蔣鳴驚 莫譽(yù)華 莫賢海

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院耳鼻咽喉科，南寧市 530011，電子郵箱：289933360@qq.com)

咽異感癥是耳鼻喉科的常見病，但臨床上治療效果并不滿意，傳統(tǒng)的抗生素、清熱解毒中成藥等單一療法的效果欠佳，或者導(dǎo)致患者的癥狀反復(fù)發(fā)作，如不及時(shí)找到病因，調(diào)整治療方案，部分患者的病情會遷延加重，在兒科患者中尤為明顯。本文回顧性分析203例咽異感癥患兒的臨床資料,對其病因進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016～2017年在我科診治的203例咽異感癥患兒的臨床資料?；純号R床表現(xiàn)為清嗓、干咳、抽吸鼻腔、嘆氣樣呼吸，病癥反復(fù)至少3個(gè)月。其中女性患兒112例，男性患兒91例；年齡3～14(5.7±1.1)歲，病程3個(gè)月至4年[(24.4±1.6)個(gè)月]。

1.2 診療方法 詳細(xì)詢問病史，常規(guī)行鼻部、咽喉部檢查，結(jié)合體征及病史進(jìn)一步行輔助檢查，如電子喉鏡、消化道鋇餐、變應(yīng)原測定、肺功能檢查、呼吸道病毒抗體、鼻竇CT、頸部B超、頭顱MRI、腦電圖、癥狀自評量表評估、焦慮自評量表評估等。明確病因后，針對病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。

1.3 療效判定 對患兒隨訪 6個(gè)月，評估治療效果。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)治愈，患兒咽部異物感及其伴隨癥狀明顯緩解，停藥后無復(fù)發(fā)；(2)顯效，咽部異物感顯著減輕，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)小于2次；(3)好轉(zhuǎn)，治療后咽部不適緩解,但6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)超過兩次,再次治療仍有效；(4)無效， 反復(fù)就診,癥狀無減輕。總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

在203例患兒中，呼吸系統(tǒng)疾病為主要的致病因素，其次為消化系統(tǒng)疾??；最常見的病因?yàn)楸歉]炎，其次為反流性咽喉炎；84例上氣道咳嗽綜合征(鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎或慢性鼻炎)的患兒中，有35例同時(shí)合并腺樣體肥大。根據(jù)診斷進(jìn)行病因治療，對于病因復(fù)雜或者非耳鼻喉科疾病的患兒，需兩科甚至多科聯(lián)合會診治療，不同病因患兒的治療總有效率為33.3%～100.0%。見表1。

表1 203例咽異感癥患兒的病因分布、治療方法及療效

3 討 論

近年來，咽異感癥在兒童耳鼻喉門診中愈發(fā)常見，其可能與空氣環(huán)境的污染、PM值濃度上升、生活節(jié)奏加快、不良生活習(xí)慣、垃圾食品的泛濫、肥胖兒童增多及學(xué)校家庭給予的壓力增大有關(guān)[2]。

本組203例兒童咽異感癥，呼吸道因素為主要的病因居多，占60%以上，這與兒童呼吸道的解剖與生理特點(diǎn)有關(guān)。兒童的上呼吸道相對成人都比較狹小，黏膜敏感而且血管豐富，黏膜纖毛運(yùn)動不佳，因此對外界致病因子的驅(qū)除與防御能力均較薄弱，因此較成人更易受感染。此外，兒童機(jī)體免疫功能尚不健全，從母體獲得的抗體逐漸耗盡，而自身抗體產(chǎn)生不足，因此遇到天氣突變或病毒細(xì)菌侵襲，容易引起反復(fù)呼吸道感染[3]。兒童一旦發(fā)生呼吸道感染，臨床癥狀較成人更加明顯，可出現(xiàn)黏膜水腫、分泌物增多、鼻腔堵塞，易并發(fā)各種變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻炎、鼻竇炎等；如果鼻腔炎癥反復(fù)發(fā)作，就會形成頑固的病灶，而這些病灶產(chǎn)生的分泌物倒流鼻后部，刺激咽部黏膜，引起上氣道咳嗽綜合征，導(dǎo)致咽異感癥頑固發(fā)作，檢查患者鼻咽部或咽喉部可見黏膿性分泌物附著。本研究84例上氣道咳嗽綜合征(鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎或慢性鼻炎)的患兒中，有35例合并腺樣體肥大。此外，需注意變應(yīng)性鼻炎往往可合并變應(yīng)性咽炎及過敏性結(jié)膜炎，除鼻癢噴嚏、水樣涕之外還有咽癢、清嗓、干咳及頻繁眨眼等表現(xiàn)。對于這類患兒的治療，兒科及耳鼻喉科醫(yī)師大都有普遍的認(rèn)識，一般給予積極治療原發(fā)病灶，使用敏感抗生素、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素噴鼻、黏液促排劑及相應(yīng)中成藥，以清除分泌物，減輕黏膜水腫，大部分患兒都能取得滿意的療效。而這84例患兒的治療效果良好，總有效率達(dá)66.7%～91.6%。

咽喉部的淋巴組織豐富，因此反復(fù)呼吸道感染時(shí)易并發(fā)慢性咽炎及慢性扁桃體炎，對于此類病例一般以保守治療為主。但本研究中，有4例慢性扁桃體患兒保守治療效果不佳，予行扁桃體等離子切除術(shù)，術(shù)后癥狀均不同程度地緩解。值得注意的是，一些系統(tǒng)性疾病也往往會合并慢性咽喉炎，但其并非主要病因，因此首診醫(yī)師不能直接將慢性咽炎作為最終的診斷，而應(yīng)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查。咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一癥狀，主要為長期、反復(fù)的刺激性干咳、清嗓，夜間和凌晨明顯，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，因此在臨床診療時(shí)應(yīng)注意詢問相關(guān)的病史，并行相應(yīng)的輔助檢查以協(xié)助診斷，對于此類病例一般聯(lián)合兒科共同診療。本研究中，咳嗽變異性哮喘患兒均有較明確的過敏性疾病史或有家族過敏史，13例患兒變應(yīng)原測定均陽性，進(jìn)一步行肺功能檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)，并給予試驗(yàn)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、β2受體激動劑，癥狀緩解，最終明確診斷。

