張麗娥，常薪霞，卞 華，董繼宏，顏紅梅*，夏明鋒*，李小英

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032 2.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，巴彥淖爾 015000 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200032

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，可累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)，其中最常見的是糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)[1-2]。按照受累部位，DPN可以分為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變(distal symmetric polyneuropathy, DSPN)和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變[3]。后者又包括近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、局灶單神經(jīng)病變、非對(duì)稱性多發(fā)局灶性神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根病變及自主神經(jīng)病變[4]。50%以上的糖尿病患者并發(fā)周圍神經(jīng)病變。所有DPN患者中約半數(shù)以上屬于無(wú)癥狀DPN[5]。早期強(qiáng)化干預(yù)可顯著改善無(wú)癥狀的亞臨床DPN[5-6]，并顯著降低其進(jìn)展為臨床DPN的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，早期篩查和干預(yù)無(wú)癥狀DPN可顯著改善糖尿病患者的神經(jīng)并發(fā)癥預(yù)后。然而，無(wú)癥狀DPN患者大部分體檢無(wú)相關(guān)體征，屬亞臨床DPN[8]，臨床診斷須依賴肌電圖檢查或神經(jīng)、皮膚組織活檢[2]。但神經(jīng)組織活檢屬于有創(chuàng)性檢查，而肌電圖檢查耗時(shí)長(zhǎng)、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，不適用于無(wú)癥狀DPN患者的篩查。

目前，臨床上已有多種神經(jīng)病變?cè)u(píng)估方法可用于輔助DPN的篩查，如多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)[9]、神經(jīng)癥狀/缺陷評(píng)分(NSS/NDS)[10]、密歇根神經(jīng)病變篩選法(MNSI)[11]、糖尿病神經(jīng)病變癥狀評(píng)分(DNS)[12]、音叉檢查[13]、10 g(質(zhì)量)尼龍絲檢查[14]。但神經(jīng)病變?cè)u(píng)估方法多基于臨床癥狀和(或)體征，不適用于無(wú)癥狀DPN(尤其是亞臨床DPN)的篩查。因此，臨床上仍需要建立基于個(gè)體基本特征和生物學(xué)指標(biāo)的早期篩查無(wú)癥狀DPN的更精準(zhǔn)方法。

本研究基于目前已知的DPN發(fā)病機(jī)制，通過(guò)比較無(wú)DPN及不同亞型無(wú)癥狀DPN 2型糖尿病患者的精氨酸試驗(yàn)C肽釋放水平的差異，評(píng)估C肽水平診斷2型糖尿病合并無(wú)癥狀DPN的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科 2016 年1月1日至2016年12月31日所有行肌電圖檢查的2型糖尿病患者。通過(guò)病史采集，記錄患者有無(wú)走路不穩(wěn)、下肢疼痛、針刺感和麻木，有1個(gè)癥狀記1分，獲得糖尿病神經(jīng)病變DNS評(píng)分[12]，0分時(shí)判定為無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。共600例住院2型糖尿病患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，入院查體時(shí)無(wú)感覺和深反射異常，入組本研究。其中，男性367例、女性233例，年齡20～86歲，平均(61±12)歲，病程1個(gè)月～40年。研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則，所有患者均簽署入院知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、體檢和入院后生化、影像學(xué)檢測(cè)，排除其他病因引起的神經(jīng)病變，包括頸腰椎病變、腦血管病變、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變、骨髓異常增生性疾病、遺傳性疾病、藥物(尤其是化療藥物)引起神經(jīng)毒性以及腎功能不全引起的代謝性神經(jīng)損傷[4]。

1.3 一般觀察指標(biāo) 收集患者入院時(shí)的身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，通過(guò)病史詢問記錄患者年齡、糖尿病病程、吸煙史(按照1997年WHO定義“一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上”為吸煙者)、飲酒史(定義過(guò)去任何時(shí)間有飲酒即為有飲酒史)[15]以及既往高血壓、糖尿病等慢性病史。其中高血壓和糖尿病分別依據(jù)2018年《中國(guó)高血壓防治指南》和2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》進(jìn)行診斷。入院第2天空腹抽血，測(cè)定血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、γ氨基丁酸(GADA)抗體(輔助排除成人隱匿性自身免疫糖尿病，所有入組患者均陰性)。

