雷文蘭 陳 林 鄢秀英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心，成都市 610041，電子郵箱：191730376@qq.com)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)以其操作簡便安全、損傷小、成功率高、留置時(shí)間長以及可以保護(hù)血管等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。PICC尖端最理想位置為上腔靜脈與右心房交匯處，否則視為導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位在置管過程中較為常見，其中以頸內(nèi)靜脈異位最為常見。據(jù)報(bào)道，在國外頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為36%[2]，在我國為64.1%～73.0%[3-4]。肺癌患者因存在不同程度的咳嗽、氣喘，導(dǎo)致胸腔壓力劇烈變化，中心靜脈壓力和血流也隨之發(fā)生改變，從而增加漂浮導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)告[5]PICC頸內(nèi)靜脈異位的患者以肺癌患者居多。若導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位不及時(shí)復(fù)位，則易誘發(fā)顱神經(jīng)損傷、局部血栓、導(dǎo)管回血及留置時(shí)間縮短，如多次調(diào)整可導(dǎo)致局部感染[6]，而導(dǎo)管異位的發(fā)生與送管時(shí)患者體位不當(dāng)有關(guān)[7]。本研究對(duì)肺癌患者行PICC置管時(shí)采取改良體位聯(lián)合部分導(dǎo)絲外撤法送管，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2018年6月入住我科擬行化療的240例肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志清楚能主動(dòng)配合完成置管；(2)患者同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組120例。其中觀察組男78例，女42例,年齡27～71(52.47±2.30)歲，置管上臂：右側(cè)117例，左側(cè)3例；對(duì)照組男82例，女38例,年齡32～77(56.34±2.43)歲，置管上臂：右側(cè)118例，左側(cè)2例。均選擇貴要靜脈作為置入血管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由取得PICC置管資格證書的同一名護(hù)士在超聲引導(dǎo)下用塞丁格技術(shù)完成置管。導(dǎo)管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜4Fr導(dǎo)管，參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)制訂的有關(guān)PICC的操作細(xì)則和四川大學(xué)華西醫(yī)院制訂的PICC操作程序置管[8]。

1.2.1 對(duì)照組：置入PICC時(shí)，采用傳統(tǒng)體位送管法。依據(jù)血管超聲探頭選擇貴要靜脈，測量臂圍及預(yù)測導(dǎo)管長度，常規(guī)方法消毒、穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)絲，待體外導(dǎo)絲余長10～15 cm時(shí)撤除穿刺針?biāo)腿氩骞芮剩缓笏腿雽?dǎo)管至15 cm(位置大約在肩部)時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭使下頜貼近鎖骨，繼續(xù)送入導(dǎo)管至預(yù)測長度。利用超聲探查頸內(nèi)靜脈，判斷有無強(qiáng)光點(diǎn)以鑒別導(dǎo)管是否異位至頸內(nèi)靜脈。最后撤除支撐導(dǎo)絲，修剪并固定PICC。術(shù)后常規(guī)行X照片。

1.2.2 觀察組：采用改良體位聯(lián)合部分導(dǎo)絲外撤送管法。穿刺前操作同對(duì)照組，穿刺成功送入插管鞘后，操作者先將患者穿刺上肢(上肢處于伸直狀，連同覆蓋在肢體上的無菌洞巾一起)向患者頭部方向移動(dòng)，使上肢與頸部夾角≤30°，再送入導(dǎo)管，送至15 cm時(shí)，撤出導(dǎo)絲5 cm，然后送管至預(yù)測長度，超聲探查鑒別導(dǎo)管是否異位頸內(nèi)靜脈，其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 置管后兩組均經(jīng)X線片確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。觀察兩組頸內(nèi)靜脈異位率、送管時(shí)間及患者舒適度。(1)頸內(nèi)靜脈異位率：送管完畢，利用超聲探頭觀察導(dǎo)管尖端位置，如導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈則為頸內(nèi)靜脈異位。(2)送管時(shí)間：指導(dǎo)管成功送入插管鞘后，導(dǎo)管送入至預(yù)測長度的時(shí)間。(3)患者舒適度：置管操作完成后采用美國國立衛(wèi)生研究所指定的視覺模擬數(shù)字評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]評(píng)估兩組患者穿刺過程的舒適度?？偡譃?0分，0～2分為舒適、3～4分為輕度不舒適、5～6分為中度不舒適、7～8分為重度不舒適、9～10分為極度不舒度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 觀察組患者頸內(nèi)靜脈異位率低于對(duì)照組，送管總時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管穿刺情況比較

