馮欣 葉琳 許忠波 黃艷 朱淑平 任玉枝

[摘要]目的 采用Meta分析評價(jià)拉瑪澤分娩法對分娩結(jié)局及鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 對中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫、EMBase、PubMed、CochraneLibrary進(jìn)行檢索。檢索時限均為從建庫至2018年10月31日。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，采用Rev Man 5.3軟件和Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)9篇，合計(jì)研究對象4744例。Meta分析結(jié)果顯示，拉瑪澤組的自然分娩率高于常規(guī)組[RR=1.32，95%CI（1.21，1.44），P<0.01];拉瑪澤組的新生兒窒息率低于常規(guī)組[RR=0.28，95%CI（0.20，0.39），P<0.01];拉瑪澤組產(chǎn)后出血率低于常規(guī)組[RR=0.49，95%CI（0.35，0.68），P<0.01];拉瑪澤組的疼痛程度低于常規(guī)組[OR=0.66，95%CI（0.55，0.78），P<0.01]。結(jié)論 拉瑪澤分娩法能有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，有利于改善分娩結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]拉瑪澤;分娩結(jié)局;鎮(zhèn)痛;Meta分析

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0004-04

[Abstract] Objective To use the Meta-analyse evaluate the effect of Lamaze delivery method carry on delivery outcome and analgesic effect. Methods The Chinese Biomedical Literature Database （CBM）， Chinese Journal Full Text Database， Wanfang Database， Weipu Full Text Database， EMBase， PubMed and Cochrane Library were searched. The retrieval time is from the establishment of the database to October 31， 2018. The retrieval literature was screened， the quality of literature was evaluated， and the literature data were extracted according to the inclusion and exclusion criteria， Meta-analysis was carried out by using Rev Man 5.3 software and Stata 12.0 software. Results A total of 9 articles were included， with a total of 4744 subjects. Meta-analysis showed that， the natural delivery rate in Lamaze group was higher than that in routine group （RR=1.32， 95% CI [1.21， 1.44]， P<0.01）. The neonatal asphyxia rate in Lamaze group was lower than that in routine group （RR=0.28， 95% CI [0.20， 0.39]， P<0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage in Lamaze group was lower than that in routine group （RR=0.49， 95% CI [0.35， 0.68]）， P<0.01）. The pain degree of Lamaze group was lower than that of routine group （OR=0.66， 95% CI [0.55， 0.78]， P<0.01）. Conclusion Lamaze delivery method can effectively exert the analgesic effect for improving the outcome of childbirth.

[Key words] Lamaze; Delivery outcome; Analgesic; Meta-analysis

分娩是一種正常、健康、自然的過程，但分娩所產(chǎn)生的疼痛是人類繁衍不可避免的難題[1]。從古至今，一直過度渲染的產(chǎn)痛陰影使孕婦對自然分娩的意愿逐漸淡化，更多的產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)[2]。目前我國的剖宮產(chǎn)率居高不下，最高達(dá)到77%，且無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率為20.62%～46.03%，居世界第一位[3]。WHO在1995年提倡采用非藥物性鎮(zhèn)痛的方法用于分娩鎮(zhèn)痛中，對母嬰是最安全、最健康的分娩方式。拉瑪澤（Lamaze）分娩法是目前逐漸廣泛應(yīng)用的非藥物鎮(zhèn)痛的方法之一。以有條件反射的巴甫洛夫?qū)W說為基礎(chǔ)訓(xùn)練，把重點(diǎn)集中在特定的呼吸模式來分散注意力從而達(dá)到減輕產(chǎn)痛的效果[4]。在臨床中，發(fā)現(xiàn)Lamaze分娩法能減少縮宮素和麻醉藥劑量[5]，可減少產(chǎn)后感染及毒血癥、減少早產(chǎn)和會陰損傷率、縮短產(chǎn)程、提高自然分娩率、降低新生兒窒息率及產(chǎn)后出血等情況[6-9]，還可以促進(jìn)產(chǎn)褥期的康復(fù)[10]。諸多臨床研究顯示，Lamaze分娩鎮(zhèn)痛法都取得了一定的鎮(zhèn)痛療效和良好的分娩結(jié)局，具有重要的臨床意義，但還有部分研究對包括此在內(nèi)的非藥物鎮(zhèn)痛法存在方法學(xué)評價(jià)的質(zhì)疑或爭議，導(dǎo)致最終結(jié)論可信度不高[11]，且沒有高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)。本研究采用系統(tǒng)評價(jià)法對實(shí)施Lamaze分娩后的鎮(zhèn)痛效果和分娩結(jié)局尋找臨床實(shí)踐決策的最佳證據(jù)，從而讓更多的人受益于準(zhǔn)確可靠的科學(xué)理論和實(shí)踐中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索包括PubMed、EMBase、CochraneLibrary外文數(shù)據(jù)庫，及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為從建庫至2018年10月31日。根據(jù)“PICOS”原則，中文檢索主題詞為“分娩”“拉瑪澤”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”;英文檢索主題詞為“Parturitions”“Lamaze”“randomized controlled trial”，檢索方式采用主題詞、自由詞、款目詞相結(jié)合。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：發(fā)表時間不限，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），限中文、英文發(fā)表。②研究對象：符合陰道分娩的初產(chǎn)婦，單胎頭位，不限國籍和種族。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為按常規(guī)要求在醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦，并在正規(guī)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)Lamaze呼吸減痛分娩法且達(dá)到一定的訓(xùn)練時間。對照組為只按常規(guī)要求在醫(yī)院產(chǎn)檢的孕婦，但未學(xué)習(xí)訓(xùn)練過Lamaze呼吸減痛分娩法。④結(jié)局指標(biāo)：自然分娩率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率、分娩疼痛程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①個案報(bào)道、驗(yàn)案、會議論文、文獻(xiàn)綜述;②試驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn);③與研究的結(jié)局指標(biāo)不相關(guān)或數(shù)據(jù)信息不完整而無法利用的文獻(xiàn);④妊娠合并癥的文獻(xiàn);⑤其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評價(jià)項(xiàng)目（the critical appraisal skills programme tool，CASP）進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和評價(jià)。RCT評價(jià)方案共11個項(xiàng)目，每1個項(xiàng)目如果全滿足、部分滿足、不滿足分別得2、1、0分。高質(zhì)量文獻(xiàn)總分>15分，中等質(zhì)量文獻(xiàn)總分在12～15分，低質(zhì)量文獻(xiàn)總分為<12分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

