鐘春林 李發(fā)祥 劉炎華

淋巴瘤是一種起源于淋巴細(xì)胞的惡性增殖性疾病，主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma,NHL)。NHL根據(jù)臨床分期和分型的不同，主要采用化療、放射性治療以及單克隆抗體等綜合治療，但隨著傳統(tǒng) CHOP、CHOEP 或 COAP 方案藥物應(yīng)用劑量的增加，心臟毒性也隨之增加，因此臨床尋求一種新型的治療方法。國內(nèi)外研究表明，自體外周血干細(xì)胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT)已用于難治復(fù)發(fā)性和(或)侵襲性非霍奇金淋巴瘤治療，但移植后40%～60%NHL患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)并最終死亡[1]。匹杉醇為一新型蒽環(huán)類藥物，已由歐盟批準(zhǔn)單獨(dú)用于治療成人復(fù)發(fā)難治侵襲性 B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。本研究旨在觀察匹杉醇臨床治療非霍奇金淋巴瘤療的療效及對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月1日至2016年12月31日本院確診的非霍奇金淋巴瘤80例，隨機(jī)分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，經(jīng)免疫組化證實(shí)為CD20陽性或強(qiáng)陽性。觀察組患者男性22例，女性18例；平均發(fā)病年齡(46.89±11.52)歲；臨床分期Ⅱ期26例，Ⅲ期6例，Ⅳ期8例。對(duì)照組患者男性20例，女性20例；平均發(fā)病年齡(45.64±12.37)歲；臨床分期Ⅱ期24例，Ⅲ期7例，Ⅳ期9例。2組年齡、性別、疾病構(gòu)成、臨床分期、移植前疾病狀況等臨床情況比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

預(yù)處理：患者經(jīng)全面檢查，確定無心、肺、肝及腎等重要臟器功能不全。給予常規(guī)對(duì)癥支持護(hù)理、骨髓抑制護(hù)理、抗感染護(hù)理及營養(yǎng)護(hù)理。NHL患者均在APBSCT治療前接受常規(guī)化療方案(CTOP±MTX或MOEP方案)+G-CSF。

APBSCT治療：NHL患者及家屬了解病情同意行自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)并簽署書面同意書。聯(lián)合化療方案治療后，在WBC>5.0×109/L時(shí)，采用Baxter公司 CS3000plus型血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞的采集，采集2次循環(huán)血量為4倍體循環(huán)血，獲得足夠數(shù)量干細(xì)胞。于移植當(dāng)日在 40 ℃恒溫水浴中快速解凍，在中心靜脈置管中快速回輸。

匹杉醇治療：每個(gè)療程的第1、8、15天靜脈注射 50 mg/m2，28 d 為1個(gè)療程，連用 6個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照張之南的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版和WHO標(biāo)準(zhǔn)將療效分為：①完全緩解(complete remission,CR)，無新病灶，病變的影像學(xué)和生物學(xué)異常全部消失；②部分緩解(partial remission,PR)，且無新病灶，病變的影像學(xué)和生物學(xué)異常病變減少>50%；③穩(wěn)定(stable disease,SD)縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)PD；④進(jìn)展(progressive disease,PD)，出現(xiàn)新的病灶，或原病灶增大超過25%，或在治療期間原最小病灶增加超過50%。

1.4 T細(xì)胞亞群檢測(cè)方法

采集各組患者6 ml清晨空腹血，低溫4 ℃ 2 000 r/min 離心15 min，常規(guī)分離血清，采用流式細(xì)胞儀(美國，Guava EasyCyteTM8HT)檢測(cè)外周血T 細(xì)胞亞群，檢測(cè)方法為單克隆抗體免疫熒光標(biāo)記法，檢測(cè)血液中的CD3+、CD4+、CD8+水平，以及對(duì)CD4+/CD8+比值進(jìn)行計(jì)算。

1.5 隨訪

在每療程治療結(jié)束后3～6個(gè)月返回醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，對(duì)全部病例以預(yù)約門診及電話復(fù)診的形式進(jìn)行追蹤隨訪，包括淋巴結(jié)超聲，CT或全身PET-CT掃描等檢查。

總生存期(overan survival,OS)：患者首次用藥到由于任何原因死亡的時(shí)間。在數(shù)據(jù)截止日尚生存的患者或在研究中失訪的患者將以其最后一次聯(lián)絡(luò)的日期作為截尾數(shù)值進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床療效比較

觀察組患者的疾病控制率(95.00%)和總有效率(85.00%)，明顯高于對(duì)照組疾病控制率(90.00%)和總有效率(50.00%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者近期療效的比較(例，%)

2.2 外周血干細(xì)胞數(shù)量及造血重建情況比較

對(duì)照組和觀察組患者外周血干細(xì)胞數(shù)量比較，其中單個(gè)核細(xì)胞數(shù)、CD34+細(xì)胞數(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。造血重建情況比較發(fā)現(xiàn)，2組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值>0.5×109/l時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)>2.0×109/l時(shí)間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 外周血干細(xì)胞數(shù)量及造血重建情況比較

