劉發(fā)強(qiáng) 王重 周邁 常迎彬

結(jié)直腸癌全球發(fā)病率逐年增高，2015年中國(guó)新增病例37.63 萬(wàn)例［1］，其中伴發(fā)腸梗阻、腸穿孔、出血等需急診處理病例占30%以上，以腸梗阻為最常見(jiàn)（達(dá)70%）。由于急診手術(shù)患者無(wú)法完善腸道準(zhǔn)備，術(shù)中情況復(fù)雜多變，術(shù)后患病率較高，可采取傳統(tǒng)的姑息治療，爭(zhēng)取機(jī)會(huì)或完善準(zhǔn)備行擇期手術(shù)。但部分患者情況危急，常需急診手術(shù)以挽救生命［2-4］。2009年，德國(guó)的Hohenberger 等［5］首先提出全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）概念，并逐漸在臨床上推廣使用。CME 具有視野清晰，根治效果好，無(wú)病生存時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)［6］。目前，尚缺乏CME在結(jié)腸癌急診手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道。民航總醫(yī)院自2014年5月起開(kāi)展CME 術(shù)式，根據(jù)患者入院時(shí)間和手術(shù)方式，本研究回顧性對(duì)比分析了結(jié)腸癌患者急診手術(shù)中采取傳統(tǒng)根治術(shù)和CME的短期臨床效果和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析民航總醫(yī)院于2011年1月至2017年12月因腸梗阻、穿孔、出血等原因行急診開(kāi)腹手術(shù)的84 例結(jié)腸癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）伴發(fā)腸梗阻、出血或穿孔等，保守治療無(wú)效；3）術(shù)前無(wú)重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并智力障礙或精神疾患；2）依從性差者；3）術(shù)前伴隨重要臟器功能障礙等嚴(yán)重內(nèi)科疾患，無(wú)法耐受手術(shù)者；4）術(shù)前影像學(xué)檢查不除外cTNM 分期Ⅳ期者。本研究通過(guò)民航總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者及其家屬術(shù)前均告知手術(shù)方式，全部手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)共同完成，入組患者均接受腫瘤Ⅰ期切除吻合術(shù)。根據(jù)上述條件，共入組53例患者，以民航總醫(yī)院開(kāi)展CME術(shù)式起始時(shí)間為界限，按照手術(shù)方式方法的異同，分為傳統(tǒng)手術(shù)組28例，CME組25例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中結(jié)腸腫瘤遠(yuǎn)近端灌洗 所有患者急診開(kāi)腹術(shù)中均行大量生理鹽水結(jié)腸灌洗［7-8］。具體方法如下：首先距腫瘤近端至少10 cm 處結(jié)扎離斷腸管，近端腸管置入清潔袋內(nèi)，自Treize韌帶由頭端逐漸擠壓排出腸內(nèi)容物，距闌尾根部2 cm處切除闌尾，經(jīng)闌尾開(kāi)口置入雙腔單囊標(biāo)準(zhǔn)型導(dǎo)尿管并固定，自導(dǎo)尿管內(nèi)注入5 000～10 000 mL 生理鹽水灌洗結(jié)腸。待腫瘤切除后，自遠(yuǎn)端腸管斷端注入適量生理鹽水灌洗遠(yuǎn)端結(jié)腸，自肛門(mén)流出灌洗液。均灌洗至流出液清潔透亮為止。

