王偉學(xué)，張曉麗

1. 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，桂林 541001 2. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家心血管病中心，阜外醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100037 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100029

左心室室壁瘤(left ventricular aneurysm, LVA)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重左心室重構(gòu)、進(jìn)展性慢性心力衰竭、室性心律失常和猝死[1-2]。心肌存活性、左心室重構(gòu)指數(shù)等左心室功能參數(shù)與LVA患者預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。因此，篩選客觀有效的左心室功能指標(biāo)對指導(dǎo)AMI后LVA患者臨床診治決策及預(yù)后評估具有重要價值及意義。

既往研究[5-8]表明，左心室造影或心臟磁共振顯像(cardiac magnetic resonance imaging，CMR) 測定的左心室收縮末期容量(end systolic volume，ESV)或收縮末期容量指數(shù)(ESV index, ESVI)是預(yù)測急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)患者心源性死亡的獨(dú)立危險因素。但相關(guān)檢查耗時較長，采集序列復(fù)雜，對技術(shù)要求高，采集時間較長，且不能用于某些有金屬植入物的患者，嚴(yán)重制約了其臨床應(yīng)用。

近年來，隨著核醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，門控單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像 (single-photon emission computed tomography，SPECT)心肌灌注顯像和門控18F-FDG正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)心肌代謝顯像，均可獲得客觀的左心室功能參數(shù)[9]，但目前缺乏上述不同影像學(xué)方法獲取的左心室功能參數(shù)對于同一隊(duì)列LVA患者的預(yù)后評估價值的相關(guān)研究。因此，本研究在前期研究[10]的基礎(chǔ)上，探討門控SPECT心肌灌注顯像、門控PET心肌代謝顯像和CMR所測的左心室重構(gòu)參數(shù)與LVA患者預(yù)后的相關(guān)性，并進(jìn)一步評估心肌存活性、左心室重構(gòu)對LVA患者預(yù)后的預(yù)測價值，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：2009年7月至2012年4月，于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診，經(jīng)CMR明確診斷的LVA患者。所有患者在2 d內(nèi)均行99mTc-MIBI SPECT靜息心肌灌注顯像和18F-FDG PET心肌代謝顯像，并在2周內(nèi)行CMR和超聲心動圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心律失常，包括房顫、頻發(fā)期前收縮、陣發(fā)性心動過速等；(2)合并瓣膜?。?3)心肌?。?4)MRI檢查禁忌證，包括植入起搏器、人工瓣膜及其他金屬植入物；(5)患者接受室壁瘤切除術(shù)。

1.2 心肌顯像方法及結(jié)果判定 靜息門控SPECT心肌灌注顯像：采用德國Siemens公司E-CAM雙探頭SPECT儀，配平行孔低能高分辨率準(zhǔn)直器。靜息門控心肌PET心肌代謝顯像：采用德國Siemens公司PET儀(Truepoint Biography 64, Siemens Healthcare)。具體圖像采集、處理與分析方法參照文獻(xiàn)[9-10]。

心肌存活的判定：采用17節(jié)段5分法[11]，分別獲得靜息心肌灌注異?？偡e分(SRS)和心肌代謝異?？偡e分(SFS)，并計(jì)算二者差值，定義為灌注-代謝不匹配分(mismatch score，MMS)，通過17節(jié)段的SRS減去SFS的差值獲取，代表心肌存活的程度和范圍，值越高，提示心肌存活量越多。

室壁瘤心肌存活的判定：為判斷不同心肌區(qū)域的存活心肌對室壁瘤患者的預(yù)后價值，將左心室17個節(jié)段區(qū)分為室壁瘤節(jié)段、室壁瘤+室壁瘤周邊節(jié)段和非室壁瘤節(jié)段(室壁瘤周邊+室壁瘤遠(yuǎn)端)。室壁瘤區(qū)域被定義為CMR表現(xiàn)為無運(yùn)動或反向運(yùn)動。所有與室壁瘤區(qū)域毗鄰節(jié)段均被定義為室壁瘤周邊。分別計(jì)算室壁瘤周邊、室壁瘤+室壁瘤周邊和非室壁瘤區(qū)域的SRS、SFS、MMS，以及左心室總的SRS、SFS、MMS。如1名心尖室壁瘤患者，獲取心尖、前壁心尖段、間隔心尖段、下壁心尖段和側(cè)壁心尖段的所有SRS、SFS，并計(jì)算MMS。由于室壁瘤常累及多個節(jié)段，所以按照前期研究[10]的結(jié)果，如果室壁瘤部位MMS≥2.0，定義為室壁瘤部位有存活心肌。

