曾德蘭 莫安勝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1手術(shù)室,2心胸外科，南寧市 530023，電子郵箱：863994365@qq.com)

手術(shù)體位安全是手術(shù)室風(fēng)險管理的重要內(nèi)容，正確、安全、合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。側(cè)臥位是外科手術(shù)中常用的一種體位，是指身體向一側(cè)自然側(cè)臥，下肢向前屈曲或伸直，手臂屈曲置于身旁，髖部向后移，兩腿間置體位墊，身體兩側(cè)給予支撐的一種體位[1]。傳統(tǒng)的側(cè)臥位固定方法存在需要多人配合、固定不牢、術(shù)野暴露不充分、影響手術(shù)醫(yī)生操作等問題[2-3]，要反復(fù)調(diào)整體位，增加體位安置時間及醫(yī)療風(fēng)險，浪費(fèi)醫(yī)護(hù)人員精力、體力。因此,部分學(xué)者對傳統(tǒng)側(cè)臥體位的固定進(jìn)行改良并取得較好效果[4-9]。本研究對側(cè)臥位固定裝置進(jìn)行改良，并應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2018年8月在我院接受全身麻醉胸腔鏡手術(shù)治療的患者60例，其中男 41例，女19例，年齡16～81(48.6±15.6)歲；胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)27例，肺大泡、肺修補(bǔ)術(shù)28例，肺癌根治術(shù)5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有手術(shù)禁忌證者；(2)肢體關(guān)節(jié)活動受限、偏癱、運(yùn)動性損傷及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(3)不愿意參加本研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各30例，兩組患者年齡、性別以及體位保持時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參加本研究的所有患者和家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：體位保持時間指患者側(cè)臥位開始至改為仰臥的時間。

1.2 方法 觀察組采用改良側(cè)臥位固定裝置。(1)改良側(cè)臥位固定裝置的制作[4]：由底板、柱狀桿組成，材料為有機(jī)塑料復(fù)合板，底板規(guī)格為50 cm×40 cm，兩側(cè)分布成排的立柱固定孔，底板每間隔1 cm打孔，孔徑為3 cm；固定柱狀桿插口直徑為3 cm，能順利插入底板固定孔，固定柱狀桿高度設(shè)兩種規(guī)格(分別為20 cm及25 cm，各3個)，柱狀桿外包裹具有回彈的棉圈(見圖1)。(2)術(shù)前將手術(shù)床背板床墊撤離，將新型側(cè)臥位固定裝置安裝于手術(shù)床背板位置，將固定裝置底板兩側(cè)對角與手術(shù)床捆綁固定牢靠，鋪上軟墊及凝膠墊、床單，保證手術(shù)床的整潔舒適，根據(jù)患者體型準(zhǔn)備相應(yīng)高度的固定柱狀桿。(3)患者完成氣管插管全麻后，核對手術(shù)部位，將患者側(cè)向健側(cè)，腋下距肩峰處置入10 cm墊胸墊，術(shù)側(cè)上肢呈抱球狀置于可調(diào)節(jié)托手架上，分別于側(cè)肩胛部的后方、髖部的前方和后方將側(cè)臥位固定裝置的柱狀桿插入底板的相應(yīng)部位的孔中，再根據(jù)患者體型適當(dāng)增加柱狀固定桿，增強(qiáng)體位的穩(wěn)定性(見圖2)。

圖1 改良側(cè)臥位固定裝置

圖2A 前面觀 圖2B 后面觀

圖2 改良側(cè)臥位固定裝置組裝體位

對照組采用傳統(tǒng)側(cè)臥位固定擋板。完成氣管插管全麻后，核對手術(shù)部位，患者取健側(cè)臥位并采用傳統(tǒng)的側(cè)臥位固定用物，如頭枕、胸墊、固定擋板、軟墊、下肢支撐枕、托手板及調(diào)節(jié)托手架、上下肢約束帶，按照側(cè)臥位安置流程進(jìn)行體位安置(見圖3)。

圖3A 傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置 圖3B 傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置組裝體位

圖3 傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置及組裝體位

1.3 評價指標(biāo) (1)體位安置時間：即開始組裝體位固定裝置至患者體位完全安置固定牢靠所需時間。(2)手術(shù)視野暴露評分：由手術(shù)醫(yī)生手術(shù)結(jié)束后評分，為0～100分，分值越高暴露程度越好。(3)滿意度：比較兩組患者手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士的滿意度，不滿意為1分，基本滿意為2分，較滿意為3分，很滿意為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