1.4 精氨酸試驗(yàn) 晚20∶00后禁飲禁食，次日晨起臥位空腹采血后，即刻給予靜脈注射25%鹽酸精氨酸注射液(20 mL)，30～60 s注射完畢。于注射前及后2、4、6 min分別在另一例上肢抽血測(cè)血糖、胰島素、C肽水平。其中胰島素、C肽水平采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定。

1.5 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity, NCV)和針電極肌電圖 采用丹麥丹迪Keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀，檢查時(shí)保持皮溫約34℃。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)選擇雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)；參數(shù)設(shè)置為掃描速度3 ms/D, 靈敏度5 mV/D。感覺神經(jīng)選擇雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)，參數(shù)設(shè)置為掃描速度2 ms/D, 靈敏度20 μV/D。肌電圖檢查在安靜環(huán)境中進(jìn)行，要求患者意識(shí)清醒并配合良好；參數(shù)設(shè)置為掃描速度20 ms/D, 靈敏度0.2 mV/D。分別觀察同心圓針電極在被檢肌肉中的插入電活動(dòng)、靜息狀態(tài)下的自發(fā)電位活動(dòng)、輕收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位電位和重收縮時(shí)的募集相。正常值采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科電生理室神經(jīng)傳導(dǎo)和動(dòng)作電位波幅正常值范圍。由神經(jīng)內(nèi)科專家(董繼宏教授)判定其周圍神經(jīng)病變結(jié)果。

結(jié)果判定： 針電極肌電圖提示被檢肌呈正常肌電改變，并且NCV提示所檢感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential, CMAP )波幅和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory nerve action potential, SNAP)波幅正常。神經(jīng)電圖提示所檢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)F波最短潛伏期和響應(yīng)率均正常時(shí)，視為正常肌電圖。出現(xiàn)上下肢對(duì)稱的神經(jīng)傳導(dǎo)速度異?；騽?dòng)作電位波幅異常，伴或不伴針電極肌電圖異常時(shí)，提示DSPN(脫髓鞘或軸索變性)。其余如單純的周圍神經(jīng)嵌壓、腰骶神經(jīng)根損害、頸神經(jīng)根損害或非對(duì)稱性多數(shù)性單神經(jīng)損害則均歸為局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變(非DSPN)。根據(jù)肌電圖檢測(cè)結(jié)果，將患者分為伴DPN組和不伴DPN組。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 600例2型糖尿病患者GADA均為陰性。結(jié)果(表1)表明：肌電圖檢查示合并無(wú)癥狀DPN者307例( 51.2%)，其中，男性184例、女性123例，平均(63±11)歲。根據(jù)病史、體格檢查、生化檢查、影像學(xué)及肌電圖結(jié)果，307患者中合并DSPN 者173例(28.8%)，局灶性非對(duì)稱性DPN 134例(22.3%)，其中單發(fā)神經(jīng)病變98例(16.3%)、多發(fā)單神經(jīng)病變20例(3.3%)、多發(fā)神經(jīng)根病變16例(2.7%，表1)。

表1 住院行肌電圖檢查的無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀糖尿病患者的基本資料 N=600

*P<0.05,**P<0.01與無(wú)DPN組相比；△P<0.05,△△P<0.01與無(wú)DPN組相比

2.2 兩組患者臨床基本特征比較 結(jié)果(表1)表明：與不伴DPN患者相比，伴DPN患者年齡更大、病程更長(zhǎng)、糖化血紅蛋白水平更高、高血壓患者比例更高(P<0.05)，同時(shí)精氨酸試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn) C肽水平更低(P<0.05)。與非DSPN患者相比，DSPN患者男性更多，吸煙、飲酒比例升高，體質(zhì)指數(shù)更小、血糖控制水平更差(P<0.05)，同時(shí)精氨酸試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)C肽水平更低(P<0.001)。結(jié)果(表2)顯示：精氨酸試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)C肽水平均可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀DPN和DSPN；精氨酸刺激后2、4、6 min時(shí)C肽水平較基線有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)。

