張淑平 青春 韓敏 劉芳芳 劉佩芳

乳腺原發(fā)性腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一種臨床罕見的特殊亞型乳腺癌，約占所有乳腺惡性腫瘤的0.1%［1］。該病預(yù)后較好，極少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年和10年生存率分別可達(dá)95%和90%以上［1-2］。術(shù)前通過乳腺影像學(xué)檢查診斷或提示臨床，對(duì)治療和預(yù)后具有重要意義，而目前關(guān)于其影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道較少且多為個(gè)案報(bào)道，認(rèn)識(shí)尚不充分。本研究旨在通過分析乳腺原發(fā)性ACC 的X 線和超聲檢查表現(xiàn)，探討其影像學(xué)特征，提高對(duì)其認(rèn)識(shí)和術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2018年9月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院臨床、病理和影像學(xué)檢查完整的31 例乳腺原發(fā)性ACC 患者的資料，均為女性，年齡32～75 歲，平均57.5 歲，其中年齡＜50 歲為4 例、50～60 歲為15例、年齡＞60歲為12例。31例患者中除1例宮頸癌和1例對(duì)側(cè)乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌曾治療外，其余患者均無腫瘤相關(guān)病史和乳腺癌家族史。

1.2 方法

1.2.1 乳腺X 線檢查 使用LORAD Selenia 全數(shù)字化乳腺X 線機(jī)（美國HOLOGIC 公司），選用AUTOTIME 曝光模式，常規(guī)行雙乳頭尾位（craniocaudal，CC）和內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）攝影，必要時(shí)加行病變局部加壓攝影。

1.2.2 乳腺超聲檢查 使用LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）和6～15 MHz變頻線陣探頭。患者仰臥位，充分暴露乳房，常規(guī)行二維超聲檢查，從邊緣向乳頭方向反放射狀和旋轉(zhuǎn)掃查，發(fā)現(xiàn)病變后行多切面掃查及彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）、彈性成像檢查。

1.2.3 影像分析 根據(jù)美國放射學(xué)院乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)（2013年），由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師對(duì)病變表現(xiàn)進(jìn)行分析。乳腺X 線檢查分析內(nèi)容包括病變基本類型、是否伴鈣化及具體表現(xiàn)。乳腺超聲檢查分析內(nèi)容包括病變類型、大小/范圍和具體特征、周圍組織表現(xiàn)、是否伴鈣化、CDFI 及改良5分法的彈性成像評(píng)分［3］。

1.2.4 組織病理學(xué)檢查 手術(shù)標(biāo)本以4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，蠟塊連續(xù)切片，切片厚度4 μm。所有病變均行H&E 染色及免疫組織化學(xué)法檢測(cè)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）等表達(dá)。

1.3 隨訪

共21例患者隨訪資料完整，隨訪時(shí)間為2～58個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月。隨訪期間1例患者于根治術(shù)后22個(gè)月發(fā)現(xiàn)胸壁復(fù)發(fā)（切檢病理為ACC），其余20例均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)特征

31例患者的乳腺X線檢查表現(xiàn)及BI-RADS診斷情況見表1，將圓形、卵圓形和分葉形歸為形態(tài)規(guī)則類。31例患者中25例表現(xiàn)為腫物，其中16例高或稍高密度腫物多數(shù)符合乳腺癌的典型X 線表現(xiàn)（圖1A）、7例等密度腫物中多表現(xiàn)為邊緣模糊（圖1B）、2例混雜密度腫物包括1 例含脂肪樣密度和1 例呈中等-稍低混雜密度，6 例表現(xiàn)為局限不對(duì)稱致密（圖1C）。所有病例均無鈣化。

表1 31例乳腺原發(fā)性ACC患者的乳腺X線表現(xiàn)及BI-RADS診斷情況

圖1 乳腺原發(fā)性ACC的X線表現(xiàn)

