(xiàn)頻次/方劑總數(shù)，用藥頻率=出現(xiàn)頻次/中藥總頻次，平均頻次=使用頻次/藥味數(shù)（平均頻次主要反映中藥使用的集中程度）。采用Weka 3.8關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中藥配伍關(guān)系，采用UCINET及NetDraw繪制可視化中心度分析圖。

2 結(jié)果

經(jīng)上述方法篩選，共納入《臨證指南醫(yī)案》治療癥瘕病方劑共33首，其中涉及中藥69味，累計使用中藥總頻次227次，藥性總頻次227次，藥味總頻次383次，歸經(jīng)總頻次692次。

2.1 癥瘕病醫(yī)案分布 《臨證指南醫(yī)案·卷九》中癥瘕病的病證包括營絡(luò)氣聚結(jié)瘕、肝郁犯胃、氣血凝絡(luò)脘痛經(jīng)阻、氣血凝絡(luò)肝逆胃痛嘔等共14種病證。其中前4種病證用方21首，累計占方劑總數(shù)（33次）的63.63%;統(tǒng)計結(jié)果，見表1。

2.2 中藥類別分布 根據(jù)中藥功效分為補(bǔ)虛藥、理氣藥、溫里藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥等16類。其中前5類藥累計使用頻次167次，累計占總頻次（227次）的73.57%，見表2。

2.3 中藥藥性分布 統(tǒng)計結(jié)果示，中藥藥性有溫、平、寒、熱、涼5類，其中，溫性藥最多，占48.46%（110次）;其次，平性藥占25.11%（57次），寒性藥占19.38%（44次），熱性藥僅占6.61%（15次），最少的涼性藥占0.44%（1次）。見圖1。

2.4 中藥藥味分布 統(tǒng)計結(jié)果示，中藥藥味有辛、甘、苦、淡、酸、咸、澀7類，其中，辛味藥最多，占31.12%（123次）;其次，甘味藥占29.24%（112次），苦味藥占25.33%（97次），淡味藥占5.22%（20次），酸味藥占4.18%（16次），咸味藥占3.39%（13次），最少是澀味藥，僅占0.52%（2次）。見圖2。

2.5 中藥歸經(jīng)分布 統(tǒng)計結(jié)果示，中藥歸經(jīng)有脾經(jīng)（151次）、肝經(jīng)（145次）、心經(jīng)（90次）、胃經(jīng)（85次）、腎經(jīng)（79次）、肺經(jīng)（42次）、大腸經(jīng)（23次）、膀胱經(jīng)（23次）、膽經(jīng)（18次）、三焦經(jīng)（17次）、小腸經(jīng)（14次）、心包經(jīng)（5次）。其中脾經(jīng)>肝經(jīng)>心經(jīng)>胃經(jīng)>腎經(jīng)，以上歸經(jīng)的藥物累計占79.48%（550次）。見圖3。

2.6 高頻中藥使用分布 統(tǒng)計結(jié)果示，使用頻次≥3的中藥分別為茯苓、當(dāng)歸、小茴香、香附、川楝子、延胡索、桃仁、桂枝、白芍、山楂、肉桂、吳茱萸、青皮、牡蠣、陳皮等23味藥。以上中藥累計使用頻次164次，占總頻次（227次）的72.24%，見表3。

2.7 高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則 關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘的目的是找出中藥配伍關(guān)系，需要參數(shù)有支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。其中，支持度測量關(guān)聯(lián)的普遍性;置信度測量精確度（可信度）;提升度用于度量規(guī)則是否可用的指標(biāo)。本研究選擇以最小支持度20%、最小置信度60%和最大前項(xiàng)數(shù)1進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;所得藥對配伍規(guī)則結(jié)果，見表4。以最小支持度20%、最小置信度50%和最大前項(xiàng)數(shù)2進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;所得藥組配伍規(guī)則結(jié)果，見表5。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則，采用可視化中心度圖繪制的方式將藥對與藥組的關(guān)聯(lián)規(guī)則展示出來，見圖4。