1.3 心臟磁共振成像及心室重構(gòu)程度的分析 采用德國Siemens公司 Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，場強(qiáng)為40 mT/m，梯度切換率200 T/m，利用相控陣表面線圈和心電門控技術(shù)采集圖像。True FISP cine序列掃描參數(shù)：翻轉(zhuǎn)角為80°，矩陣256×256，視野350～400 mm，層厚8 mm，每個心動周期采集25幀圖像。采用德國Siemens公司的ARGUS軟件半自動勾畫左心室短軸舒張末期和收縮末期心內(nèi)外膜邊界，Simpson法計(jì)算舒張末期容積(EDV)、ESV和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

門控PET、門控SPECT和CMR獲得的EDV和ESV均通過中國成人體表面積(BSA)校正[11]，從而獲得舒張末期容積指數(shù)(EDV index，EDVI) 和收縮末期容積指數(shù)(ESV index，ESVI)，用來表示左心室重構(gòu)的嚴(yán)重程度。中國成人BSA公式: BSA=0.006 1×身高+0.012 4×體質(zhì)量—0.009 9。

1.4 術(shù)后隨訪 平均隨訪時間為(3.9±1.5)年 (0.1～6.1年，中位數(shù)4.1年)。唯一的隨訪終點(diǎn)事件為心源性死亡，包括死于再發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭或猝死(指出現(xiàn)心臟病癥狀后1 h內(nèi)死亡)。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者基本資料及分組情況 入選136 例患者，其中6例 (4.4%) 失訪，4例患者由于圖像質(zhì)量差被排除，最后共入選126例患者。126例患者中包括111例男性和15例女性，平均年齡為(56.9±9.6)歲。隨訪期間，21例 (16.7%) 發(fā)生心源性死亡。

126例患者根據(jù)室壁瘤存活性(MMS ≥ 2.0)和左心室重構(gòu)(門控PET ESVI > 60 mL/m2)分為3組，組1：室壁瘤無心肌存活且無左心室重構(gòu) (室壁瘤存活-/左心室重構(gòu)-,n=50)；組 2：室壁瘤無心肌存活但有左心室重構(gòu) (室壁瘤存活-/左心室重構(gòu)+，n=37)；組3：室壁瘤心肌存活且伴或不伴左心室重構(gòu)(室壁瘤存活+/左心室重構(gòu)+，n=15；室壁瘤存活+/左心室重構(gòu)-，n=24)。結(jié)果(表1)表明：組2比組1合并中重度二尖瓣反流患者比例較高(P<0.05)，與組2、組3相比，組1中更多患者既往有PCI術(shù)治療史(P<0.05)。3組患者間其他臨床特征數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BMI:體質(zhì)指數(shù); CAD:冠狀動脈疾病; MI:心肌梗死; PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療; CABG:冠狀動脈旁路移植; YHA:紐約心臟病協(xié)會功能分級; ACE-I:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑; ARB:血管緊張素受體拮抗劑.*6例臨床診斷為CAD患者，其冠脈造影冠脈狹窄低于50%

2.2 各組間左心室功能參數(shù)及預(yù)后的比較 結(jié)果(表2)表明：3組間患者治療決策、左心室總的灌注異常積分(LV-SRS)和室壁瘤總灌注積分(LVA-SRS)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組 2患者采用門控PET、門控SPECT和CMR測定的EDVI和ESVI顯著高于組1 (P<0.001)。

表2 不同影像學(xué)方法的LV 重構(gòu)與存活參數(shù)

GPET:門控PET; CMR:心臟磁共振;GSPECT:門控SPECT; LV:左心室;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù); EDVI:左心室舒張末期容積指數(shù); ESVI:左心室收縮末期容積指數(shù); SRS:總靜息灌注積分; MMS:不匹配分

Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果(圖1)表明：組1患者的年死亡率(0.9%)最低，明顯低于組3的年死亡率(9.3%,P=0.001)。組2患者年死亡率為4.1%，與組3(P=0.065)、組1(P=0.052)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 3組患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.3 再血管化治療對各組患者預(yù)后的影響 結(jié)果(圖2)表明：與藥物治療相比，再血管化治療沒有明顯改善組1 [(96±4)%vs(96±4)%,P=0.908)]和組 2 [(84±7)%vs(83±11)%,P=0.999)患者的生存率。再血管化治療可明顯改善組3患者的生存率[(82±10)%vs(47±12)%,P=0.012)。

2.4 LVA預(yù)后Cox回歸分析

2.4.1 單變量Cox比例回歸分析 結(jié)果(表3)表明，可獨(dú)立預(yù)測LVA患者心源性死亡的主要變量包括：女性、年齡、BMI、室壁瘤SRS、室壁瘤MMS、3種方法(門控PET、門控SPECT和CMR)測定的EDVI和ESVI、門控PET測定的LVEF (P<0.05)。PET-ESVI與室壁瘤MMS存在交互作用(HR 1.004, 95% CI 1.002～1.007,P<0.000 1)，門控PET-ESVI、室壁瘤MMS與再血管化治療無交互作用。

