宋鳳祥，施裕新，張志勇，沈 杰，馮艷玲，單 飛*

1.上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心放射科，上海 201508 2.復(fù)旦大學(xué)，上海 200433 3.上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心病理科，上海 201508

近年來兒童肺結(jié)核患病率呈逐年上升趨勢，2015年WHO統(tǒng)計(jì)全球有1 040萬例結(jié)核病，其中約100萬例為兒童[1]，尤其是小于2歲的嬰幼兒為肺結(jié)核的高危人群[2]。與成人結(jié)核相比，兒童結(jié)核臨床癥狀和體征常不明顯，病原學(xué)檢查多為陰性(特別是<3個(gè)月的嬰兒)[3-4]，導(dǎo)致兒童，尤其是肺結(jié)核的診斷非常困難。胸部CT檢查對嬰兒肺結(jié)核的診斷具有重要意義，但目前缺乏關(guān)于嬰兒肺結(jié)核胸部CT影像特征的研究報(bào)道。嬰兒肺結(jié)核胸部CT表現(xiàn)較成人缺乏特異性，且嬰兒在CT掃描時(shí)很難做到屏氣掃描，影響圖像質(zhì)量，進(jìn)而影響對病變的評估，給診斷帶來很大困難。因此，本研究收集了38例嬰兒肺結(jié)核病例，旨在總結(jié)其胸部CT表現(xiàn)，提高放射科醫(yī)生和臨床相關(guān)科室醫(yī)生對嬰兒肺結(jié)核CT表現(xiàn)的認(rèn)識，提升其臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 0～12個(gè)月嬰兒(2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定)；按照兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括確診病例和臨床診斷病例；初次診斷、初次治療的病例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院前已經(jīng)過治療的嬰兒肺結(jié)核病例；僅有外院胸部CT圖像的病例；本院胸部CT圖像，但呼吸偽影過重，影響圖像特征分析者； HIV感染和其他免疫缺陷患兒；合并其他肺部感染者。

1.3 兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上或喘息等；(2)胸部X線檢查：有各型肺結(jié)核的征象；(3)活動性結(jié)核病接觸史；(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；(5)痰液、胃液或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性；(6)抗結(jié)核治療有效；(7)除外肺部其他疾病，如各種原因的肺炎、肺腫瘤、肺囊腫、間質(zhì)性肺疾病等；(8)肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征。

具有第(1)和第(2)項(xiàng), 以及第(3)、(4)、(6)、(7)的任何2項(xiàng)，屬于臨床診斷病例。具有第(1)和第(2)項(xiàng)，以及第(5)或(8)項(xiàng)者，屬于確診病例。

1.4 資料收集方法 回顧性分析2017年1月至2019年3月1歲以內(nèi)嬰兒肺結(jié)核病例，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組38例患兒，所有病例均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的兒童肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中確診病例和臨床診斷病例。其中17例為臨床診斷病例，21例為確診病例。所有病例收集以下信息進(jìn)行分析：(1)一般情況，包括性別、年齡、結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等；(2)胸部CT平掃圖像。

1.5 檢查方法 采用日立Scenaria 64排螺旋CT進(jìn)行胸部掃描，患者取仰臥位，熟睡后平靜呼吸下掃描，掃描范圍從肺尖到膈頂，層厚5 mm，部分行1 mm重建，采用智能毫安和迭代算法，管電壓100～120 kV。所有病例均行胸部CT平掃，未行增強(qiáng)掃描。

1.6 圖像分析 由2位放射科主治及以上醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行分析，分析結(jié)果有異議時(shí)共同討論決定。觀察并記錄病變分布、病變形態(tài)、淋巴結(jié)腫大、葉/段的實(shí)變(支氣管充氣征實(shí)變、腫塊樣實(shí)變)、氣管支氣管狹窄、空洞、鈣化、胸腔積液等。所有圖像分析及測量均在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS，上海岱嘉，UniRISC)上進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共入組38例患兒，男25例(65.8%)，女13例(34.2%)，年齡1～11個(gè)月，平均年齡(4.4±3.4)個(gè)月，其中2例為早產(chǎn)兒。所有病例均按規(guī)定接種了卡介苗。21例(55.3%)與活動性肺結(jié)核患者有密切接觸史，2例(5.2%)患兒其祖輩有陳舊性肺結(jié)核，余15例(39.5%)無明確密切肺結(jié)核接觸史。就診時(shí)，咳嗽且發(fā)熱者13例(34.2%)，僅咳嗽者8例(21.1%)，僅發(fā)熱者12例(31.6%)，體溫37.5～40℃不等。僅氣促者2例(5.1%)，呼吸窘迫4例(10.5%)，其中2例為合并呼吸窘迫。左腋下腫塊伴全身瘀點(diǎn)、瘀斑且無明顯發(fā)熱咳嗽癥狀者1例(2.6%)。入院時(shí)，合并左腋下淋巴結(jié)腫大者1例，頸部淋巴結(jié)腫大者1例，合并結(jié)核性腦膜炎者6例，合并腸結(jié)核者1例，合并肝結(jié)核者1例，合并外耳道及左踝結(jié)核者1例，出現(xiàn)生長發(fā)育停滯者1例。