31例患者的乳腺超聲檢查中25例表現(xiàn)為低回聲（22例）和混合回聲（3例）腫物，6例表現(xiàn)為低回聲或混合回聲區(qū)的非腫塊樣病變（表2）。22例低回聲腫物中14例符合乳腺癌的典型超聲表現(xiàn)（圖2A）、BI-RADS分類為4C或5類、彈性成像評(píng)分包括3分3例、4分8例、5分3例，其余8例均有若干征象不符合乳腺癌的典型超聲表現(xiàn)、BI-RADS分類包括4A類3例和4B類5例。3例混合回聲腫物的BI-RADS分類均為4B，其中2例表現(xiàn)為高回聲為主（圖2B）、1例表現(xiàn)為囊實(shí)性混合回聲并呈多發(fā)腫物融合堆積狀。6例非腫塊樣病變中3例表現(xiàn)為以偏高回聲為主的混合回聲區(qū)（圖2C）、BI-RADS分類為4A類2例、4B類1例，3例表現(xiàn)為不均勻低回聲區(qū)患者中2例伴周圍組織回聲增強(qiáng)、BI-RADS分類4B類2例和4C類1例。非腫塊樣病變均無沿導(dǎo)管走行方向分布的趨勢(shì)。

2.2 臨床病理特征

31例乳腺原發(fā)性ACC患者均無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)顯示ER、PR及HER-2均陰性為23例，ER和PR陽性、HER-2陰性為3例，ER陽性、PR陰性、HER-2陰性為5例。典型病例的病理表現(xiàn)見圖3。

表2 31例乳腺原發(fā)性ACC患者的超聲檢查表現(xiàn)

圖2 乳腺原發(fā)性ACC的超聲表現(xiàn)

圖3 乳腺原發(fā)性ACC的病理表現(xiàn)（H&E×40）

3 討論

乳腺原發(fā)性ACC 多發(fā)生于30～90 歲女性，以50歲以上較為常見，偶見男性病例報(bào)道［4-5］，確診的平均年齡為63歲［6］。本研究的年齡分布特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但平均發(fā)病年齡小于國外的研究［2，6］，符合中國女性乳腺癌發(fā)病年齡早于歐美國家的特點(diǎn)。在臨床上，?？捎|及邊界清、質(zhì)地韌、活動(dòng)度較好的腫塊，多見于乳暈區(qū)，少有乳頭溢液［1-2］。大體病理上腫瘤界限清晰，鏡下由腺上皮和肌上皮細(xì)胞排列成經(jīng)典的管狀或篩狀結(jié)構(gòu)，真、假腺腔均可見到，也可見實(shí)性結(jié)構(gòu)，具有顯著基底樣特征，聯(lián)合多種免疫組織化學(xué)檢測(cè)有助于病理診斷與鑒別［7-8］。關(guān)于其臨床治療方案尚存爭(zhēng)議，多數(shù)研究［6-9］發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)性ACC 的ER、PR 和HER-2表達(dá)常為陰性，但不同于傳統(tǒng)意義的三陰性乳腺癌，預(yù)后良好，很少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純?nèi)橄偾谐纯芍斡?，分期較晚時(shí)需行根治性手術(shù)，局部復(fù)發(fā)可能與腫瘤切除不完全有關(guān)。輔助放化療的臨床獲益尚待進(jìn)一步研究。

