孫瀟泱，常薪霞，夏明鋒，王 柳，卞 華，顏紅梅

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)等肥胖相關(guān)代謝性疾病患病率逐漸增加，已成為嚴(yán)重威脅國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。NAFLD是指除外過多飲酒史和病毒性肝炎等明確損肝因素后，過多脂肪沉積于肝臟的一組疾病，包括預(yù)后相對良好的單純肝脂肪變性及代表進(jìn)展期肝病的脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)。NAFLD一方面可引起糖尿病、心血管疾病(CVD)，另一方面可進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌，是引起終末期肝病和肝癌的首要病因之一[1]。早期防治NAFLD，對防治糖尿病等代謝相關(guān)疾病及肝病不良結(jié)局具有重要意義。但是，NAFLD目前主要依靠生活方式干預(yù)[2]，缺少有效的治療藥物[3]。而且，目前國內(nèi)用于治療脂肪肝的保肝藥物對NASH的療效也不明確，同時(shí)也缺乏肝臟組織學(xué)證據(jù)[4-6]。

因此，本研究依據(jù)國內(nèi)外指南[2,7]，對NASH患者進(jìn)行綜合治療，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合藥物控制血壓、血糖、血脂及保護(hù)肝功能等的綜合治療方法，通過分析患者治療前后肝臟組織學(xué)改變及相關(guān)代謝指標(biāo)的變化，總結(jié)綜合治療的經(jīng)驗(yàn)，為將來開展大規(guī)模中國脂肪肝人群研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2018年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的NAFLD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～79歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)2010年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)》[2]中NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)肝組織活檢病理診斷符合NASH；愿意接受治療后肝臟穿刺檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎和造血功能系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 NASH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝細(xì)胞大泡性或以大泡性為主的脂肪變性≥5%。NASH的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)《美國國立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(wǎng)病理工作組指南》，并進(jìn)行NAFLD活動(dòng)度積分(NAFLD activity score, NAS)和肝纖維化評分。NAS評分系統(tǒng)由3個(gè)部分組成：脂肪變性0～3分，肝小葉炎癥0～3分，氣球樣變性0～2分；總分0～8分。NAS總分>4分定義為NASH，3～4分提示NASH可能；當(dāng)NAS=4分，且組織學(xué)表現(xiàn)同時(shí)存在脂肪樣變性、小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變性時(shí)，也可診斷為NASH。肝纖維化評分：無纖維化為0分(F0)，竇周或門管區(qū)周圍纖維化為1分(F1)，竇周和門管區(qū)或門管區(qū)周圍纖維化為2分(F2)，橋接纖維化為3分(F3)，肝硬化為4分(F4)。

除了NAS評分系統(tǒng)，同時(shí)采用2016年由歐洲肝病學(xué)會(huì)、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)、歐洲肥胖研究學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《NAFLD臨床實(shí)踐指南》[7]中推薦的肝脂肪變性、活動(dòng)度、纖維化評分系統(tǒng)(the steatosis, activity and fibrosis score，SAF)對NASH嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)。SAF評分系統(tǒng)：脂肪變性0～3分，活動(dòng)度0～4分，纖維化0～4分；總分0～11分；活動(dòng)度評分為肝小葉炎癥(0～2分)和氣球樣變性(0～2分)之和；纖維化評分標(biāo)準(zhǔn)同上述肝纖維化評分?；赟AF評分系統(tǒng)，根據(jù)肝纖維化程度，將NASH分為早期NASH(early NASH, F0～F1)和纖維化性NASH(fibrotic NASH, F2～F4)；纖維化性NASH又可進(jìn)一步分為顯著纖維化性NASH (F2)，進(jìn)展性纖維化性NASH (F3)，NASH肝硬化 (F4)。

1.3 健康教育 患者首次住院期間給予相關(guān)疾病知識(shí)科普教育，幫助其樹立逆轉(zhuǎn)NASH的信心，同時(shí)給予飲食控制、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、用藥依從性方面的指導(dǎo)。出院后進(jìn)行電話、線上隨訪，督促患者堅(jiān)持治療。住院期間給予患者減少500 kJ熱量的飲食，教會(huì)患者進(jìn)行食物熱量換算，囑其出院后堅(jiān)持飲食控制。囑患者每周運(yùn)動(dòng)5 d，每天進(jìn)行30 min以上中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