2.2 胸部CT影像特征分析

2.2.1 病變分布 38例病例中，10例為粟粒性肺結(jié)核，病變彌漫分布于兩肺。余28例病變分布如下(表1)：病變累及右肺上葉尖段、后段及前段各12例(42.9%)，累及右肺上葉總計(jì)14例(50%)；累及右肺中葉13例(46.4%)；累及右下肺背段和基底段分別為21例(75.0%)、19例(67.9%)，右肺下葉共計(jì)23例(82.1%)；累及左肺上葉尖后段、前段和舌段分別為12例(42.9%)、10例(35.7%)和11例(39.3%)，左肺上葉共計(jì)18例(64.3%)；累及左肺下葉背段和基底段分別為15例(53.6%)、20例(71.4%)，左肺下葉總計(jì)35例(78.6%)。兩肺下葉背段及基底段的病變分布明顯多于兩肺上葉及右肺中葉。3個(gè)及以上肺段受累者24例(85.7%)，3個(gè)及以上肺葉受累者18例(64.3%)，其中6例(21.4%)患兒全肺葉及全肺段受累。

表1 病變分布部位

2.2.2 病變形態(tài) 38例病例中10例(26.3%)為粟粒性肺結(jié)核。余28例病例中(表2)，葉和/或段實(shí)變影24例(85.7%)，其中13例(46.4%)發(fā)生腫塊樣實(shí)變(實(shí)變肺組織體積未見縮小甚至出現(xiàn)膨脹，實(shí)變影內(nèi)無支氣管充氣征，(圖1、圖2)和21例(75%)發(fā)生支氣管充氣征樣實(shí)變(圖1C)；19例(67.9%)為結(jié)節(jié)影(圖3、圖4、圖5)；15例(53.6%)為磨玻璃影(見圖4、圖5、圖6)；13例(46.4%)為斑片影(圖4)，15例(53.6%)為條片影(圖5A)；條索影2例(7.3%)。其中肺葉和段實(shí)變的比例最高，18例(64.3%)為葉和/或段的實(shí)變常合并氣管支氣管的狹窄或閉塞(圖3、圖7)；其次為結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)大小多為0.2～0.5 cm，部分結(jié)節(jié)可達(dá)2.0 cm，結(jié)節(jié)邊界清晰，部分結(jié)節(jié)邊緣可模糊(圖1D)；磨玻璃影、斑片影及條片影的發(fā)生率也較高；2例(7.1%)肺內(nèi)僅見磨玻璃密度影。本組22例(78.6%)肺內(nèi)病變表現(xiàn)為3種及3種以上病變形態(tài)。

表2 病變形態(tài)與淋巴結(jié)病變

2.2.3 淋巴結(jié)病變 38例病例(表2)中31例(81.6%)發(fā)現(xiàn)縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大；其中1R區(qū)6例(15.8%)、1L區(qū)3例(7.9%)、2R區(qū)10例(26.3%)、2L區(qū)3例(7.9%)、4R區(qū)28例(73.7%)、4L區(qū)5例(13.2%)、5區(qū)1例(2.6%)、6區(qū)12例(31.6%)、7區(qū)10例(26.3%)、8區(qū)11例(28.9%)、10-14R區(qū)22例(57.9%)、10-14L區(qū)17例(44.7%)。本組病例淋巴結(jié)腫大以4R區(qū)最多見，達(dá)73.7%，其次為10-14R區(qū)57.9%、10-14L區(qū)44.7%，此外6、7、8區(qū)的淋巴結(jié)也很常見；部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)，可測量的淋巴結(jié)大小為0.6 cm×0.8 cm～2.3 cm×3.9 cm不等(圖1～圖3、圖7～圖8)。