圖2 不同治療方案對3組患者生存率的影響

2.4.2 多變量Cox比例回歸分析 進(jìn)一步的多因素分析結(jié)果(表3)表明，門控PET-ESVI(HR 1.024, 95%CI 1.011～1.037,P=0.000 4)和室壁瘤MMS(HR 1.284, 95%CI 1.051～1.577,P=0.015)是預(yù)測心源性死亡的獨(dú)立危險因子。

表3 患者心源性死亡的單變量與多變量Cox回歸分析

BMI:體質(zhì)指數(shù); CAD：冠狀動脈疾病; MI：心肌梗死; PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療; CABG：冠狀動脈旁路移植; NYHA：紐約心臟病協(xié)會功能分級; ACE-I：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑; ARB：血管緊張素受體拮抗劑；GPET：門控PET; CMR：心臟磁共振;GSPECT：門控SPECT; LV： 左心室;LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù); EDVI：左心室舒張末期容積指數(shù); ESVI：左心室收縮末期容積指數(shù); SRS：總靜息灌注積分; MMS：不匹配分.*圓括號內(nèi)為95% 可信區(qū)間(CI)

3 討 論

本研究結(jié)果表明，門控SPECT、門控PET和CMR所評估的EDVI和ESVI相比較，門控PET-ESVI對預(yù)測LVA長期心源性死亡預(yù)后價值更高，推測其部分原因如下：對于有嚴(yán)重重構(gòu)的LVA患者來說，Laplace原理可以較好地解釋PET-ESVI預(yù)測心源性死亡優(yōu)于CMR-ESVI的原因。Laplace公式為：心室壁張力= (心腔壓力×半徑)/(2 ×室壁厚度)。該公式提示，隨著心臟擴(kuò)張而左心室半徑會增大，室壁會變得更薄，同時，大心腔的左心室壁張力增加會更明顯[12]。這些因素顯著影響了心內(nèi)膜下血供，心肌攝取顯像劑FDG也會受到影響，從而導(dǎo)致PET顯像測定左心室容積，勾畫心內(nèi)膜的范圍比CMR勾畫心內(nèi)膜范圍更大。即心內(nèi)膜下微血管功能障礙使得局部心肌對FDG攝取減少，從而導(dǎo)致高估左心室心腔大小。而在沒有明顯左心室重構(gòu)的患者，PET-ESVI比CMR-ESVI值小，這可能是由于部分容積效應(yīng)(partial volume effects)所致。相反地，部分容積效應(yīng)對嚴(yán)重重構(gòu)患者ESVI值的影響較上述無明顯重構(gòu)的患者相對較小。

本研究還發(fā)現(xiàn)作為量化室壁瘤存活心肌的指標(biāo)——室壁瘤MMS是預(yù)測心源性死亡的陽性獨(dú)立危險因子，與既往研究[10]結(jié)果一致。既有室壁瘤存活又有心室重構(gòu)的高危患者，早期進(jìn)行血管重建術(shù)治療，可明顯改善患者預(yù)后。而二者皆為陰性的患者，可以只接受藥物治療，避免手術(shù)風(fēng)險。

近期的STICH 試驗(yàn)[7]顯示左心室重構(gòu)與缺血性心肌病患者預(yù)后顯著相關(guān), 與本研究結(jié)果一致。本研究存在一定的局限性：首先，該研究是回顧性單中心研究，患者采取藥物還是單獨(dú)再血管治療或聯(lián)合室壁瘤切除/手術(shù)心室重建(SVR)并非隨機(jī)，因此，會導(dǎo)致選擇性偏倚。其次，樣本較小，相關(guān)結(jié)論仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。盡管如此，本研究仍然是目前已知同時獲取了左心室室壁瘤患者3種不同影像學(xué)方法測定的左心室重構(gòu)參數(shù)，并進(jìn)行長期隨訪的最大隊(duì)列。

綜上所述，在門控SPECT心肌灌注顯像、門控PET心肌代謝顯像、CMR等3種不同影像學(xué)方法測定的左心室重構(gòu)參數(shù)中，門控PET-ESVI具有較高的預(yù)測室壁瘤患者心源性死亡的價值。室壁瘤有心肌存活且有明顯左心室重構(gòu)的患者心源性死亡的風(fēng)險明顯增高，再血管化治療與此類患者長期心源性生存率改善相關(guān)。既無左心室重構(gòu)又無室壁瘤心肌存活的患者，長期預(yù)后良好，5年生存率可以高達(dá)95%，可采用單純藥物治療。