表2 精氨酸試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)C肽水平預(yù)測(cè)無(wú)癥狀DPN和DSPN的效力

2.3 無(wú)癥狀DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 多元 logistic 回歸分析(表3)顯示：年齡增加、糖化血紅蛋白升高及糖尿病病程延長(zhǎng)是糖尿病患者合并無(wú)癥狀DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。結(jié)果(表3、表4)顯示：精氨酸試驗(yàn)中各時(shí)間點(diǎn)C肽水平降低是發(fā)生DSPN的獨(dú)立因素(P<0.01)，而其與非DSPN的發(fā)生無(wú)關(guān)。

2.4 血清空腹C肽水平對(duì)無(wú)癥狀DSPN的預(yù)測(cè)效力 ROC曲線分析(圖1)顯示：年齡、性別、糖尿病病程、糖化血紅蛋白聯(lián)合篩查無(wú)癥狀DSPN的ROC曲線下面積(AUC)為0.735(95%CI 0.697～0.771)；增加空腹C肽水平后，AUC為0.758(95%CI 0.720～0.792)，預(yù)測(cè)效力提高(P=0.032)。

表3 糖尿病患者合并無(wú)癥狀DPN及不同亞型DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

表4 精氨酸試驗(yàn)各時(shí)間點(diǎn)C肽水平與無(wú)癥狀DPN的相關(guān)性

圖1 空腹C肽水平聯(lián)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)無(wú)癥狀DSPN的價(jià)值

3 討 論

C肽除直接反映內(nèi)源性胰島細(xì)胞功能外，還可結(jié)合細(xì)胞膜上的G蛋白偶聯(lián)受體[16]，引起鈣離子內(nèi)流，從而激活Na+-K+-ATP泵[17]和血管內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)活性, 進(jìn)而改善神經(jīng)元能量代謝、內(nèi)皮細(xì)胞功能、神經(jīng)滋養(yǎng)血管血供、刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子釋放，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[18]。本研究中DSPN患者血清C肽水平降低，可能是其神經(jīng)病變發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。此外，本研究中，精氨酸刺激后C肽水平降低與DSPN相關(guān)，而與非DSPN無(wú)關(guān)，提示不同亞型DPN的在發(fā)病機(jī)制可能存在差異，應(yīng)區(qū)別對(duì)待[19]。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)發(fā)布的DPN指南提出糖尿病DSPN主要由糖毒性、脂毒性、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、Na+-K+-ATP泵功能失調(diào)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等因素引起，而非DSPN主要由神經(jīng)缺血、缺氧等因素引起[20]。但是，由于非DSPN表現(xiàn)形式多樣，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究仍較少。

DSPN是最常見的DPN亞型。且所有DSPN患者中，有近半數(shù)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，C肽釋放水平可能有助于識(shí)別2型糖尿病合并無(wú)癥狀DSPN的高危人群。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究入組患者未行肌電圖自主神經(jīng)病變檢查，因此可能遺漏部分無(wú)癥狀自主神經(jīng)病變患者；其次，患者納入范圍較局限，研究結(jié)果須在社區(qū)糖尿病人群中加以驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，精氨酸試驗(yàn)中，無(wú)癥狀DSPN的2型糖尿病患者的C肽釋放水平較無(wú)DPN和非DSPN患者下降；聯(lián)合空腹C肽水平可提高傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)2型糖尿病合并無(wú)癥狀DSPN的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，在臨床工作中，對(duì)于C肽釋放水平下降的2型糖尿病患者，即使其沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也要警惕合并無(wú)癥狀DPN的可能，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行肌電圖檢查。

致謝：感謝醫(yī)渡云技術(shù)平臺(tái)為本研究提供的部分?jǐn)?shù)據(jù)提取和處理服務(wù)。