乳腺原發(fā)性ACC 的影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，且多為個(gè)案分析［5，10-12］。乳腺X線上可表現(xiàn)為不規(guī)則形或分葉形腫塊，密度較高，邊界不清或部分清晰，也可表現(xiàn)為局限不對(duì)稱致密，鈣化罕見，僅Santamaría等［10］研究中有1 例表現(xiàn)為局限不對(duì)稱致密伴細(xì)小鈣化。本研究16 例高或稍高密度腫物中14 例符合乳腺癌的典型X線表現(xiàn)，另2例結(jié)合患者近期觸及腫物明顯增大的病史，考慮葉狀腫瘤而誤診。2例混雜密度腫物中1例含脂肪樣密度，一般認(rèn)為X線上含脂肪樣密度腫物多數(shù)為良性，該患者術(shù)后組織病理學(xué)檢查顯示腫物內(nèi)含錯(cuò)構(gòu)瘤成分，分析其X線表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫物內(nèi)除含脂肪樣密度外，其他密度明顯高于鄰近正常乳腺實(shí)質(zhì)，且部分邊緣模糊，具有一些惡性腫瘤征象，該患者超聲表現(xiàn)為高回聲為主的混合回聲腫物，BI-RADS分類為4B類；另1例可見稍低密度區(qū)，邊緣模糊不清，術(shù)后病理顯示癌組織累及周圍脂肪，相應(yīng)超聲表現(xiàn)為低回聲腫物伴周圍組織回聲增強(qiáng)，以淺層皮下脂肪層回聲增強(qiáng)為主，推測(cè)可能與鄰近脂肪受累有關(guān)，以上特殊表現(xiàn)鮮見報(bào)道。乳腺X線表現(xiàn)為局限致密是診斷的難點(diǎn)，常需與既往X線片比較或結(jié)合局部加壓攝影、斷層合成圖像等進(jìn)一步分析，結(jié)合超聲和MRI 檢查綜合分析有助于診斷與鑒別診斷。本研究6例乳腺X線表現(xiàn)為局限致密的患者，相應(yīng)超聲檢查中4例表現(xiàn)為腫塊型病變，其形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)表現(xiàn)為診斷提供了更多依據(jù)，因此，多種影像學(xué)檢查相結(jié)合可為臨床提供更多參考。本研究中患者的乳腺X線檢查均無鈣化表現(xiàn)。

本研究超聲檢查表現(xiàn)為低回聲腫物的乳腺原發(fā)性ACC 大部分符合乳腺癌的典型超聲表現(xiàn)，與其他研究相一致［5，11-14］，但均無后方回聲衰減，可能與組織病理學(xué)特征相關(guān)。組織病理學(xué)檢查顯示，鏡下可見腫瘤的腺上皮和肌上皮細(xì)胞排列不如常見的浸潤性導(dǎo)管癌致密，組織對(duì)超聲波的吸收相對(duì)較弱，因此少有后方回聲衰減表現(xiàn)。以高回聲為主的混合回聲腫物是乳腺原發(fā)性ACC 的少見超聲表現(xiàn)，可能因癌組織向鄰近脂肪組織浸潤導(dǎo)致脂肪層回聲增強(qiáng)，需與脂肪壞死及炎癥性病變相鑒別。典型脂肪壞死多有外傷、手術(shù)等相關(guān)病史，常發(fā)生于皮下脂肪層，有隨時(shí)間縮小的趨勢(shì)，而炎癥性病變的癥狀多數(shù)較明顯，常伴觸痛，結(jié)合臨床并分析其影像學(xué)表現(xiàn)大部分尚可鑒別，必要時(shí)需行穿刺活檢。此外，本研究6 例患者表現(xiàn)為非腫塊樣混合回聲或不均勻低回聲區(qū)，均無沿導(dǎo)管走行方向分布的趨勢(shì)，與浸潤性導(dǎo)管癌呈“導(dǎo)管樣”或“段樣”沿導(dǎo)管走行方向分布的特點(diǎn)不同，因此，超聲檢查發(fā)現(xiàn)此征象時(shí)，在排除炎癥等病變后可考慮有腺樣囊性癌的可能。超聲CDFI表現(xiàn)無特異性，彈性成像評(píng)分對(duì)此病診斷意義不大。

綜上所述，本研究為回顧性研究，存在一些局限性。因僅2例行乳腺M(fèi)RI檢查且表現(xiàn)差異較大（分別為不規(guī)則形腫物和非腫塊樣異常強(qiáng)化），未行具體分析。另外，乳腺X線和超聲檢查顯示的一些少見征象因病例數(shù)較少未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，仍需積累更多病例進(jìn)一步研究。乳腺原發(fā)性ACC大部分具有惡性病變的典型影像學(xué)表現(xiàn)，但術(shù)前確診困難。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變?cè)谌橄賆 線表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則且邊緣模糊的高密度腫物內(nèi)含稍低密度或脂肪樣密度、乳腺超聲表現(xiàn)為偏高回聲為主且不沿導(dǎo)管走行方向分布的非腫塊樣病變時(shí)，可考慮有腺樣囊性癌的可能，但確診仍需依靠病理。