徐元兵 胡超華 潘代 田榮華 沈浩元 彭湃 余幼林 彭東杰

自20 世紀(jì)早期世界上完成第1 例乳腺癌保乳根治術(shù)以來，國內(nèi)外多項臨床研究證實了早期乳腺癌患者行保乳術(shù)的安全性［1-2］。但是如何保證在切緣陰性前提下，盡可能多保留正常組織，以期獲得較好的乳房外觀，成為近年來的研究熱點(diǎn)。術(shù)前腫瘤位置及形態(tài)學(xué)的準(zhǔn)確評估是保乳術(shù)成功的關(guān)鍵，目前常見的輔助評估手段包括乳腺B 超、鉬靶、MRI 等檢查。3D成像技術(shù)能精準(zhǔn)地顯示腫瘤、腺體、血管及其他組織解剖結(jié)構(gòu)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［3-4］。本研究旨在探討3D成像技術(shù)在早期乳腺癌保乳術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年4月至2019年1月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院38 例早期乳腺癌患者的臨床資料，均為女性，年齡為22～56 歲，平均年齡（34.2±5.7）歲。臨床分期Ⅰ期15例、Ⅱ期23例，腫瘤單發(fā)為36例、多發(fā)為2 例。腫瘤平均直徑（2.4±1.1）cm。術(shù)前觸診，21例可觸及乳腺腫塊、10 例可疑觸及、7 例不可觸及。病理類型中浸潤性癌37例、導(dǎo)管原位癌伴局部浸潤1例。保乳術(shù)治療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年）［5］。入組條件：1）術(shù)前有完整乳腺影像學(xué)評估，包括雙側(cè)乳腺B 超、鉬靶、增強(qiáng)MRI 檢查以及基于MRI 的3D 成像技術(shù)重建；2）所有病灶均行空芯針穿刺活檢，對多病灶腫瘤分別取材；3）所有病灶均在乳腺B 超、MRI、3D 成像技術(shù)重建圖像上確定腫瘤大小、形態(tài)、位置，并行體表標(biāo)識定位。術(shù)前預(yù)計切除組織體積（predicted resected tissue volume，PRTV）由計算機(jī)軟件獲得，術(shù)中實際切除組織體積（actual resection tissue volume，ARTV）采用排水法測定。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，且得到受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前乳腺M(fèi)RI 檢查 采用Trio Tim 3.0 T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀（德國Siemens 公司）行乳腺M(fèi)RI 平掃+增強(qiáng)檢查。患者俯臥于檢查床上，頭先進(jìn)，雙乳自然垂于線圈中心，訓(xùn)練患者自由平靜呼吸，先水平位行T1WI 序列掃描、再行T2WI 序列的水平位及冠狀位掃描，再于患者前臂靜脈，高壓注射對比劑釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）行動態(tài)增強(qiáng)薄層掃描。

1.2.2 術(shù)前乳腺3D成像技術(shù)重建 獲取的MRI掃描圖像均采用醫(yī)學(xué)成像工具包（medical imaging toolkit，MITK）軟件處理，可直接讀取MRI采集的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信（digital imaging and communication of medicine，DICOM）數(shù)據(jù)，通過對影像數(shù)據(jù)內(nèi)的興趣區(qū)域進(jìn)行可視化分割提取，計算生成并導(dǎo)出STL格式的三維網(wǎng)格模型［6］。3D成像技術(shù)由杭州3D INCOOL有限公司提供支持。

1.2.3 手術(shù)方法 1）腫瘤精準(zhǔn)定位：術(shù)前對于鉬靶檢查提示腫塊型腫瘤行超聲引導(dǎo)下體表標(biāo)記定位（初次定位）。完善乳腺M(fèi)RI 檢查，再次行乳腺腫塊定位，以乳頭為中心行十字交叉線，測量腫瘤距兩線水平、垂直距離（二次定位）。3D 成像技術(shù)引導(dǎo)下定位（3D 定位），基于乳腺M(fèi)RI 數(shù)據(jù)，重建完整乳腺、腫瘤、乳頭、腋窩等鄰近解剖結(jié)構(gòu)示意圖，利用3D 旋轉(zhuǎn)技術(shù)測量腫瘤距乳頭、體表皮膚、胸壁等距離。術(shù)前患者俯臥位，利用3D 成像技術(shù)測量距離，再次以“第二眼超聲”在仰臥位（手術(shù)體位下）行腫瘤體表最終標(biāo)記定位。術(shù)前對于鉬靶檢查提示伴鈣化型腫塊的患者采用上述三種方式初步體表定位，再結(jié)合鉬靶引導(dǎo)進(jìn)行鈣化區(qū)置針定位，測量整個鈣化區(qū)域大小，術(shù)中切除組織標(biāo)本再次行鉬靶檢查，保證鈣化區(qū)域的完整切除。2）腫瘤位置及大小與術(shù)式的選擇：對于PRTV 比例＜20%的保乳患者采用傳統(tǒng)保乳術(shù)式，即切除病變周圍組織進(jìn)行適度的游離、閉合殘腔。對于PRTV 比例20%～50%的患者采取保乳整形術(shù)式。腫瘤位于乳腺上象限，主要選擇平行四邊形切口，位于下象限則主要選擇倒“T”或“J”形切口。38例患者中，25例行單純保乳根治術(shù)，13例行保乳整形術(shù)。