反流性咽喉炎既往易被忽視，近幾年才被耳鼻喉科醫(yī)師重視和普遍認(rèn)識，但其在實(shí)際臨床診療中很常見，而兒童中也有不少的病例。在本研究中，反流性咽喉炎為第二常見的病因，占23.2%。行纖維喉鏡檢查時(shí)有杓間水腫、假聲帶溝、環(huán)后區(qū)水腫紅斑、咽部卵石樣改變等特異表現(xiàn)，且伴有胃腸道功能紊亂、脹氣、聲嘶、清嗓、咽異物感或吞咽不暢感等癥狀都應(yīng)考慮此病[4]。奧美拉唑、西咪替丁可緩解反流性咽喉炎患兒的癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。從長期療效考慮，預(yù)防反流性咽喉炎的反復(fù)發(fā)作還需要改變不良生活習(xí)慣，如抬高床頭、晚餐與入睡間隔3 h以上、不吃夜宵、晚餐不吃高脂、酸性和刺激性食物、減輕體重等。而本研究47例反流性咽喉炎的患兒中，有18例患兒體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%～29%，屬于輕度肥胖，有3例患兒體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%～49%，屬中度肥胖，對于這部分的患兒，除了接受抑酸治療，還應(yīng)改變不良生活習(xí)慣。

本研究中，在排除了各種器質(zhì)性病變之后，還有32例患兒病因不明，其無陽性體征，各類檢查均無異常。32例患兒中，有9例癥狀自評量表及焦慮抑郁自評量表檢測陽性，漢密爾頓量表評定為焦慮癥，其中有5例回顧既往史有明確的精神創(chuàng)傷史。因此這9例咽異感癥考慮為精神因素引起，給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或維生素類的安慰劑，并聯(lián)合精神心理科進(jìn)行疏導(dǎo)。另外23例病因不明的患兒除了清嗓、干咳之外，壓力大、緊張時(shí)還存在明顯的抽動癥狀，追詢病史，患兒平素還有眨眼、歪脖、搖頭、弄鼻、皺眉、努嘴、張口、聳肩等癥狀，但無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，無耳鼻喉及眼科病變，無鏈球菌及支原體感染，腦電圖及頭顱MRI等各類檢查均無異常，聯(lián)合我院神經(jīng)科進(jìn)行會診，診斷為抽動癥。抽動癥是發(fā)病于兒童和青少年時(shí)期，主要表現(xiàn)為不由自主、反復(fù)、快速的一個(gè)或多個(gè)部位肌肉痙攣抽動和各種發(fā)聲性抽動的綜合征，同時(shí)可伴有注意力不集中、多動、強(qiáng)迫動作和思維以及其他行為癥狀[5]。抽動癥是在兒童生長發(fā)育過程中發(fā)生的一種特有的精神行為障礙疾病，既往耳鼻喉科醫(yī)師對其認(rèn)

識不足，因此很少將這類以清嗓、干咳為第一主訴的患兒與抽動癥聯(lián)系起來，導(dǎo)致這部分患兒的誤診率較高，并反復(fù)就診，但癥狀仍無明顯緩解，嚴(yán)重影響日常生活及學(xué)習(xí)。抽動癥類患兒一般無陽性體征，亦無任何檢查結(jié)果異常，因此遇到這類反復(fù)發(fā)作且無異常器質(zhì)性表現(xiàn)的患兒，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，發(fā)掘隱蔽和不明顯的癥狀，并與心理科及神經(jīng)科建立良好的轉(zhuǎn)診通道。因8歲后抽動癥患兒會出現(xiàn)癥狀緩解甚至自愈傾向，所以首先給予健康教育、行為治療、支持性心理咨詢、家庭治療等處理，此類患兒如果合并多動癥或注意力缺陷，癥狀頻繁發(fā)作，影響日常生活，加重心理負(fù)擔(dān)和焦慮，則權(quán)衡利弊后予牛必利、鹽酸托莫西汀口服。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步及臨床實(shí)踐研究的不斷深入，人們對咽異感癥的認(rèn)識不斷提高，以往一些易被忽視或認(rèn)識不夠充分的病因和發(fā)病機(jī)制也逐步清晰。但是患者的年齡不同，咽異感癥的發(fā)病特點(diǎn)和病因分類也有不同。兒童咽異感癥的病因復(fù)雜，咽部癥狀往往是系統(tǒng)疾病局部的一個(gè)表現(xiàn)因素，臨床醫(yī)生診療時(shí)要系統(tǒng)且全面地查找病因，而非僅僅局限在咽喉的癥狀。在明確病因的前提下針對病因治療，治療效果可有明顯提高，患兒的生活質(zhì)量也獲得不同程度地改善。

不明病因或精神因素導(dǎo)致的咽異感癥患兒，雖然所占的比例不多，但致病機(jī)制和發(fā)病過程都尚有爭議，臨床上也沒有公認(rèn)的治療規(guī)范，有效治療率仍較低，患兒的學(xué)習(xí)和生活甚至心理受到嚴(yán)重影響，而這是我們今后要努力的方向。