3 討論

本研究根據(jù)《葉天士醫(yī)學(xué)全書·臨證指南醫(yī)案》卷九癥瘕部分所載33首方劑，原文分為營絡(luò)氣聚結(jié)瘕、肝郁犯胃、氣血凝絡(luò)脘痛經(jīng)阻、氣血凝絡(luò)肝逆胃痛嘔等14種病證，對其中69味中藥深入的挖掘分析，總結(jié)出葉氏治療癥瘕病的用藥規(guī)律。但此方法對中藥組方規(guī)律的分析仍是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者的病情進(jìn)行辨證論治，方可遣方用藥。

3.1 病因病機(jī) 書中所載癥瘕醫(yī)案以情志致病最為常見。葉氏認(rèn)為：“情志抑郁，肝膽相火內(nèi)灼，沖脈之血欲涸;或驚憂嗔恐，致動肝木，乘其中土，胃傷失降，脈絡(luò)逆并;或肝失暢達(dá)，木必傳土，胃氣受侮，病久入絡(luò);亦或奇經(jīng)絡(luò)脈損傷，氣血運(yùn)行不暢，均可致氣滯血瘀而成癥瘕?！贝送饽I氣不攝，肝氣犯胃，腸胃濕熱，痰氣凝結(jié)，氣機(jī)失暢日久及外感六淫邪毒等，皆是癥瘕的病因。對于病機(jī)，葉氏首次提出了奇經(jīng)理論，并將奇經(jīng)理論與絡(luò)病理論結(jié)合，用于癥瘕病的辨證論治，體現(xiàn)了其“久病入絡(luò)”的思想。葉氏指出奇經(jīng)之絡(luò)損傷，流通不暢，氣血凝滯，為癥瘕病機(jī)所在。同時，癥瘕病在肝脾，與胃和八脈有密切關(guān)系，肝氣郁滯，疏泄失職，沖任二脈不調(diào)，沖脈隸屬于陽明;肝木乘脾胃之土，致沖胃之氣上逆，可見或脹或逆或嘔之癥[6，7]。

3.2 中藥功效 中藥功效統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，葉氏以補(bǔ)虛藥、理氣藥、溫里藥、活血化瘀藥為主，輔以利水滲濕藥、清熱藥、消食藥等治療癥瘕病為主要配伍規(guī)律。其中補(bǔ)虛藥使用最多，使用頻率是21.15%，約5味中藥中就有1味補(bǔ)虛藥。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛?！边@說明癥瘕病多以虛證為主，正氣衰弱、邪氣內(nèi)盛為主要病理機(jī)理，扶正祛邪為其基本治則。補(bǔ)虛藥以益氣健脾，滋陰養(yǎng)血，溫補(bǔ)腎陽為主，使用的中藥有當(dāng)歸、人參、白術(shù)、鹿角、肉蓯蓉、熟地黃、阿膠、鱉甲等。據(jù)中藥藥理研究，補(bǔ)虛藥有增強(qiáng)免疫功能、抗腫瘤、細(xì)胞膜保護(hù)、對腫瘤細(xì)胞具有誘導(dǎo)分化等作用[8]，而癥瘕病與現(xiàn)代腫瘤疾病類似，在臨床上也常用扶正祛邪法治療腫瘤疾病。理氣藥代表中藥有香附、川楝子、青皮等，能疏肝理氣止痛，促進(jìn)血脈運(yùn)行，與補(bǔ)虛藥配伍使其補(bǔ)而不滯。溫里藥代表中藥有小茴香、肉桂等，以溫臟腑而祛寒、溫經(jīng)絡(luò)而止痛為主?；钛鏊幋碇兴幱醒雍鳌⑻胰?、川芎等，能行氣止痛、消散淤血、通利血脈、促進(jìn)血運(yùn)，配伍理氣藥共奏疏通經(jīng)絡(luò)、暢行氣血之功，體現(xiàn)了中醫(yī)理論“通則不痛”的獨(dú)特治法。另外，利水滲濕藥的平均頻次最高，達(dá)10.5次，表明利水滲濕藥茯苓為主，利水而能補(bǔ)虛;清熱藥主要治療癥瘕病的紅、腫、熱、痛癥狀;消食藥消食化積，健脾開胃，促進(jìn)并增強(qiáng)補(bǔ)虛藥的作用;解表藥辛溫發(fā)散風(fēng)寒，振奮體表陽氣，驅(qū)邪外出;再根據(jù)癥狀佐以化痰止咳平喘藥、平肝熄風(fēng)藥、化濕藥、安神藥、止血藥、瀉下藥、收澀藥、祛風(fēng)濕藥之品。