二分類變量資料采用Rev Man 5.3軟件分析，二分類變量采用相對危險(xiǎn)度（RR）或優(yōu)勢比（OR）表示。有序變量資料采用Stata 12.0分析，各效應(yīng)尺度指標(biāo)均計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2表示，當(dāng)P≥0.1和I2≤50%時，表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1和I2>50%，表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，同時對其進(jìn)行敏感性分析，判斷其異質(zhì)性來源。在數(shù)據(jù)分析階段進(jìn)行敏感性分析，采用不同效應(yīng)模型比較及考察單項(xiàng)研究對總合效應(yīng)量的影響。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)入選情況及質(zhì)量評價(jià)

除去重復(fù)后，共檢索中文文獻(xiàn)571篇，英文文獻(xiàn)40篇。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共得到8篇中文文獻(xiàn)[12-19]，1篇英文文獻(xiàn)[9]，共計(jì)研究對象4744例，見圖1。根據(jù)質(zhì)量評分與評價(jià)方案可知，8篇為高質(zhì)量，1篇為中等質(zhì)量，平均分為16.22分，納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1自然分娩率? 8篇文獻(xiàn)[9，12-18]研究了自然分娩率，1篇文獻(xiàn)[19]研究了剖宮產(chǎn)率，可根據(jù)提供的數(shù)據(jù)換算成自然分娩率，共計(jì)4 744例研究對象。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)得出各研究間異質(zhì)性較大（P<0.0001，I2=78%），對其進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，Lamaze組的自然分娩率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.32，95%CI（1.21， 1.44），P<0.01] （圖2）。

2.2.2新生兒窒息率? 8篇文獻(xiàn)[9，12-17，19]研究了新生兒窒息率，1篇文獻(xiàn)[18]研究了Apgar評分，根據(jù)新生兒窒息評定標(biāo)準(zhǔn)為新生兒Apgar評分，≤7分即可判定為新生兒窒息[20]，將Apgar評分換算為新生兒窒息率，共計(jì)3744例研究對象。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=54%），行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)剔除文章Hughey等[9]后各研究間無異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），因此認(rèn)為該篇研究為異質(zhì)性來源。敏感性分析前采用隨機(jī)效應(yīng)模型，敏感性分析后采用固定效應(yīng)模型，進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，Lamaze組的新生兒窒息率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[去除前RR=0.33，95%CI（0.21，0.51），P<0.01;去除后RR=0.28，95%CI（0.20，0.39），P<0.01]（圖3）。

2.2.3產(chǎn)后出血率? 6篇文獻(xiàn)[9，12-13，17-19]研究了產(chǎn)后出血率，共4 270例研究對象。各研究間為無異質(zhì)性（P=0.31，I2=16%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，Lamaze組的產(chǎn)后出血率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.49，95%CI（0.35，0.68），P<0.01]（圖4）。

2.2.4疼痛程度? 8篇文獻(xiàn)[12-19]都研究了產(chǎn)時疼痛程度，共2 450例研究對象。但使用評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不同，最終選取了采用WHO分娩疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[20]，判定疼痛程度的5篇文獻(xiàn)[12-13，16-17，19]。采用Stata 12.0分析結(jié)果顯示，Lamaze組的產(chǎn)時疼痛程度低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.66，95%CI（0.55，0.78），P<0.01]（圖5）。