2.2 兩組患者舒適度比較 觀察組患者舒適89例(74.1%)，輕度不適29例(24.2)，中度不適2例(1.7%)，重度及極度不適0例，對(duì)照組患者舒適59例(49.2%)，輕度不適46例(38.3)，中度不適13例(10.8%)，重度2(1.7%)，極度不適0例。觀察組患者舒適度優(yōu)于對(duì)照組(Z=-4.281，P<0.001)。

3 討 論

3.1 PICC置管時(shí)患者體位與頸內(nèi)靜脈異位的關(guān)系 有研究報(bào)告，PICC頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率超過73%，主要原因?yàn)橹霉軙r(shí)患者體位不佳導(dǎo)致[4]。采用傳統(tǒng)體位進(jìn)行PICC置管時(shí)，在送管過程中，患者配合難度高，心理緊張，引起血管平滑肌痙攣致送管困難導(dǎo)致置管失敗。童莉[10]認(rèn)為轉(zhuǎn)頭、下頜下壓動(dòng)作雖可以使頸靜脈血流速度變慢，靜脈中段塌陷，但頸靜脈入口仍為充盈開放的狀態(tài)，導(dǎo)管易折返至頸內(nèi)靜脈。因此，傳統(tǒng)體位送管法并不能完全避免導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，且還會(huì)增加置管時(shí)間，降低患者的舒適度[11]。本研究中觀察組采用改良體位置管，操作者將穿刺側(cè)上肢向患者頭部方向移動(dòng)，增大鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度,使腋靜脈與鎖骨下靜脈形成較大的鈍角,而與頸內(nèi)靜脈形成很小的銳角，使導(dǎo)管尖端不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。觀察組中有1例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，與穿刺側(cè)整肺實(shí)質(zhì)性病變致使縱隔及氣管嚴(yán)重偏向穿刺側(cè)有關(guān)。

3.2 部分導(dǎo)絲外撤預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的原理 PICC所用的導(dǎo)管內(nèi)有導(dǎo)絲支撐，其硬度大、隨意性小，不易隨血流方向前進(jìn)，而容易順著角度較大的靜脈前行，誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下靜脈全長(3.69±0.49)cm[3]，靜脈內(nèi)血流速度高達(dá)1 000～1 500 mL/min[12]，本研究根據(jù)該解剖特點(diǎn)，對(duì)觀察組患者進(jìn)行置管時(shí)，在導(dǎo)管送入15 cm時(shí)從導(dǎo)管末端撤出導(dǎo)絲5 cm，此時(shí)柔軟的導(dǎo)管尖端可隨意漂浮在血管內(nèi)，并可借助重力的作用漂向上腔靜脈，提高穿刺的成功率。

3.3 改良體位送管方式的優(yōu)勢 PICC置管過程中，送管體位的相關(guān)研究較多，與以往研究[9，13]不同的是，本研究中改良體位送管法具有三大優(yōu)點(diǎn)：(1)送管過程連貫、簡便。PICC置管要求嚴(yán)格無菌操作，傳統(tǒng)體位進(jìn)行PICC置管時(shí)需由助手協(xié)助擺體位，對(duì)患者、操作者、助手三人協(xié)作要求高，如一方配合不好則有污染無菌區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)，而本研究的改良體位只需操作者和患者進(jìn)行配合，動(dòng)作簡便、連貫性強(qiáng)，可以縮短置管時(shí)間。(2)送管時(shí)機(jī)合理、安全。本研究在體位擺好后送管至預(yù)測長度，相對(duì)其他研究中的在送管到肩關(guān)節(jié)處后由助手協(xié)助擺好體位再繼續(xù)送至預(yù)測長度具有操作流程更合理、安全的特點(diǎn)，可以減少導(dǎo)管意外脫落風(fēng)險(xiǎn)。(3)提高患者舒適度。本研究的改良體位可有效避免傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)頭低頜下壓的大幅度動(dòng)作，讓患者在放松、舒適的狀態(tài)下進(jìn)行置管操作，降低頸部的不適感。

綜上所述，在為肺癌患者進(jìn)行PIICC置管過程中運(yùn)用改良體位聯(lián)合部分導(dǎo)絲外撤送管法,能有效降低導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位率，提高一次性置管成功率，縮短置管時(shí)間，提高患者舒適度，且操作步驟設(shè)計(jì)合理、簡便、安全，具有較高臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。