3.3 中藥性味歸經(jīng) 治療癥瘕病的中藥藥性以溫、平、寒為主，其中，溫性藥最多，占48.46%（110次）;其次為平性藥、寒性藥等。溫性中藥可以溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，散寒止痛。另外，平性中藥補(bǔ)益而不燥、不滯，通泄而不傷正氣，亦能緩和藥性，調(diào)和諸藥;寒性中藥以清熱瀉火、解毒消腫、涼血活血、鎮(zhèn)靜止痛等為主。溫、平、寒三性配伍，有緩消癥瘕之效。藥味以辛、甘、苦為主，以辛味藥占31.12%為最多，其能行能散，對癥瘕病具有疏散邪氣、通暢經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，正如葉氏所說：“肝臟之氣獨(dú)郁不宣者，辛香專治于氣。血痹絡(luò)逬失和者，辛香專理其血。”甘味藥能補(bǔ)、能和、能緩，對癥瘕病具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益中氣、緩急止痛、調(diào)和藥性等作用?？辔端幠苄?、能燥，與寒性相配，苦寒可瀉火、解毒、消腫、涼血、止痛等。歸經(jīng)前5位是脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)。脾為氣血生化之源，能運(yùn)化飲食水谷、統(tǒng)攝血液使其正常運(yùn)行，是維持人體后天生命活動的根本。肝以疏泄和藏血為主，暢達(dá)全身氣機(jī)，能調(diào)暢精血津液的運(yùn)行。心主血脈，血液的正常運(yùn)行依賴心氣推動，此外心為“君主之官”，可調(diào)控各臟腑功能。胃為“水谷之官”，主管受納和腐熟水谷，配合脾的運(yùn)化功能，化生氣血精津液，供養(yǎng)全身。腎為先天之本，所藏的先天之精為人體生命的本原，有資助和協(xié)調(diào)一身臟腑之陰陽的作用。葉天士指出癥瘕病在肝脾，亦責(zé)之于胃于八脈，與本研究統(tǒng)計分析結(jié)果大致相符。

3.4 高頻中藥 使用頻次較高的中藥有茯苓、當(dāng)歸、小茴香、香附、川楝子、延胡索、桃仁等23味藥，占總頻次的72.24%。茯苓味甘淡性平，善利小便，兼健脾寧心，黃元御在《長沙藥解》中說：“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動，最豁郁滿，除汗下之煩躁，止水飲之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遺帶之妙藥，氣鼓與水脹皆靈?！敝兴幩幚硌芯堪l(fā)現(xiàn)，茯苓多糖具有增強(qiáng)免疫、抗氧化、延緩衰老、抗腫瘤、抗癌等作用[9]。當(dāng)歸味甘辛性溫，甘溫而長于補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，辛溫而長于活血行瘀，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述：“當(dāng)歸味甘微辛，氣香，液濃，性溫，為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故名當(dāng)歸?！敝兴幩幚硌芯勘砻鳎?dāng)歸具有促進(jìn)造血、抗血小板凝聚、增強(qiáng)免疫功能、抗腫瘤、保護(hù)臟器等多方面作用[10]。小茴香辛溫散行，可理氣和胃、散寒止痛，治療寒疝脹痛、中焦虛寒氣滯等。香附乃氣病之總司，長于疏肝解郁、理氣調(diào)中、調(diào)經(jīng)止痛，尚可消食寬中下氣等。川楝子苦寒善降泄，入肝、胃、小腸、膀胱經(jīng)，能引肝膽相火下行自小便出，因木能疏土，故可治胃脘氣郁作痛。延胡索辛散溫通，本草綱目謂之：“能行血中之氣滯，其中之血滯，故專治一身上下諸痛。”桃仁味甘苦性平，入厥陰肝經(jīng)，黃元御曰其：“通經(jīng)而行瘀滯，破血而化癥瘕。”