圖1 2個(gè)月男嬰肺結(jié)核胸部CT征象

患兒男,2個(gè)月3 d,發(fā)熱20余天,最高體溫39.5 ℃，父母均為活動性肺結(jié)核患者. A、B：為縱隔窗，可見氣管前間隙(4R)及右肺門(11R)可見明顯腫大淋巴結(jié)影；C、D：肺窗，C可見右肺下葉可見腫塊樣實(shí)變(白箭頭)及支氣管充氣征樣實(shí)變(黑箭頭)，D可見右下肺門淋巴結(jié)腫大，鄰近肺組織浸潤，見磨玻璃樣密度影；左肺下葉見一結(jié)節(jié)，邊緣模糊(白箭頭)

圖2 6個(gè)月男性患兒肺結(jié)核胸部CT征象及治療后病變內(nèi)鈣化灶吸收

患兒男，6個(gè)月17 d，反復(fù)咳喘10余天，無發(fā)熱，其父為活動性肺結(jié)核. A～C：為入院時(shí)胸部CT掃描縱隔窗圖像，可見右肺上葉腫塊樣實(shí)變不張，氣管前間隙(4R)見腫大淋巴結(jié)影(A)；右肺實(shí)變影內(nèi)可見鈣化灶形成(B、C)；D～F:抗結(jié)核治療1年后復(fù)查胸部CT縱隔窗圖像，可見原氣管前間隙鈣化灶持續(xù)存在，密度增高(D)，可見同層面原右肺實(shí)變影內(nèi)鈣化灶完全吸收(E、F)

圖3 24 d男嬰肺結(jié)核胸部CT征象

患兒男，24 d，反復(fù)咳嗽1周，無發(fā)熱，母親產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核。圖A-C為肺窗,圖D-F為縱隔窗?？梢妰煞伍T淋巴結(jié)明顯腫大，兩肺下葉支氣管狹窄(白箭頭)，兩肺下葉腫塊樣實(shí)變;兩肺另見多發(fā)結(jié)節(jié)影,結(jié)節(jié)邊界光整；圖F可見右側(cè)胸腔少量積液

圖4 2個(gè)月肺結(jié)核女嬰胸部CT以磨玻璃影為主的各種征象

患兒女，1個(gè)月27 d，30周早產(chǎn)兒，母親為肺結(jié)核. A:右肺下葉背段磨玻璃影內(nèi)合并斑片狀實(shí)變影；B:兩肺下葉斑片影(白箭頭)，磨玻璃影(空心短箭頭)及結(jié)節(jié)影(黑箭頭)；C:兩肺下葉結(jié)節(jié)影(箭頭)

圖5 1個(gè)半月肺結(jié)核男嬰胸部CT征象

患兒男，1個(gè)月14 d，氣促2周，發(fā)熱1 d入院，最高體溫38.5 ℃，母親為血行播散型肺結(jié)核. A:兩肺多發(fā)磨玻璃密度影,可見右肺下葉背段條片影(箭頭);B:左肺下葉后基底段結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)邊界清晰(箭頭)。C:兩肺內(nèi)除可見磨玻璃影之外，還可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，邊界清晰

圖6 4個(gè)半月女性肺結(jié)核患兒胸部CT磨玻璃密度影

患兒女，4個(gè)月16 d，咳嗽喘息2月余，不伴發(fā)熱，母親為涂陽肺結(jié)核患者。A～C:左肺上葉后段、左肺上葉舌段及右肺下葉后基底段見磨玻璃密度影(箭頭)。該病例治療后肺內(nèi)病變完全吸收

2.2.4 粟粒性肺結(jié)核 本組10例(26.3%)為粟粒性肺結(jié)核，男8例，女2例，1.5～11.5個(gè)月齡。粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)，分布、大小、密度均勻，5例表現(xiàn)為肺內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)融合成更大結(jié)節(jié)(最大者約0.5 cm)或斑片影。10例患兒均伴縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大，部分淋巴結(jié)融合成團(tuán)，最大者約1.7 cm×1.7 cm，5例出現(xiàn)淋巴結(jié)不同程度的鈣化；7例(70%)肺內(nèi)病變合并葉和(或)段的實(shí)變或不張(圖7)。

