連 鵬 潘 靜

卵巢腫瘤是婦科的常見病，約70%的卵巢腫瘤患者在首次就診時已屬晚期，使得生存率在30%以下[1-2]?，F(xiàn)代研究表明腫瘤的發(fā)生發(fā)展是1個復雜過程[3]。卵巢交界性腫瘤是1種低度惡性潛能的腫瘤，占卵巢上皮-間質(zhì)性腫瘤的5%左右，預后顯著優(yōu)于上皮性卵巢癌[4-5]。影像學檢查已成為診斷卵巢腫瘤的重要手段，超聲是最常用的簡單、重復性篩查手段，但易受到肥胖、技術、腸氣等影響，CT檢查對于患者有一定的輻射性損傷[6-7]。磁共振成像(MRI)技術具有軟組織分辨力高、多序列成像等優(yōu)點，常規(guī)序列(T2WI、TIWI)可以進行形態(tài)學評估，利用這些序列可以非常準確的識別卵巢腫瘤病灶中的脂肪成分，也可以很容易區(qū)分囊性與實性成分[8-9]；彌散加權磁共振成像(DWI)可能中的表觀彌散系數(shù)(ADC值)可用來幫助區(qū)分畸胎瘤與其他良性和惡性囊性卵巢腫瘤[10-11]，但是在卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的鑒別診斷中還無相關報道。本文具體探討了MRI對鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的診斷價值，以促進卵巢腫瘤的早期檢出?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，2016年8月至2018年2月選擇在我院診治的卵巢交界性腫瘤40例(交界組)和上皮性卵巢癌90例(卵巢癌組)作為研究對象，納入標準：組織病例確診為卵巢交界性腫瘤或上皮性卵巢癌；臨床與病理資料完整；年齡20～60歲；患者知情同意本研究；所有患者檢查前未接受放、化療；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；在檢查前排除MRI檢查禁忌癥；單側(cè)發(fā)病。排除標準：有磁共振檢查禁忌癥的患者；臨床與病理資料缺項者；圖像質(zhì)量不佳者；妊娠與哺乳期婦女。

交界組中卵泡膜纖維瘤24例，卵泡膜細胞瘤10例，囊性腺纖維瘤6例；年齡24～56歲，平均年齡(45.22±2.19)歲；平均體重指數(shù)(22.85±1.49)kg/m2；平均病程(2.49±0.22)年。

卵巢癌組中漿液性腺癌56例，黏液性腺癌40例，支持細胞瘤4例；年齡23～59歲，平均年齡(45.99±1.38)歲；平均體重指數(shù)(22.32±2.91)kg/m2；平均病程(4.29±0.52)年；病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期44例，Ⅲ期6例；分化程度：低分化22例，中分化28例，高分化40例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無轉(zhuǎn)移75例，有轉(zhuǎn)移15例。

1.2 MRI檢查

使用GE3.0T signa HDXT MRI設備，配套有32通道相控陣體線圈?；颊呷⊙雠P位，患者平靜呼吸，采用腹部束帶減少呼吸運動產(chǎn)生的偽影，掃描范圍為恥骨聯(lián)合至骶骨岬水平。常規(guī)MRI序列，橫軸位T1WI：采用快速自旋回波序列(TSE)，回波時間(TE)=10 ms，矩陣(Matrix)=256×256，重復時間(TR)=513 ms，視野(FOV)=350 mm×350 mm，信號平均次數(shù)(NSA)=2，層厚=6mm，層間距=1 mm。橫軸位T2WI：采用TE=100 ms，NSA=4，翻轉(zhuǎn)角=90°，矩陣=256×256，F(xiàn)OV=350 mm×350，層厚=5 mm，層間距=1 mm。橫軸位DWI采用自旋回波-平面成像序列(SE-EPI)：TE=47 ms，層厚=5 mm，F(xiàn)OV=350 mm×350 mm，矩陣=128×128，層間距=1 mm，NSA=4。擴散敏感系數(shù)b值取800 s/mm2。

1.3 觀察指標

所有患者的MRI資料由兩名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師進行分析，以兩名醫(yī)生意見一致為準，當意見不一致時，參照另一位主任醫(yī)師的意見，經(jīng)協(xié)調(diào)后得出最終意見。常規(guī)MRI觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、囊壁、分隔厚度情況，并分析影像學特點。將DWI圖像導入GE后續(xù)工作站中，選取每個實性病灶最大層面放置ROI，盡量避開囊變、壞死、出血的區(qū)域，在b=800 s/mm2的DWI圖像上放置ROI，測得DWI信號強度值，然后將ROI放置到ADC圖上，測得ADC值。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.00 for windows軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差、率等表示，對比為t檢驗與χ2檢驗，根據(jù)ROC曲線分析確定鑒別診斷卵巢腫瘤的敏感度與特異度，并確定診斷最佳閾值，檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MRI常規(guī)特征對比