1.4 代謝性疾病的藥物控制 降糖藥物包括二甲雙胍、磺脲類促泌劑、噻唑烷二酮類(吡格列酮)、α糖苷酶類、胰島素。降壓藥物包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣離子受體拮抗劑(CCB)。降脂藥物包括他汀類、貝特類。保肝藥包括水飛薊賓葡甲胺片、多烯磷脂酰膽堿膠囊、復(fù)方甘草酸苷片、雙環(huán)醇、還原型谷胱甘肽。中藥包括扶正化瘀膠囊、鹽酸小檗堿片。此外還有甲狀腺激素、維生素D、苯溴馬隆等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) NASH改善：NAS總分至少減少1分，即肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變性、肝小葉炎癥評分中至少有1項(xiàng)減少，肝纖維化評分不增加；或上述3項(xiàng)評分未增加，肝纖維化評分至少減少1分。NASH進(jìn)展：NAS總分增加，或肝纖維化評分至少增加1分。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本特征及用藥情況 接受治療前肝穿刺的病例有249例，治療后接受肝穿刺者僅11例，排除臨床資料不完整者1例，共納入10例患者。結(jié)果(表1、表2)表明：10例患者中，男性2例、女性8例，治療期前患者年齡(54.2±9.6)歲；合并糖尿病7例，糖耐量異常1例，合并高血壓6例，合并血脂異常4例，合并甲狀腺功能減退4例?；颊叩拇x及肝功能指標(biāo)見表2。患者的藥物治療方案及治療時(shí)長見表3。

表1 治療前患者的一般情況

1 mmHg=0.133 kPa

表2 治療前患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

FPG: 空腹血糖; HbA1c: 糖化血紅蛋白; TC: 總膽固醇; TG: 三酰甘油; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; AST: 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; GGT: γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

2.2 患者治療前后肝臟病理改變 治療前，10例患者中有3例為早期NASH、2例為顯著纖維化性NASH、4例為進(jìn)展性纖維化性NASH、1例NASH肝硬化。結(jié)果(表4)表明：經(jīng)過1.04(0.73，1.54)年的治療，80%(8/10)的患者獲得了NASH的改善，NAS總分下降1 (0.5，3.5)分，SAF總分下降了2.5(0，4)分。3例患者肝脂肪變性、氣球樣變性、肝小葉炎癥均完全消失，其中2例肝組織恢復(fù)正常(圖1)、1例肝纖維化仍存在。7例肝纖維化等級(jí)下降了1 (0.5，1.5)分。2例患者未獲得NASH的改善，其中1例NAS總分不變、另1例脂肪變性評分減少，但2例患者纖維化評分均增加?；颊?在治療前無自身免疫性肝病證據(jù)，肝臟病理結(jié)果提示NASH，治療后肝脂肪變性完全消失，同時(shí)發(fā)生了輕度界面性肝炎、膽管炎、膽管周圍炎伴門管區(qū)纖維增生，故病理診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化。

表3 患者的藥物治療方案

表4 患者治療前后肝臟病理學(xué)評分及診斷 治療前/治療后

圖1 患者2治療前后肝臟病理檢查結(jié)果

A：蘇木精-伊紅(H-E)染色示治療前肝細(xì)胞脂肪變性(NAS脂肪變性2分)；B：H-E染色示治療后肝細(xì)胞脂肪變消失；C：網(wǎng)狀纖維染色示治療前肝臟纖維間隔形成；D：網(wǎng)狀纖維染色示治療后肝臟纖維間隔消失. Original magnification: ×400(A、B)，×100(C、D)

2.3 患者代謝及肝功能改善情況 結(jié)果(表5)表明：治療后，患者體質(zhì)量下降，降幅為9.92%(1.16%，17.6%)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)下降(P<0.05)，同時(shí)糖化血紅蛋白(HbA1c)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)均下降(P<0.05)。治療前后空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)均控制在合理范圍。

結(jié)果(圖2)表明：治療后，NASH改善患者的體質(zhì)量明顯下降[(63.5±7.54) kgvs(73.14±7.69) kg，P<0.05]，且降幅更明顯，為12.56%(8.95%，17.54%)，收縮壓控制在(128.14±8.8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓(83.14±7.47) mmHg；NASH進(jìn)展患者上述指標(biāo)無明顯改變。

表5 患者治療前后相關(guān)代謝及肝功能指標(biāo)改變

BMI：體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG: 空腹血糖, HbA1c: 糖化血紅蛋白, TC: 總膽固醇, TG: 三酰甘油, HDL-c: 高密度脂蛋白膽固醇, LDL-c: 低密度脂蛋白膽固醇, ALT: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶, AST: 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶, GGT: γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶. 1 mmHg=0.133 kPa

圖2 NASH改善患者(A、C、E)及NASH進(jìn)展患者(B、D、F)治療前后體質(zhì)量及血壓的變化情況

3 討 論

本研究采用肝臟穿刺病理學(xué)檢查判斷組織學(xué)改變，從而評價(jià)綜合治療對NASH患者的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過綜合治療，早期NASH和進(jìn)展性肝纖維化患者的肝臟組織學(xué)改變多獲得改善，其中部分患者肝組織還恢復(fù)正常。對NASH患者采用綜合治療，控制其體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂，可以延緩其肝臟病變進(jìn)展。