圖7 4個(gè)月男性患兒粟粒性肺結(jié)核胸部CT表現(xiàn)

患兒男，3個(gè)月24 d，咳嗽發(fā)熱1個(gè)月余，患兒與活動性肺結(jié)核患者有接觸史. A：肺窗可見兩肺彌漫粟粒結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)融合成斑片；B～D：右上縱隔氣管前間隙見明顯腫大淋巴結(jié)，右肺門淋巴結(jié)明顯腫大，右肺上葉及右肺下葉腫塊樣實(shí)變不張，右肺下葉支氣管狹窄閉塞,兩側(cè)腋窩稍大淋巴結(jié)

2.2.5 鈣 化 本組11例(28.9%)患兒出現(xiàn)鈣化，其中7例為肺內(nèi)病變，11例為縱隔淋巴結(jié)，最小月齡僅3個(gè)月2 d。其中3例經(jīng)治療后隨訪，原肺內(nèi)病變鈣化灶或淋巴結(jié)鈣化灶完全吸收(圖2、圖8)，1例3個(gè)月24 d、1例4個(gè)月、1例6個(gè)月17 d，均得到及時(shí)規(guī)范治療。

2.2.6 其他CT征象 本組4例(10.5%)合并少量胸腔積液(圖3F、圖9)，1例(2.6%)粟粒性肺結(jié)核病例治療3個(gè)月后肺內(nèi)見一小空洞形成，余病變基本吸收。10例(26.3%)合并腋窩淋巴結(jié)腫大(圖9)，2例(5.3%)合并頸部淋巴結(jié)腫大，1例(2.6%)合并肝臟結(jié)核。

3 討 論

本組21例(55.3%)患兒有活動性肺結(jié)核密切接觸史，可見肺結(jié)核密切接觸史具有重要參考價(jià)值；臨床表現(xiàn)以咳嗽和(或)發(fā)熱為主，可出現(xiàn)高熱。胸部CT有以下特點(diǎn)：病變多位于兩肺下葉，常累及多葉/段；以滲出性病變?yōu)橹?，多種病變(如淋巴結(jié)腫大、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、條片影、斑片影等)常同時(shí)存在；淋巴結(jié)腫大和實(shí)變是最常見的胸部CT征象，并常伴氣管支氣管的狹窄閉塞，結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、條片影、斑片影對疾病診斷有重要提示意義；空洞及胸腔積液不是嬰兒肺結(jié)核的常伴征象；鈣化灶最早可發(fā)生于3個(gè)月月齡，部分病例鈣化灶為可逆性病變，治療后可完全吸收。

圖8 4個(gè)月男性患兒肺內(nèi)鈣化病變及縱隔鈣化淋巴結(jié)胸部CT影像特征

患兒男，4個(gè)月，咳嗽氣促伴喘息2個(gè)月，無明確肺結(jié)核接觸史. A～C：入院時(shí)胸部CT掃描縱隔窗圖像，可見右肺門(10R區(qū))、隆突下(7區(qū))淋巴結(jié)腫大鈣化(A、B)，右肺下葉病變內(nèi)鈣化灶(C)；D～F：抗結(jié)核治療1年后復(fù)查胸部CT縱隔窗影像，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大鈣化完全吸收，右肺下葉病變內(nèi)鈣化灶完全吸收

圖9 3個(gè)月男性患兒胸部CT及左側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)穿刺病理圖片

患兒男，3個(gè)月，氣促2個(gè)月，無明確肺結(jié)核接觸史. A、B：胸部CT縱隔窗可見右肺上葉實(shí)變影，左側(cè)胸腔少量積液及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；C：左腋下淋巴結(jié)內(nèi)肉芽腫形成，其中1枚肉芽腫中央伴干酪樣壞死(黃色箭頭指肉芽腫，綠色箭頭指干酪樣壞死)；D：C圖肉芽腫放大圖. Original magnification： ×100(C)、×400(D)

