葛麗麗 宋銀森 張現(xiàn)偉

肝母細(xì)胞瘤是小兒最常見的1種肝臟惡性腫瘤，約占小兒肝臟惡性腫瘤的60%[1]。其發(fā)病原因可能與胚胎時(shí)肝臟細(xì)胞結(jié)締組織分化發(fā)育異常、遺傳因素以及氧自由基對(duì)肝細(xì)胞的損傷等因素有關(guān)[2-3]。現(xiàn)階段也出現(xiàn)了更多的治療方式，進(jìn)一步提高了肝母細(xì)胞瘤患兒的生存率[4-5]。本研究對(duì)我院收治的60例肝母細(xì)胞瘤患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討分析小兒肝母細(xì)胞瘤治療及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年3月至2016年3月我院診斷收治的肝母細(xì)胞瘤患兒60例，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；純盒g(shù)前明確診斷為肝母細(xì)胞瘤，或術(shù)后病理檢查明確為肝母細(xì)胞瘤；患兒術(shù)前肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)均正常，且未合并機(jī)體器官功能障礙。

1.2 研究方法

對(duì)60例患兒臨床資料及檢查、治療情況進(jìn)行回顧性分析，包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、血清學(xué)AFP等)，影像學(xué)檢查(腹部CT、腹部B超等)。根據(jù)患兒臨床Pretext分期、病理類型以及血清AFP水平資料，將其分為標(biāo)危組以及高危組，其中標(biāo)危組為Pretext分期Ⅰ～Ⅲ期且血清AFP>100 ng/ml；高危組為Pretext分期Ⅳ期或血清AFP≤100 ng/ml或Pretext分期Ⅰ～Ⅲ期但伴有以下情況之一：腫瘤破裂或腹膜內(nèi)出血；腫瘤侵犯下腔靜脈、肝靜脈或門靜脈；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝外腹內(nèi)疾??；腫瘤侵犯淋巴結(jié)。

對(duì)患兒隨訪資料進(jìn)行分析，治療結(jié)束后進(jìn)行門診隨訪，治療結(jié)束后3個(gè)月每個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，3個(gè)月～2年每三個(gè)月進(jìn)行1次門診復(fù)查，2年至5年每半年進(jìn)行一次門診復(fù)查，門診復(fù)查內(nèi)容包括血清AFP以及腹部B超檢查，必要時(shí)進(jìn)行MRI或CT檢查。

1.3 病理分型

參照2003年版《診斷外科病理學(xué)》中肝母細(xì)胞瘤分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)腫瘤所含有的組織成分將其分為上皮型(包括胚胎性、胎兒型、小細(xì)胞未分化性、混合上皮型、膽管母細(xì)胞型以及粗大小梁型)以及混合型(包括伴有或不伴有畸胎瘤樣特征型)。

1.4 治療

對(duì)患兒治療情況進(jìn)行分析，對(duì)本研究60例患兒治療情況進(jìn)行歸納，分為化療后開放手術(shù)治療組、化療后高強(qiáng)度聚焦超聲介導(dǎo)(HIFU)手術(shù)治療組以及直接開放手術(shù)組。新輔助化療方案以及術(shù)后化療方案參照COG以及SIOPEL所推薦的肝母細(xì)胞瘤化療方案，患兒術(shù)后化療均采用C5V/C5VD方案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，采用Kaplan-Meier生存分析對(duì)患兒生存情況進(jìn)行分析，組間生存情況比較采用Log-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

60例肝母細(xì)胞瘤患兒中，男性患兒39例、女性患兒21例，年齡1個(gè)月～12歲，平均年齡(1.46±0.72)歲。根據(jù)國(guó)際兒童腫瘤協(xié)會(huì)肝臟組(SIOP)的Pretext分期法對(duì)患兒首次入院時(shí)影像學(xué)資料進(jìn)行術(shù)前分期，其中Ⅰ期患兒7例、Ⅱ期患兒21例、Ⅲ期患兒23例、Ⅳ期患兒9例。60例患兒中，44例(73.33%)以發(fā)現(xiàn)腹部包塊而就診，其余8例(13.33%)表現(xiàn)為腹脹、納差，4例(6.67%)黃疸、消瘦；3例(5.00%)腹痛；1例(1.67%)發(fā)熱。本組60例患兒中，病理類型上皮型47例，包括胎兒型31例、胚胎型12例、混合上皮型3例、粗大小梁型1例；病理類型混合型11例；無法明確病理類型2例。按照患兒危險(xiǎn)度分組，其中標(biāo)危組41例、高危組19例。按照患兒治療情況，其中化療后開放手術(shù)組28例、化療后HIFU手術(shù)組19例、直接開放手術(shù)組13例。