MRI顯示交界組病灶主要表現(xiàn)為多房、分隔及囊壁厚薄不均、信號不均勻，可見壁結(jié)節(jié)。卵巢癌組T1WI呈低等信號，T2WI呈不均勻高信號。

2.2 DWI信號強度值與ADC值對比

卵巢癌病灶在b=800 s/mm2的DWI信號強度高于交界組，ADC值低于交界組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組DWI信號強度值與ADC值對比

2.3 診斷效果

在130例患者中，MRI判斷為卵巢癌93例，卵巢交界性腫瘤37例，MRI鑒別診斷的敏感性與特異性為95.7%(89/93)和97.3%(36/37),見表2。

表2 MRI鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的敏感性與特異性/例

2.4 診斷閾值

DWI信號強度值取125.4時，鑒別診斷卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌曲線下最大面積為0.854；取ADC值=2.35×10-3mm2/s時，曲線下面積為0.973。

3 討論

卵巢癌是婦科最常見腫瘤之一，具有比較高的死亡率。卵巢交界性腫瘤是上皮性卵巢腫瘤的特殊病理類型，該病的組織學特點為缺乏破壞性的間質(zhì)浸潤，輕至中度不典型上皮增生，核分裂較少[12]。不過因其早期癥狀隱匿，缺乏有效的敏感而特異的早期診斷方法，多數(shù)的患者已進展為上皮性卵巢癌，預后比較差。

卵巢腫瘤最重要的是在術前準確評估腫瘤的性質(zhì)，根據(jù)卵巢腫瘤的性質(zhì)決定最適宜的治療方法，以促進改善患者預后[13]。超聲具有時間效率、價格便宜等有點，但是在檢查中需要依賴于操作人員的檢查技術，很難顯示病灶的全部和區(qū)別少量軟組織成分[14]。CT成像不是卵巢腫瘤早期診斷的主要成像工具，并且由于使用碘對比劑引起的不良反應的風險和較高電離輻射，對婦女有一定的損傷。MRI屬于多層面、多方位的成像體系，有利于卵巢腫瘤性質(zhì)判定和手術方案的選擇，其可較好的分析軟組織，尤其可準確判斷和描述卵巢腫瘤結(jié)構與臨床分期[15]。本研究MRI顯示交界組病灶主要表現(xiàn)為多房、分隔及囊壁厚薄不均、信號不均勻，可見壁結(jié)節(jié)。卵巢癌組T1WI呈低等信號，T2WI呈不均勻高信號。相關研究也表明MRI可很好的顯示卵巢交界性粘液性囊腺瘤的病理特征，有利于手術方案的選擇，黏液性囊液T1WI顯示為多房囊性病灶，黏液性囊腺癌含有的蛋白較多，T1信號顯著偏亮，可見等信號影[16-17]。

當前卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的病因尚不十分清楚，經(jīng)歷了多步驟、多階段、多因素、多基因變異參與復雜的生物學演變過程，發(fā)病機制非常復雜。常規(guī)盆腔MRI對于成熟囊性畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷準確率達90%以上，而卵巢腫瘤的診斷準確率一直維持在80%左右[18]。DWI是近年來發(fā)展起來并且臨床應用最廣泛的功能MRI成像方法之一，無能從分子水平間接反映組織的病理變化，也可反映活體組織內(nèi)水分子擴散情況。b值是DWI最相關的參數(shù)，DWI圖像隨著b值的增加，DWI信號成分中水分子擴散運動的權重越大，DWI圖像的信噪比降低，DWI顯示病變的敏感性提高[19]。不過各組織臟器對b值的選擇不同，一般需要在能滿足診斷要求的圖像質(zhì)量下，盡量選擇高b值。本研究顯示卵巢癌病灶在b=800 s/mm2的DWI信號強度高于交界組，ADC值低于交界組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從機制上分析，與卵巢交界性腫瘤相比，上皮性卵巢癌組織細胞密度增加，細胞核增大，核質(zhì)比增加，導致細胞間水分子擴散運動降低，造成DWI信號強度與ADC值發(fā)生變化[20]。

卵巢交界性腫瘤占卵巢腫瘤的10%，是介于良性和惡性之間的卵巢腫瘤。MRI常規(guī)序列對良、惡性腫瘤診斷正確率約是80%，但是仍有一定比例的卵巢腫瘤的性質(zhì)不能確定，假陽性和假陰性仍時有發(fā)生[21]。MRI鑒別診斷的敏感性與特異性為95.7%和97.3%，DWI信號強度值取125.4時，鑒別診斷卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌曲線下最大面積為0.854；取ADC值=2.35×10-3mm2/s時，曲線下面積為0.973。從機制上分析，與卵巢交界性腫瘤相比，上皮性卵巢癌核顯著增大，核-漿比增加，癌組織細胞密度增加，而導致細胞內(nèi)外水分子受限程度更加明顯，造成DWI信號顯著增高、ADC值顯著降低[22]。

總之，MRI鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌有很好的價值，特別是結(jié)合DWI的信號強度值、ADC值對于臨床鑒別診斷有更好的指導價值。