1.2.4 美學(xué)評價 術(shù)后1 個月按放射治療聯(lián)合中心（joint center for radiation therapy，JCRT）［7］的標(biāo)準(zhǔn)對患者乳房外觀進(jìn)行美學(xué)評價：1）優(yōu)秀：術(shù)側(cè)乳房與對側(cè)外形基本一樣；2）良好：術(shù)側(cè)乳房與對側(cè)外形有微小的差別；3）一般：術(shù)側(cè)乳房與對側(cè)外形有明顯的差別；4）差：術(shù)側(cè)乳房外形較差。其中術(shù)后滿意度以評價為優(yōu)秀或良好例數(shù)/總例數(shù)×100%表示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以表示，采用兩樣本t檢驗對比分析，相關(guān)性采用簡單線性回歸分析、Pearson 相關(guān)系數(shù)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D成像技術(shù)與手術(shù)情況

38 例患者均成功獲得3D 圖像，可清晰顯示乳腺、腫瘤、腺體、血管及其他組織解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中所見與術(shù)前3D圖像吻合率為97.4%（37/38）。

2.2 典型病例

患者，女性，46歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1個月入院。觸診發(fā)現(xiàn)雙乳基本對稱，左乳外上象限可及一大小約2.5 cm×2.0 cm質(zhì)硬腫塊，邊界欠清，活動度一般，伴輕度壓痛。該患者的乳腺M(fèi)RI檢查顯示，左側(cè)乳腺實質(zhì)性病變（圖1A）。術(shù)前空芯針穿刺病理檢查結(jié)果顯示，左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)前3D成像技術(shù)重建示意圖顯示，腫瘤大小為2.48 cm×1.82 cm×1.25 cm（圖1B、C）；應(yīng)用3D成像技術(shù)可視虛擬手術(shù)功能，沿腫瘤邊緣2 cm處畫定手術(shù)預(yù)切除線，建立切除平面（圖1D、E），3D成像技術(shù)下PRTV為52.6 mL，術(shù)中ARTV為56.3 mL，患者實際手術(shù)與術(shù)前預(yù)設(shè)手術(shù)方案一致，順利切除標(biāo)本完成手術(shù)（圖1F）。術(shù)后病理檢查顯示，保乳術(shù)后組織標(biāo)本上、下、內(nèi)、外、基底各切緣均陰性。保乳治療成功，患者術(shù)后第3天出院，隨訪18個月，腫瘤無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房術(shù)后外形良好。

2.3 手術(shù)結(jié)果

本研究38例患者中，21例可觸及腫塊的患者與術(shù)前乳腺B超、MRI、3D成像定位一致，對術(shù)前17例觸診不滿意的腫塊患者，采用乳腺超聲置針定位腫塊區(qū)域、鉬靶置針定位鈣化中心區(qū)域，測量3D成像技術(shù)圖像中腫瘤中心距乳頭、垂直投影距體表皮膚、垂直投影距胸大肌表面的距離。術(shù)前PRTV平均體積為（61.7±20.1）mL，術(shù)中ARTV平均體積為（65.1±20.7）mL，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用Pearson相關(guān)分析計算得出ARTV（ARTV=0.71×PRTV+7.42），PRTV與ARTV呈正相關(guān)（r=0.975，P＜0.01，圖2）。38例患者平均手術(shù)時間為（45±8.9）min，術(shù)中平均出血量為（12.5±2.5）mL，平均住院時間為（3.0±0.9）d。因1例患者術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)組織標(biāo)本切緣陽性，補(bǔ)充二次手術(shù)，發(fā)生率為2.6%（1/38）。所有患者術(shù)后隨訪時間平均為17個月，腫瘤無局部復(fù)發(fā)。