1.2.2 手術(shù)方式 CME組：患者急診入院后均行胃腸減壓、禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克等保守治療，疾病均無(wú)明顯緩解，進(jìn)而行急診開(kāi)腹手術(shù)治療?；颊呷砺樽砗螅⊙雠P分腿位，消毒鋪巾，取縱行經(jīng)腹直肌探查切口或腹部正中切口逐層進(jìn)腹，腹腔探查后按下述步驟手術(shù)：1）按上述方法行結(jié)腸近端灌洗；2）全結(jié)腸系膜切除：行右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，首先銳性游離胰頭、十二指腸至腸系膜上動(dòng)脈根部（Kocher手法），再按逆時(shí)針?lè)较蛑鸩接坞x升結(jié)腸、回盲部及回腸末端，將升結(jié)腸及其系膜充分游離、掀起，再?gòu)膬?nèi)側(cè)入路，充分顯露腸系膜上靜脈和動(dòng)脈，在右結(jié)腸及回結(jié)腸血管根部離斷結(jié)扎。結(jié)腸肝曲腫瘤則需游離結(jié)扎中結(jié)腸及胃網(wǎng)膜右血管根部，清掃其周?chē)馨徒Y(jié)。行左半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，需按順時(shí)針?lè)较?，將結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜入路，將腸管及其系膜充分游離掀起，注意保留腎前脂肪、左側(cè)輸尿管及生殖血管等結(jié)構(gòu)。橫結(jié)腸及結(jié)腸脾曲腫瘤按“動(dòng)脈弓原則”切除距離腫瘤10 cm范圍的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓和幽門(mén)下淋巴結(jié)，即從胃網(wǎng)膜右血管根部離斷結(jié)扎，之后銳性分離大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜，于胰腺下緣分離結(jié)扎中結(jié)腸血管，徹底清掃其周?chē)馨徒Y(jié)；3）依照上述方法行結(jié)腸遠(yuǎn)端灌洗；4）腸道重建Ⅰ期吻合，大量溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔，留置引流管，逐層關(guān)腹。

傳統(tǒng)手術(shù)組：患者急診入院后的術(shù)前處理同CME 組。術(shù)中處理：1）依照上述方法行結(jié)腸近端灌洗；2）切除腫瘤近端、遠(yuǎn)端腸管至少10 cm，之后完成結(jié)腸周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié)清掃，切除包括腫瘤在內(nèi)的局部腸管及部分系膜；3）依照上述方法行結(jié)腸遠(yuǎn)端灌洗；4）腸道重建Ⅰ期吻合，大量溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔，留置引流管，逐層關(guān)腹。

1.2.3 觀察指標(biāo) 一般資料：年齡、性別、術(shù)前Karnofsky活動(dòng)功能狀態(tài)評(píng)分、麻醉評(píng)分（ASA）、腫瘤大小、腫瘤部位等。臨床數(shù)據(jù)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、病理分期、住院時(shí)間、副損傷、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30天死亡率等。

由于本研究納入患者均為急診入院，因急診檢驗(yàn)條件所限，術(shù)前缺乏CEA 等腫瘤標(biāo)記物的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果。全部患者在首次肛門(mén)排氣后，即開(kāi)始進(jìn)水及流食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先行單樣本K-S檢驗(yàn)驗(yàn)證正態(tài)分布，服從正態(tài)分布者，在F檢驗(yàn)基礎(chǔ)上（齊/異方差）進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本單尾t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布者，進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者術(shù)前就診原因各有不同。CME組中術(shù)前有腸梗阻者19 例（76%）；消化道出血引起失血性貧血者4 例（16%）；表現(xiàn)為急性闌尾炎特征，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸部腫物，術(shù)后病理證實(shí)為盲腸部腫瘤者2例（8%）。傳統(tǒng)手術(shù)組中術(shù)前有腸梗阻者21 例（75%）；消化道出血引起失血性貧血者6 例（21.4%）；術(shù)前腫瘤性穿孔1例（3.6%）。

所有入組患者的中位年齡為67（44～92）歲。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前Karnofsky活動(dòng)功能狀態(tài)評(píng)分、ASA評(píng)分、腫瘤大小、腫瘤部位等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術(shù)中情況與術(shù)后短期臨床效果的比較

全部患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生術(shù)中副損傷。兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、病理分期、住院時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著增加（P＞0.05，表2）。

表2 兩組病例術(shù)中情況與術(shù)后短期臨床效果和預(yù)后的比較

2.3 兩組患者術(shù)后短期預(yù)后比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥率、術(shù)后死亡率等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

CME 組術(shù)后并發(fā)癥率為12.0%（3/25）：1 例術(shù)后腸梗阻，1 例肺部感染并切口感染，另1 例切口感染。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥率為14.3%（4/28）：1 例切口感染，2 例發(fā)熱，明確為中心靜脈導(dǎo)管感染，1 例術(shù)后吻合口瘺，伴發(fā)心衰、腎衰，于術(shù)后第26天死亡。

其中術(shù)后發(fā)熱（中心靜脈導(dǎo)管感染）、腸梗阻、肺部感染等屬于術(shù)后并發(fā)癥Clavein 系統(tǒng)分級(jí)Ⅰ級(jí)，切口感染經(jīng)局部換藥后逐漸痊愈，屬于Ⅲa 級(jí)并發(fā)癥。本研究入組患者無(wú)Ⅲb級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