2.3發(fā)表偏倚和敏感性分析

應(yīng)用Stata 12.0軟件的Egger線性回歸法和Begg秩相關(guān)法分析發(fā)表偏倚，當(dāng)P≥0.05時，可認(rèn)為無發(fā)表偏倚;當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為有發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)中的結(jié)局指標(biāo)自然分娩率Egger檢驗(yàn)P=0.071，Begg檢驗(yàn)P=0.118;新生兒窒息率Egger檢驗(yàn)P=0.021，Begg檢驗(yàn)P=0.251;產(chǎn)后出血率Egger檢驗(yàn)P=0.355，Begg檢驗(yàn)P=0.806?？烧J(rèn)為自然分娩率和產(chǎn)后出血無發(fā)表偏倚，新生兒窒息率有發(fā)表偏倚，因本研究納入的研究少于20個，Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)效能均較低[21]，故此次檢驗(yàn)只做參考。分析數(shù)據(jù)時，應(yīng)用兩種效應(yīng)模型（隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型）比較單項(xiàng)研究對總合效應(yīng)量的影響，顯示效應(yīng)量變化不大，結(jié)果基本一致，認(rèn)為結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3討論

有研究認(rèn)為Lamaze分娩法能幫助產(chǎn)婦在分娩過程中意識到自己是一個積極的角色，使其能在分娩過程中有更好的表現(xiàn)，從而能處理產(chǎn)時疼痛。有大量研究顯示，Lamaze分娩法除了有鎮(zhèn)痛效果，還對分娩結(jié)局有一定的促進(jìn)作用，面對我國居高不下的剖宮產(chǎn)率，可提高自然分娩率具有很重要的臨床意義，故本研究應(yīng)用系統(tǒng)評價(jià)法對Lamaze分娩法的應(yīng)用尋找臨床實(shí)踐決策的最佳證據(jù)[22]。

本研究選取了研究頻率較高的4個指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，Lamaze組的自然分娩率高于常規(guī)組[RR=1.32，95%CI（1.21，1.44），P<0.01];Lamaze組的新生兒窒息率低于常規(guī)組[RR=0.28，95%CI（0.20， 0.39），P<0.01];Lamaze組產(chǎn)后出血發(fā)生率的低于常規(guī)組[RR=0.49，95%CI（0.35，0.68），P<0.01];Lamaze組的疼痛程度低于常規(guī)組[OR=0.66，95%CI（0.55，0.78），P<0.01]。提示Lamaze分娩法能起到有效的分娩鎮(zhèn)痛效果和有利于分娩結(jié)局的作用。

本研究的限制性：①雖嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求搜索，但會漏檢部分灰色文獻(xiàn)，且篩選后的1篇國外文獻(xiàn)全部為年代較久遠(yuǎn)（1978年）的文章，無法獲取全文，由此可能存在發(fā)表偏倚。②篩選出的部分文章樣本量較少，不具有代表性。③研究過程的影響因素較為復(fù)雜如訓(xùn)練方法的標(biāo)準(zhǔn)、孕婦學(xué)習(xí)和掌握的能力及疼痛的自我感受等有關(guān)，沒有嚴(yán)格的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。因個體差異，會影響到產(chǎn)婦對分娩疼痛的閾值，并且表達(dá)疼痛時結(jié)局指標(biāo)存在一定的主觀因素。④Lamaze呼吸減痛法是需要孕婦經(jīng)過較長期的訓(xùn)練獲得的一種技能，從而在分娩過程中使用的一種方法，在實(shí)施前就已告知其益處，很難在實(shí)施過程中使用盲法。

因此，今后此類研究中可以從以下方面進(jìn)行改善。①擴(kuò)大樣本量;②Lamaze訓(xùn)練實(shí)施要有相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（如理論與實(shí)踐相結(jié)合，限定達(dá)到一定課時和頻次，建議每周訓(xùn)練4～7次，每次30 min）;③設(shè)立對照組時可以增加一組（產(chǎn)前心理健康教育）的比較組，樹立同樣積極角色，減少產(chǎn)婦因心理角色因素產(chǎn)生的實(shí)施偏倚與測量偏倚。

綜上所述，這種適宜的產(chǎn)時服務(wù)模式Lamaze分娩法，可增加自然分娩率、降低剖宮產(chǎn)率、改善母嬰預(yù)后。值得大力提倡，可減少孕產(chǎn)婦產(chǎn)痛和由此帶來的心理恐懼，保障孕產(chǎn)婦的分娩安全。由于存在一定局限性，本研究結(jié)論仍需高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-03-05? 本文編輯：劉克明）