3.1 病變分布特征 肺結(jié)核多發(fā)生于肺通氣/血流比值較高的部位，通常認(rèn)為兒童肺結(jié)核好發(fā)于中肺、下肺和上肺前段。本組1歲以內(nèi)嬰兒肺結(jié)核病例以兩肺下葉背段和基底段為主。范立新等[6]報(bào)道3歲以內(nèi)嬰幼兒肺結(jié)核好發(fā)于上肺，中肺亦多見。Boloursaz等[7]分析70例5個(gè)月～15歲的肺結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)兩肺上葉和右肺中葉是最容易受累的部位。Agrons等[8]也提出兒童肺結(jié)核的好發(fā)部位是上肺。雖然本研究及文獻(xiàn)報(bào)道基本上均發(fā)生于肺通氣/血流比值較高的部位，但本組病例以兩肺下葉多見，尤其是兩肺下葉基底段。這提示1歲以內(nèi)嬰兒肺結(jié)核的分布規(guī)律可能與其他年齡段肺結(jié)核不同。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，推測：一方面是由于本組患者均為嬰兒，年齡較小，病變較易多肺葉及肺段播散；另一方面是嬰兒慣用體位為仰臥位，其肺內(nèi)不同區(qū)域通氣血流比值較直立位不同有關(guān)。嬰兒肺結(jié)核病變分布及機(jī)制有待多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。此外，本組病例常累及多個(gè)肺葉和(或)肺段，全肺葉和(或)肺段受累亦很常見，可能是因?yàn)閮和谓Y(jié)核極易經(jīng)支氣管播散所致。

3.2 病變形態(tài)特征

3.2.1 淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)腫大是小兒肺結(jié)核的最常見病變之一，本組淋巴結(jié)受累的發(fā)生率為31例(81.6%)。Kim等[3]報(bào)道17例嬰兒肺結(jié)核的淋巴結(jié)腫大發(fā)生率為100%；范立新等[6]報(bào)道3歲以內(nèi)嬰幼兒肺結(jié)核的淋巴結(jié)腫大發(fā)生率為87%。本組病例淋巴結(jié)腫大以4R區(qū)(73.7%)和10-14區(qū)(10-14R為57.9%，10-14L為44.7%)的發(fā)生率最高，其次為6區(qū)(31.6%)、7區(qū)(26.3%)和8區(qū)(28.9%)的淋巴結(jié)也很常見。Kim等[3]報(bào)道嬰兒肺結(jié)核以氣管旁淋巴結(jié)(13%)和隆突下淋巴結(jié)(17%)最常見，與本組病例淋巴結(jié)受累分布相近，但比例遠(yuǎn)不如本組病例高。值得注意的是，嬰兒肺結(jié)核常規(guī)不行CT增強(qiáng)掃描，淋巴結(jié)腫大常與縱隔正常結(jié)構(gòu)難以區(qū)分，特別是患嬰僅有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，極易造成漏診而延誤治療。熟悉嬰兒肺結(jié)核淋巴結(jié)腫大的好發(fā)區(qū)域，有助于臨床重點(diǎn)觀察，減少漏診的發(fā)生率。同時(shí)本組病例未行增強(qiáng)掃描，可能會低估淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率和發(fā)生區(qū)域。肺葉(或)段的實(shí)變也是嬰兒肺結(jié)核最常見的病變。本組病例肺葉和(或)段實(shí)變的發(fā)生率為85.7%(24/28)，高于淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率。肺葉和(或)段實(shí)變包括支氣管充氣征樣實(shí)變和腫塊樣實(shí)變。支氣管充氣征樣實(shí)變?yōu)?1例(75%)，Kim等[3]報(bào)道17例1歲以內(nèi)嬰兒肺結(jié)核支氣管充氣征樣實(shí)變發(fā)生率為100%，明顯多于本組病例，可能與本研究僅納入了葉和(或)段的實(shí)變有關(guān)。Uzum等[9]和Kim等[10]報(bào)道兒童肺結(jié)核中支氣管充氣征樣實(shí)變的發(fā)生率分別為19%、49%，低于本研究。這可能與入組病例年齡段不同有關(guān)，同時(shí)也說明年齡越小支氣管充氣征樣實(shí)變發(fā)生率越高。本組腫塊樣實(shí)變的發(fā)生率為46.4%(13例)；腫塊樣實(shí)變的發(fā)生是因?yàn)閶雰簹獾佬。瑯O易被增大的肺門淋巴結(jié)壓迫導(dǎo)致彌漫性支氣管炎癥，從而在影像上表現(xiàn)為肺不張和肺實(shí)變，年齡越小實(shí)變影越常見。既往研究[3]報(bào)道嬰兒腫塊樣實(shí)變的發(fā)生率為59%，而兒童腫塊樣實(shí)變的發(fā)生率為15%。本組病例中15例出現(xiàn)條片影(53.6%)，這在成人肺結(jié)核以及其他病原體感染中很少見，推測其原因與肺葉和(或)段的實(shí)變發(fā)病機(jī)制類似，是鄰近肺內(nèi)結(jié)節(jié)或肺內(nèi)淋巴結(jié)壓迫所致的亞段性或節(jié)段性肺不張，治療后可轉(zhuǎn)歸為纖維條索影或完全吸收好轉(zhuǎn)，國內(nèi)外文獻(xiàn)未將此條單獨(dú)列出，不利于放射科醫(yī)生提高對此征象的重視程度。