2.3 2組患者感染發(fā)生的情況

觀察組和對(duì)照組發(fā)生治療感染情況(敗血癥、帶狀皰疹、腹腔結(jié)核桿菌感染、食肛周感染、牙齦炎感染、口腔黏膜感染)及總感染率均無明顯差異,見表3。

表3 2組患者感染發(fā)生的比較(例，%)

2.4 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療后對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)顯著升高，而CD8+表達(dá)水平則顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)顯著升高，而CD8+表達(dá)顯著下降(P<0.05)。治療后觀察組T淋巴細(xì)胞亞群較對(duì)照組變化更顯著。見表4。

表4 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.5 2組隨訪結(jié)果比較

隨訪結(jié)果顯示，對(duì)照組患者總生存期為15.44月，少于觀察組的16.70月(F=5.63，P=0.00)；對(duì)照組復(fù)發(fā)率為17.50%(7/40)，高于觀察組的12.50%(5/40)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.29，P=0.59)。

3 討論

外周血自體干細(xì)胞移植(APBSCT)雖然可以提高非霍奇金淋巴瘤的臨床緩解率，延長生存期，但患者容易復(fù)發(fā)，身體健康與生活質(zhì)量仍然受到嚴(yán)重影響[2]，其主要原因可能是患者體內(nèi)淋巴瘤細(xì)胞對(duì)高劑量的臨床化療逐漸產(chǎn)生耐藥，以及干細(xì)胞采集物仍殘存淋巴瘤細(xì)胞，造成血液輸注而復(fù)發(fā)[3-4]。難治性復(fù)發(fā)性NHL患者即使選用二線或三線化療方案，腫瘤仍然縮小不明顯或者迅速長大，最終導(dǎo)致患者的生存期短、臨床預(yù)后差。

匹杉醇 (pixantrone)為一新型蒽環(huán)類藥物，屬氮雜蒽二酮類抗腫瘤藥，在歐盟已獲批用于治療復(fù)發(fā)難治侵襲性 B 細(xì)胞 NHL。廣譜抗腫瘤藥物匹杉醇具有較強(qiáng)的腫瘤抑制作用、毒副作用比傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物輕[5]，其不僅可以嵌入細(xì)胞的 DNA，抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ；其側(cè)鏈末端伯胺基還可與腫瘤細(xì)胞 DNA 發(fā)生烷基化反應(yīng)，導(dǎo)致 DNA 失活，最終引發(fā)細(xì)胞死亡[6]。國內(nèi)外研究顯示，匹杉醇抑制淋巴瘤和白血病的作用更強(qiáng)，治療效果較好。同時(shí)匹杉醇與其他蒽環(huán)類化合物不同，其結(jié)構(gòu)中缺少與鐵離子結(jié)合的側(cè)鏈基團(tuán)，幾乎沒有或僅有較低心臟毒性，藥物安全性較高[7]。

本研究結(jié)果表明，匹杉醇治療對(duì)于自體外周血干細(xì)胞移植外周干細(xì)胞采集數(shù)量(單個(gè)核細(xì)胞數(shù)、CD34+細(xì)胞數(shù))、造血重建情況(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值>0.5×109/l時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)>2.0×109/l時(shí)間)并無明顯減少及延長情況，說明匹杉醇對(duì)APBSCT治療效果影響較小。同時(shí)，觀察組患者的疾病控制率(95.00%)和總有效率(85.00%)，明顯高于對(duì)照組，且2組患者治療后感染情況(敗血癥、帶狀皰疹、腹腔結(jié)核桿菌感染、食肛周感染、牙齦炎感染、口腔黏膜感染)及總感染率并無顯著性差異。說明匹杉醇聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植可以有效治療非霍奇金淋巴瘤，臨床療效較好，感染率發(fā)生較低。

T 細(xì)胞及其亞群(CD3+T,CD4+T,CD8+T)是T淋巴細(xì)胞表面最重要的分化抗原，主要參與機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)，并在免疫應(yīng)答中起重要的調(diào)節(jié)作用[8]。正常情況下CD4+T與CD8+T兩者是相互拮抗，各淋巴細(xì)胞亞群之間的相互協(xié)調(diào)、相互制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，以保證機(jī)體免疫功能的動(dòng)態(tài)平衡和穩(wěn)定[9-10]。當(dāng)CD3+T、 CD4+T、CD8+T及CD4+T/CD8+T細(xì)胞比值發(fā)生改變，即可視為免疫調(diào)節(jié)功能異常，提示機(jī)體內(nèi)免疫網(wǎng)絡(luò)失衡且免疫功能紊亂[11]。本研究結(jié)果表明，給予匹杉醇聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植治療后，對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)顯著升高，而CD8+表達(dá)水平則顯著下降；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)升高更加顯著，而 CD8+表達(dá)下降更加顯著，說明匹杉醇聯(lián)合APBSCT可明顯促進(jìn)外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量增多、T 細(xì)胞功能增強(qiáng)，患者的臨床恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，匹杉醇不影響APBSCT造血干細(xì)胞的采集和造血重建，對(duì)非霍奇金淋巴瘤的臨床療效較好，安全性高，不良反應(yīng)少。但由于匹杉醇上市不久，仍需進(jìn)行深入的臨床研究。