圖1 1例典型病例模擬及實際手術(shù)示意圖

圖2 術(shù)前3D模擬PRTV與ARTV散點(diǎn)圖

2.4 美學(xué)評價

38 例患者中，28 例美學(xué)評價為優(yōu)秀、10 例為良好，術(shù)后乳房外形滿意度為100%（38/38）。

3 討論

基于對乳腺癌生物學(xué)特性的全新認(rèn)識以及大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，早期乳腺癌的保乳術(shù)作為一種安全可靠的術(shù)式，得到了乳腺腫瘤學(xué)界一致認(rèn)可。在保證腫瘤安全切除前提下，為保留更多的乳腺組織，需所有外科醫(yī)師更精準(zhǔn)地進(jìn)行保乳術(shù)。組織標(biāo)本切緣狀態(tài)是評價保乳術(shù)中腫瘤切除效果的重要指標(biāo)，不同腫瘤病理類型對術(shù)后組織標(biāo)本切緣要求不同。根據(jù)NCCN乳腺癌指南第一版（2019年）推薦：對于浸潤性乳腺癌的切緣強(qiáng)調(diào)癌細(xì)胞無印記染色（no ink on tumor），擴(kuò)大手術(shù)切緣并不能降低乳腺癌局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，而乳腺導(dǎo)管原位癌或小葉原位癌更強(qiáng)調(diào)鏡下腫瘤切緣＞2 mm。隨著術(shù)后放療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌保乳適應(yīng)證逐步放寬，多發(fā)腫瘤、靠近乳頭乳暈區(qū)腫瘤、BRCA1 或BRCA2 突變基因攜帶者，以及三陰性乳腺癌均非保乳術(shù)絕對禁忌證［8］。因此，術(shù)前需要更加精準(zhǔn)地進(jìn)行腫瘤評估。

目前，3D成像技術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，尤其在骨骼、肝臟中的應(yīng)用日趨成熟［9-10］。有研究已將3D成像技術(shù)應(yīng)用于乳腺重建手術(shù)［4］。而對于乳腺癌保乳術(shù)的精準(zhǔn)化切除，目前研究報道較少。傳統(tǒng)保乳術(shù)一般以腫瘤為中心，完整切除1/4～1/3 的腺體，保證切緣距腫瘤邊緣＞2 cm。手術(shù)質(zhì)量的高低，往往依賴于術(shù)者本人的術(shù)前腫瘤定位、手術(shù)技能與臨床經(jīng)驗，無具體量化標(biāo)準(zhǔn)，極易出現(xiàn)術(shù)中切除偏差，切除平面偏移。隨著3D 成像技術(shù)廣泛應(yīng)用，其作為手術(shù)前“彩排預(yù)演”，能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床手術(shù)［11-12］。本研究38例患者所獲得的3D成像技術(shù)重建圖像，均能清晰顯示乳腺、腫瘤、腺體、血管等組織器官，客觀地還原腫瘤真實情況。

經(jīng)3D 成像技術(shù)重建生成的可視化圖像可直觀地、全方位地顯示乳腺模型，對乳腺及腫瘤病灶等相關(guān)信息進(jìn)行采集，可清晰、透明地呈現(xiàn)各病灶及其空間位置、毗鄰關(guān)系。通過模擬手術(shù)操作，畫定手術(shù)切除線，建立預(yù)切除平面，自動計算切除組織體積。本研究中，38例患者術(shù)前PRTV平均體積為（61.7±20.1）mL，術(shù)中ARTV 平均體積為（65.1±20.7）mL，兩者呈正相關(guān)。通過3D 成像軟件自動計算患側(cè)乳房體積（unhealthy breast volume，UBV），得出PRTV/UBV 比值以評估是否需要采取更加合適的保乳整形術(shù)式，以期達(dá)到更好的保乳術(shù)效果［13］。

本研究術(shù)中實際所見與術(shù)前3D成像技術(shù)重建圖像吻合率為97.4%（37/38），但1例患者因術(shù)中腫瘤情況與術(shù)前重建圖像不符，行二次補(bǔ)充手術(shù)。該患者的PRTV 為53.4 mL，ARTV 為85.3 mL，保乳術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示組織標(biāo)本內(nèi)、下切緣可見癌細(xì)胞浸潤，遂行擴(kuò)大切緣的二次補(bǔ)充手術(shù)。補(bǔ)充手術(shù)的術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌局部區(qū)域呈導(dǎo)管原位癌改變，切緣未見癌細(xì)胞。有研究［14］發(fā)現(xiàn)，基于MRI檢查，在乳腺癌評估中，浸潤性癌與原位癌同時存在時，腫瘤的影像學(xué)大小可存在低估可能，與本研究結(jié)果相符。本例患者根據(jù)術(shù)中實際情況，行預(yù)防性擴(kuò)大切除，但仍未達(dá)到Ⅰ期切緣陰性的保乳結(jié)果。提示對于原位癌與浸潤性癌混合存在時，保乳術(shù)務(wù)必更加慎重。本研究38 例患者中17 例觸診的腫塊不明顯，術(shù)前在3D成像技術(shù)引導(dǎo)下，結(jié)合超聲體表定位，手術(shù)均按預(yù)設(shè)方案順利完成。由此可見對于臨床觸診陰性患者，3D成像技術(shù)重建結(jié)合“第二眼超聲”亦不失為一種無創(chuàng)、精準(zhǔn)的定位方法。

綜上所述，3D 成像技術(shù)能清晰地顯示乳腺腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系，可以有效、準(zhǔn)確評估PRTV，在術(shù)前評估及手術(shù)方案制定方面有重要參考價值，對乳腺癌保乳術(shù)具有一定指導(dǎo)意義。