結(jié)腸癌急診患者圍手術(shù)期病情復(fù)雜，需手術(shù)者多數(shù)存在急腹癥或消耗性表現(xiàn)，如發(fā)熱、腹痛、貧血和低蛋白血癥等［9］。本研究入組患者均行結(jié)腸癌急診根治性切除并Ⅰ期吻合術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)組有1例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，同時(shí)伴發(fā)心衰、腎衰，于術(shù)后30 天內(nèi)死亡。有研究認(rèn)為結(jié)腸癌急診Ⅰ期切除吻合手術(shù)具有一定安全性［7，10-11］。臨床實(shí)踐表明，預(yù)防性腸造瘺可降低吻合口瘺發(fā)生后的死亡率，本研究建議臨床上應(yīng)結(jié)合患者全身情況及局部腸管血運(yùn)情況，實(shí)時(shí)性預(yù)防性腸造瘺，避免更嚴(yán)重后果。

急診結(jié)腸癌患者多屬中晚期，以Ⅱ～Ⅲ期為主，預(yù)后較差［12-13］。本研究入組患者符合這一規(guī)律。對(duì)于此類(lèi)患者，既往為了縮短手術(shù)時(shí)間、降低損傷，多數(shù)采取相對(duì)保守的處理方法［3，7，10-11］。在充分考慮安全的基礎(chǔ)上，本研究結(jié)合CME 在民航總醫(yī)院的開(kāi)展情況，探索了CME 在此類(lèi)患者中的臨床應(yīng)用。結(jié)果提示，雖然此類(lèi)患者多數(shù)合并腸梗阻導(dǎo)致的腸壁水腫或腸管?chē)?yán)重?cái)U(kuò)張，經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備，如術(shù)中腫瘤遠(yuǎn)近端的結(jié)腸灌洗，CME亦能順利實(shí)施，并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，兩組患者的術(shù)中出血量與術(shù)后的肛門(mén)排氣時(shí)間接近，提示CME并未增加副損傷；在解剖層面的游離，術(shù)后腸道功能的恢復(fù)也相應(yīng)得以保障；CME雖然擴(kuò)大了術(shù)中游離和切除范圍，但術(shù)后并發(fā)癥率與傳統(tǒng)手術(shù)組相當(dāng)。因此，本研究認(rèn)為，CME可安全地應(yīng)用于結(jié)腸癌急診患者中。

與傳統(tǒng)的根治手術(shù)方式相比，CME 具有較多優(yōu)點(diǎn)［5-6，14-15］：1）腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)：沿胚胎解剖學(xué)間隙銳性游離至系膜血管起始部，從根部結(jié)扎腫瘤的供養(yǎng)血管，達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的效果。結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站位于腸管周?chē)?，?站位于結(jié)腸系膜，第3站位于系膜血管根部。從根部結(jié)扎供養(yǎng)血管，則有利于清掃更多數(shù)量的淋巴結(jié)，達(dá)到更徹底的D3 根治效果。2）手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)勢(shì)：2008年，英國(guó)的West等［16］提出的結(jié)腸系膜平面手術(shù)，與CME具有相同的優(yōu)勢(shì)，即可以通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，使專(zhuān)業(yè)外科醫(yī)生的手術(shù)理念和技術(shù)進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、強(qiáng)化，進(jìn)而使結(jié)腸癌手術(shù)過(guò)程更加規(guī)范化，尤其Ⅲ期以上的結(jié)腸癌，能夠獲得更好的淋巴結(jié)清除率和5年生存率。

近年來(lái)部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示［6，17-18］，CME 能夠達(dá)到更好的根治效果，但并未明顯改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和生存率。對(duì)于普遍高齡的結(jié)腸癌急診患者而言，全身情況更為復(fù)雜，預(yù)后的負(fù)面影響因素更多，因此亟需進(jìn)一步研究揭示CME 對(duì)此類(lèi)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述，本研究表明，對(duì)于需急診手術(shù)處理的結(jié)腸癌患者，CME 能夠獲得與傳統(tǒng)根治手術(shù)相當(dāng)?shù)亩唐谂R床效果和預(yù)期，并未增加手術(shù)危險(xiǎn)性，值得臨床推廣應(yīng)用。