本研究中，80%(8/10)的患者NASH得到了改善，同時(shí)有20%的患者(2/10)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。與進(jìn)展患者相比，NASH改善患者的體質(zhì)量改變最明顯。NASH改善患者中，中位體質(zhì)量下降百分比為12.56%，最高達(dá)23.61%。一項(xiàng)納入293例NASH患者的國外研究[8]發(fā)現(xiàn)，減重超過5%的患者中58%可發(fā)生NASH的逆轉(zhuǎn)；減重超過10%的患者中則有高達(dá)90%的患者可實(shí)現(xiàn)NASH的逆轉(zhuǎn)，其中45%的患者可實(shí)現(xiàn)肝纖維化的改善。本研究中5例患者減重超過10%，肝纖維化程度均減輕，其中3例肝細(xì)胞脂肪變性和氣球樣變性完全逆轉(zhuǎn)。因此，對于中國NASH患者來說，減重同樣是改善NASH的重要有效手段。

除了肥胖之外，高血壓、糖尿病也是NASH患者小葉間隔纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)因素[9]。因此，改善代謝異常的藥物可能對NASH有治療作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8例伴隨糖代謝異常的患者中，F(xiàn)BG和HbA1c水平均較治療前下降或與治療前持平，其中7例NASH改善。噻唑烷二酮類藥物是本研究中主要的降糖藥物之一。一項(xiàng)納入8項(xiàng)噻唑烷二酮類藥物相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析[10]顯示，應(yīng)用吡格列酮與進(jìn)展期纖維化改善(OR=3.15)、不同程度的纖維化改善(OR=1.66)及NASH的緩解(OR=3.22)有關(guān)。本研究中6例患者伴高血壓，其中4例發(fā)生了NASH改善，2例出現(xiàn)了進(jìn)展。改善的4例患者均將血壓控制在140/90 mmHg以下，而進(jìn)展的2例血壓水平較前升高，收縮壓大于或約等于140 mmHg。此外，高血壓與胰島素抵抗也密切相關(guān)。上述結(jié)果提示，除控制血糖外，積極治療代謝綜合征其他組分，如高血壓，也有助于改善肝臟組織學(xué)病變。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類降壓藥是本研究中主要的降壓藥物之一。該類藥物除了具有減重效果、降低胰島素水平之外，還能增加脂肪β氧化水平，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)，進(jìn)而改善肝臟脂肪沉積及纖維化[11]。

此外，本研究對無禁忌證的患者給予了扶正化瘀膠囊和鹽酸小檗堿，NASH的改善也可能與這些藥物的作用有關(guān)。已有多中心臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀膠囊可以顯著降低慢性乙型肝炎患者的肝組織學(xué)纖維化評分。但目前扶正化瘀膠囊對NASH患者的作用尚缺乏肝組織學(xué)評價(jià)依據(jù)。本課題組前期發(fā)現(xiàn)，相比于單純生活方式干預(yù)，鹽酸小檗堿聯(lián)合生活方式干預(yù)減輕體質(zhì)量、改善胰島素敏感性的效果更佳[13]。鹽酸小檗堿還可降低肝臟脂肪含量[13]，而其對NAFLD患者肝臟組織學(xué)層面的療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)目前尚在進(jìn)行中。另外，本研究中有4例合并甲狀腺功能減退，均長期進(jìn)行甲狀腺素補(bǔ)充替代治療。這4例患者均發(fā)生了NASH的改善。研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲狀腺功能減退及正常偏低的甲狀腺功能獨(dú)立預(yù)測NASH與進(jìn)展期纖維化[14]；補(bǔ)充左甲狀腺素鈉可降低12%的肝臟脂肪含量[15]，但補(bǔ)充左甲狀腺素鈉對肝纖維化的影響則尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

值得注意的是，治療后，肝臟組織學(xué)病變進(jìn)展的2例患者ALT、AST、GGT均較治療前明顯下降，提示肝功能指標(biāo)與肝臟組織學(xué)病變程度并不一致。因此，肝組織活檢依然是診斷及評價(jià)NASH治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)關(guān)于NASH藥物療效的研究多采用血清學(xué)、影像學(xué)等無創(chuàng)評價(jià)方法[6,16]，但這些方法尚不能替代肝組織學(xué)評估[7,17]。因此，對于中國脂肪肝相關(guān)藥物研究，建議建立以肝臟組織學(xué)為療效評估手段的理念。

綜上所述，本研究通過比較NASH患者治療前后的肝臟組織學(xué)表現(xiàn)及代謝參數(shù)，發(fā)現(xiàn)降糖、降脂、降壓、護(hù)肝等綜合治療可以減輕NASH患者的病情，該效應(yīng)可能與體質(zhì)量與血壓的下降有關(guān)。肝臟組織學(xué)活檢是判斷NASH患者肝功能改善的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究存在一定的局限性：由于患者對于重復(fù)肝臟有創(chuàng)檢查接受度低，本研究樣本量?。粚儆谟^察性研究，患者伴隨疾病與用藥不統(tǒng)一，綜合治療療效的影響因素較多。生活方式干預(yù)及各類藥物對NASH的改善作用，尚需多中心、大樣本的更高質(zhì)量的RCT研究加以驗(yàn)證。