觀察組體位裝置時間短于對照組，手術(shù)視野暴露評分高于對照組(均P<0.05)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士滿意度均優(yōu)于對照組(u=-5.421，P<0.001；u=-6.053，P<0.001;u=-6.590，P<0.001)，見表2～5。

表2 兩組患者側(cè)臥位裝置組裝時間及手術(shù)視野暴露評分比較(x±s)

表3 兩組患者的手術(shù)醫(yī)生滿意度比較(n)

表4 兩組患者的麻醉醫(yī)生滿意度比較(n)

表5 兩組患者的護(hù)士滿意度比較(n)

3 討 論

傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置的固定擋板支點(diǎn)需要與手術(shù)床相匹配，手術(shù)床原配的床卡多規(guī)格統(tǒng)一,無法滿足不同體型患者體位安放的需求[5]。支點(diǎn)調(diào)節(jié)幅度受固定擋板長度、角度等因素限制,不同體型的手術(shù)患者需反復(fù)調(diào)試才能找到合適的體表固定點(diǎn)，有時需要拆下重新安裝后再固定。因此，傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置在組裝環(huán)節(jié)耗費(fèi)較多的時間，而且傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置在組裝過程中受限制因素多，操作不夠靈活，很難快速固定牢靠[10]。由于傳統(tǒng)側(cè)臥位固定裝置擺放姿勢不科學(xué)，體位擺放時間較長，患者體位不穩(wěn)定，反復(fù)操作耗費(fèi)醫(yī)護(hù)人員的人力、體力，在調(diào)整過程容易導(dǎo)致低氧血癥、血壓波動、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷及手術(shù)壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，也容易發(fā)生肺臟塌陷不佳、因重新調(diào)管延長手術(shù)時間等情況，導(dǎo)致麻醉效果不滿意[1,11-14]。

本研究的改良側(cè)臥位固定裝置是在陳紅云等[4]改進(jìn)型髖關(guān)節(jié)擋板的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，其規(guī)格按照手術(shù)床背板大小進(jìn)行制作，底板布滿的固定孔和不同高度的柱狀桿能根據(jù)患者體型靈活選擇、調(diào)整固定點(diǎn)，體位安置一次性完成率高，即使在安置過程需要調(diào)整，也能快速插入柱狀桿起到臨時固定作用，避免患者因調(diào)整導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的安全系數(shù)。改良側(cè)臥位固定裝置的制作成本低廉，可重復(fù)使用?？紤]胸外科側(cè)臥位的手術(shù)野消毒需要腹側(cè)和背側(cè)均超過中線。因此，我們縮短固定桿的高度，并提供兩種不同高度的固定桿，在能確保體位固定牢靠的基礎(chǔ)上，最大化擴(kuò)展手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作空間。本研究結(jié)果顯示，觀察組側(cè)臥位安置時間短于對照組，手術(shù)視野暴露評分高于對照組，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士滿意度均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示采用改良側(cè)臥位固定裝置組裝時間短，提高手術(shù)體位安置效率，手術(shù)視野暴露更好，與既往研究結(jié)果一致[2]。

側(cè)臥位手術(shù)患者較為特殊，由于手術(shù)時間較長，患者需要在術(shù)中長期保持同樣姿勢，因此手術(shù)過程對患者造成較大的生理心理創(chuàng)傷，容易造成皮膚不良反應(yīng)、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。改良側(cè)臥位固定裝置底板具有一定的硬度，需考慮底板過硬對患者造成壓力性損傷，可分別于固定裝置底板上鋪置凝膠體位墊，頭部放置凝膠頭圈，以避免壓瘡的發(fā)生[17-18]。同時，改良側(cè)臥位固定裝置的柱狀桿高度雖然有兩種規(guī)格可以選擇，但在安置體位過程中仍然存在因高度不合適而需要更換的現(xiàn)象。

綜上所述，改良側(cè)臥位固定裝置在胸腔鏡手術(shù)體位安置中較傳統(tǒng)固定擋板安置固定體位用時更短，術(shù)野暴露更加充分，醫(yī)護(hù)人員滿意度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。