3.2.2 結(jié)節(jié)影像特征 除粟粒性肺結(jié)核外，本組19例(67.9%)見結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)最小者直徑為0.2 cm，最大者達(dá)2.1 cm，部分結(jié)節(jié)邊緣模糊；其中肺內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)者2例(7.1%)，結(jié)節(jié)大小不一、分布不均勻。這些結(jié)節(jié)為急性播散性結(jié)節(jié)，而非粟粒性肺結(jié)核，后者CT特征常表現(xiàn)為直徑小于0.2 cm，大小、密度、分布均勻[11]。邊界模糊的結(jié)節(jié)，以往文獻(xiàn)未見提及，對診斷有重要提示意義，其形成機(jī)制可能是以滲出和壞死為主的邊界不清的類結(jié)節(jié)灶，而成人肺結(jié)核肺內(nèi)結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)則不同，多為增殖性病變，因而常表現(xiàn)為邊緣光滑的結(jié)節(jié)。Kim等[3]報(bào)道嬰兒肺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)生率為40%，低于本組病例；也有報(bào)道[10]提出兒童肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率僅為15%。本組患兒中15例出現(xiàn)磨玻璃影，是嬰兒肺結(jié)核的重要表現(xiàn)之一。該表現(xiàn)在成人肺結(jié)核中非常少見，這是由于嬰兒免疫發(fā)育不成熟、免疫力整體較低，感染結(jié)核時(shí)易出現(xiàn)滲出和壞死病變，而滲出性病變在肺內(nèi)可表現(xiàn)為磨玻璃密度影。一般而言，磨玻璃影常與其他類型病變伴發(fā)，肺內(nèi)僅出現(xiàn)磨玻璃影較少見。因?yàn)閶雰悍谓Y(jié)核的肉芽腫周圍炎性病變可導(dǎo)致小氣道形成高反應(yīng)性氣體潴留，影像表現(xiàn)為磨玻璃密度灶和馬賽克征[6]。但本組有2例病例肺內(nèi)僅出現(xiàn)磨玻璃影，提示肺內(nèi)單純磨玻璃影也是嬰兒肺結(jié)核的一種表現(xiàn)。由于嬰兒不能屏氣行CT掃描，對磨玻璃密度影的評估有較大難度，臨床應(yīng)仔細(xì)觀察CT圖像，同時(shí)結(jié)合患嬰的臨床癥狀、肺結(jié)核密切接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢查等謹(jǐn)慎診斷，以免漏診和誤診延誤治療。范立新等[6]報(bào)道3歲以內(nèi)兒童肺結(jié)核磨玻璃影的發(fā)生率為38.7%，其中1例單純磨玻璃密度影診斷為肺結(jié)核，與本研究相互印證。