3.5 高頻常用藥對藥組 治療癥瘕病的常用藥對有延胡索-川楝子、肉桂-當(dāng)歸、陳皮-香附、肉桂-小茴香、桃仁-當(dāng)歸等，常用藥組有小茴香-肉桂配當(dāng)歸、香附-川楝子配延胡索、當(dāng)歸-茯苓配小茴香、桃仁-香附配當(dāng)歸等，體現(xiàn)了葉氏辛香苦溫入絡(luò)通降，疏降溫通合用，氣血同治，補(bǔ)而不滯，祛邪而不傷正的用藥特色。通過補(bǔ)虛藥、理氣藥、溫里藥、活血化瘀藥等配伍，選用性溫、平、寒之品，配以辛、甘、苦味之藥，多用入脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)的中藥，皆符合葉氏選藥組方治療癥瘕病的規(guī)律。

4 結(jié)語

綜上所述，葉天士治療癥瘕病的用藥規(guī)律是辛溫、甘溫、甘平與苦寒并用，補(bǔ)瀉同施以補(bǔ)為主，氣血兼顧，輔以理氣與活血化瘀，常重用甘溫緩急止痛，辛溫通絡(luò)散寒，辛苦合用通降三焦臟腑氣機(jī)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血流通而癥瘕自消。葉氏提出“用功法宜緩宜曲，用補(bǔ)法忌澀忌呆”，癥瘕病乃久病入絡(luò)、氣滯血瘀而成，治療當(dāng)以緩消癥瘕為法。高頻常用藥物、藥對及藥組體現(xiàn)了葉氏的用藥規(guī)律，為臨床醫(yī)生用藥提供參考依據(jù)。如劉忠第等[11]采用關(guān)聯(lián)分析方法分析《臨證指南醫(yī)案》治療痹證的用藥規(guī)律和特色，葉氏在辨治痹證時，常寒溫并用、氣血同治、補(bǔ)瀉同施，以大量甘溫之品取緩急止痛之效，重用辛開苦降以宣通三焦臟腑氣機(jī)，促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)的經(jīng)脈氣血運(yùn)行而痹痛除，這與痹癥的臨床認(rèn)識和治療相符合，說明數(shù)據(jù)挖掘方法可用于中醫(yī)醫(yī)案研究，為名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承開拓新思路。

葉氏的用藥規(guī)律對中成藥研發(fā)具有指導(dǎo)作用，如張春和[12]等研制的前列通竅膠囊治療腎虛瘀阻型前列腺增生癥，張春和教授認(rèn)為“前列腺增生癥”應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“精癃”“癃閉”的范疇，其多因年老腎氣漸虧，無力推動精血津液的運(yùn)行，久之瘀血內(nèi)結(jié)，故表現(xiàn)為前列腺腺體肥大、隆起，質(zhì)地較正常為硬，中央溝變淺或消失。因此，張春和教授以腎虛瘀阻為病機(jī)根本，選用菟絲子、水蛭、黃芪、肉桂、烏藥、益智仁、懷牛膝7味藥治療前列腺增生癥。其中菟絲子性味甘平，而平補(bǔ)腎陰腎陽;黃芪甘溫補(bǔ)氣，生血行血，起祛瘀散結(jié)生新之效;水蛭性味苦平，獨(dú)入肝經(jīng)，強(qiáng)于破血逐瘀，配上補(bǔ)虛藥可緩消癥瘕;烏藥、益智仁均辛溫香竄，散寒止痛，通降三焦臟腑氣機(jī);肉桂、懷牛膝同導(dǎo)諸藥下行，肉桂辛散溫通，能通暢經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，懷牛膝歸肝腎經(jīng)，味苦降泄郁熱、甘平而補(bǔ)肝腎，且具有較強(qiáng)的活血化瘀之力。諸藥合用，體現(xiàn)出葉氏“氣虛則補(bǔ)中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養(yǎng)營以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹，此治癥瘕之大略?！钡挠盟幩枷搿Ｈ~氏用藥規(guī)律的研究，對于當(dāng)代醫(yī)家在臨床上辨證施治、選方用藥有著一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2019-04-29）