2.2 總體生存情況

60例患兒隨訪時(shí)間3～94個(gè)月，1年生存率88.33%、2年生存率76.67%、3年生存率68.33%，生存情況見圖1。

圖1 60例肝母細(xì)胞瘤患兒生存情況

2.3 疾病危險(xiǎn)度對(duì)患兒生存情況的影響

比較標(biāo)危組與高危組患兒生存情況，結(jié)果顯示，標(biāo)危組患兒生存情況顯著優(yōu)于高危組(χ2=30.295，P<0.05)，見圖2。

圖2 不同危險(xiǎn)度患兒生存情況分析

2.4 治療方案對(duì)患兒生存情況的影響

比較不同治療方案患兒生存情況，結(jié)果顯示，不同治療方案患兒生存情況無明顯差異(χ2=0.047，P>0.05)，見圖3。

圖3 不同治療方案患兒生存情況分析

3 討論

肝母細(xì)胞瘤與肝細(xì)胞癌在組織發(fā)生上有所不同，又被成為幼兒型肝癌，主要由胚胎性肝上皮組織間或含有骨樣、軟骨以及胚胎性間葉組織所構(gòu)成的1種肝臟惡性腫瘤[7-8]。肝母細(xì)胞瘤是小兒時(shí)期的惡性腫瘤，主要發(fā)生于3歲以下兒童，且男孩多于女孩[9]。本研究60例肝母細(xì)胞瘤患兒中，男性患兒39例、女性患兒21例，年齡1個(gè)月～12歲，平均年齡(1.46±0.72)歲，與相關(guān)流行病學(xué)報(bào)道結(jié)果相似[10-11]。肝母細(xì)胞瘤患兒臨床特點(diǎn)主要為疾病初期癥狀多不典型，部分患兒家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)右上腹部腫塊，疾病后期可出現(xiàn)上腹部或全腹膨隆、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、體重減輕、發(fā)熱、黃疸、腹壁靜脈曲張等[12-13]。此外還有部分患兒其種類向著胸腔方向生長(zhǎng)，而腹部腫塊不明顯，導(dǎo)致膈肌因腫瘤而抬高而出現(xiàn)呼吸困難[14]。

根據(jù)肝母細(xì)胞瘤組織成分可將其病理類型分為上皮型以及混合型，上皮型細(xì)胞根據(jù)其分化程度由低到高又分為間變型、胚胎型、胎兒型；而混合型主要以上皮為主的結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)部分間葉成分，常見的為成熟的軟骨、骨、骨樣組織，偶爾可見類似纖維肉瘤或肌源性肉瘤梭形細(xì)胞[15-16]。本研究60例患兒中，病理類型上皮型47例，包括胎兒型31例、胚胎型12例、混合上皮型3例、粗大小梁型1例；病理類型混合型11例；無法明確病理類型2例。

根據(jù)SIOPEL提出的小兒肝母細(xì)胞瘤診療指南，所有患兒均應(yīng)完善治療前病理類型，降低誤診而延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，從而指導(dǎo)患兒臨床治療與臨床預(yù)后[17-18]。本研究分析了不同危險(xiǎn)度患兒臨床預(yù)后，結(jié)果顯示，標(biāo)危組患兒生存情況顯著優(yōu)于高危組(P<0.05)，提示危險(xiǎn)度分組對(duì)患兒臨床預(yù)后具有著重要的指導(dǎo)作用。此外，本研究對(duì)60例患兒臨床治療情況進(jìn)行歸納，分為化療后開放手術(shù)治療組、化療后HIFU手術(shù)治療組以及直接開放手術(shù)組。有報(bào)道顯示，HIFU治療小兒肝母細(xì)胞瘤具有創(chuàng)傷小、患兒術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等諸多有點(diǎn)，但是可能對(duì)兒童骨骼發(fā)育造成不良影響[19-20]。對(duì)比分析三種治療方式對(duì)患兒預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，三組患兒治療后生存情況無顯著差異。可能是由于本研究樣本量較小，同時(shí)與患兒臨床分期等多種因素有關(guān)，還需要采取進(jìn)一步深入研究，以探討分析不同質(zhì)量方案對(duì)小兒肝母細(xì)胞瘤臨床預(yù)后的影響。

綜上所述，化療后開放手術(shù)、化療后HIFU手術(shù)以及直接開放手術(shù)對(duì)肝母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后無明顯影響，而術(shù)前危險(xiǎn)度可作為患兒治療預(yù)后的重要指標(biāo)。