3.2.3 斑片影及鈣化狀 斑片影是肺結(jié)核常見的滲出性病變之一，本組有13例(46.4%)。本組11例(28.9%)病例病變內(nèi)可見鈣化灶，其中7例肺內(nèi)病變出現(xiàn)鈣化，11例縱隔或肺門淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化，最小月齡僅為3個(gè)月2 d，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[10]6個(gè)月內(nèi)嬰兒不會出現(xiàn)鈣化灶不符。有趣的是，本組3例病例經(jīng)治療后隨訪，原肺內(nèi)鈣化灶或淋巴結(jié)鈣化灶均已完全吸收。這提示嬰兒肺結(jié)核的肺內(nèi)或淋巴結(jié)鈣化在某些病例是可逆性病變，可能與嬰兒機(jī)體代謝及再生能力活躍有關(guān)，其具體病理機(jī)制有待進(jìn)一步研究，而該動態(tài)表現(xiàn)在以往文獻(xiàn)未見報(bào)道。該3例病例月齡均較小，最大月齡僅6個(gè)月17 d，均得到及時(shí)規(guī)范治療。其是否與月齡及治療的規(guī)范性及時(shí)性有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。本組病例條索影極為少見，僅2例(7.1%)，進(jìn)一步證實(shí)了嬰兒肺結(jié)核以滲出性病變?yōu)橹鞯奶卣?；空洞及胸腔積液不是嬰兒肺結(jié)核的常見征象，本組僅1例(2.6%)病例經(jīng)治療后肺內(nèi)病變出現(xiàn)空洞，4例(10.5%)病例合并胸腔積液；10例(26.3%)合并腋窩淋巴結(jié)腫大。本組10例粟粒性肺結(jié)核病例，均合并有肺門和(或)淋巴結(jié)的腫大，其中7例同時(shí)合并肺葉和/或段的實(shí)變不張，這也是與成人粟粒性肺結(jié)核的不同之處。

3.3 本組病例與以往文獻(xiàn)報(bào)道的異同 (1)病變分布：文獻(xiàn)報(bào)道3歲以內(nèi)嬰幼兒或15歲以內(nèi)兒童肺結(jié)核的好發(fā)部位均為上肺和中肺，而本組病例肺內(nèi)病變以兩肺下葉多見，且兩肺下葉基底段的發(fā)生比例較高。(2)鈣化發(fā)生時(shí)間：既往文獻(xiàn)報(bào)道6個(gè)月以內(nèi)嬰兒不會出現(xiàn)鈣化灶，但本組病例鈣化灶出現(xiàn)的最小月齡僅為3個(gè)月2 d，更正了以往的認(rèn)識。(3)鈣化吸收：本組3例經(jīng)治療后隨訪，原肺內(nèi)病變鈣化灶或淋巴結(jié)鈣化灶均已完全吸收，證明嬰兒肺結(jié)核的鈣化灶在部分病例是可逆的，而該動態(tài)表現(xiàn)在以往文獻(xiàn)未見報(bào)道，刷新了常規(guī)認(rèn)識，也為未來進(jìn)一步研究其機(jī)制及治療與預(yù)后的關(guān)系提供了方向。(4)本組病例強(qiáng)調(diào)了條片影、邊緣模糊結(jié)節(jié)及磨玻璃影的診斷價(jià)值及提示意義，補(bǔ)充了以往文獻(xiàn)內(nèi)容，有利于放射科醫(yī)生全面而又重點(diǎn)突出的把握征象。

3.4 研究局限性 本研究有以下局限性：(1)本組病例樣本量較少；(2)本組所有病例，均為小于1歲的嬰兒，考慮到安全性，故均未行胸部CT增強(qiáng)掃描，小淋巴結(jié)和某些區(qū)域淋巴結(jié)很難觀察，可能會低估淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率和分布區(qū)域；此外由于未行胸部CT增強(qiáng)掃描，未對實(shí)變影及淋巴結(jié)內(nèi)壞死引起的“鬼影征”進(jìn)行評估，僅發(fā)現(xiàn)2例腫大淋巴結(jié)內(nèi)似見低密度壞死灶，2例肺實(shí)變影內(nèi)似有低密度壞死灶，遠(yuǎn)不及文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率。而“鬼影征”，特別是淋巴結(jié)腫大的“鬼影征”被認(rèn)為是小兒肺結(jié)核較具特征性的影像表現(xiàn)，未能進(jìn)行深入研究。

綜上所述，放射科醫(yī)生應(yīng)該掌握嬰兒肺結(jié)核常見及少見CT征象(如肺內(nèi)僅出現(xiàn)磨玻璃密度影等)，熟悉淋巴結(jié)腫大的好發(fā)區(qū)域，仔細(xì)觀察CT圖像，密切結(jié)合其臨床癥狀、肺結(jié)核密切接觸史、實(shí)驗(yàn)室檢查等，才能對嬰兒肺結(jié)核做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，減少漏診與誤診的發(fā)生率。同時(shí)對嬰兒肺結(jié)核鈣化的可逆性這一有趣現(xiàn)象，進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，分析其與患嬰月齡、治療規(guī)范及時(shí)性等的相關(guān)性，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，改善肺結(jié)核患兒的預(yù)后。