宋祖敏， 孟姍姍， 王衛(wèi)衛(wèi)

目前，國(guó)內(nèi)外研究表明產(chǎn)婦在產(chǎn)程中采取不同的運(yùn)動(dòng)及分娩體位，可改變骨盆徑線及重力的優(yōu)勢(shì)作用，同時(shí)對(duì)骨盆關(guān)節(jié)及子宮產(chǎn)生多種壓力，該壓力的變化可使胎方位改變，從而取得提高陰道順產(chǎn)率、降低陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的目的[1-2]。本研究對(duì)我院收治的住院分娩產(chǎn)婦行產(chǎn)程活躍期個(gè)性化活動(dòng)聯(lián)合第二產(chǎn)程自主式用力干預(yù)方法，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)入院時(shí)間，選取2018年1月至2018年3月我院收治的行常規(guī)干預(yù)的住院分娩產(chǎn)婦68例作為對(duì)照組；另選取2018年4月至2018年6月我院收治的行活躍期個(gè)性化活動(dòng)聯(lián)合第二產(chǎn)程自主式用力干預(yù)的住院分娩產(chǎn)婦68例作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?，足月初產(chǎn)婦；無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥；均為頭位胎位；骨盆檢查正常；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)婦；胎兒狀況異常。對(duì)照組年齡19～33歲，平均(26.73±2.18)歲；孕周36～41周，平均(38.71±1.36)周。觀察組年齡20～32歲，平均(26.86±2.26)；孕周37～40周，平均(38.42±1.25)周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行常規(guī)干預(yù)。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)及陪伴，對(duì)其進(jìn)行情感支持干預(yù)并幫助產(chǎn)婦掌握非藥物減痛方法，家屬參與其中，有助于產(chǎn)婦樹(shù)立分娩信心。在第一產(chǎn)程中，醫(yī)護(hù)人員不對(duì)產(chǎn)婦活躍期活動(dòng)及體位進(jìn)行限制，讓其進(jìn)行適宜活動(dòng)及取自身感覺(jué)舒適的體位；在第二產(chǎn)程(子宮口開(kāi)全)中，產(chǎn)婦產(chǎn)生宮縮時(shí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其用力如排便一樣向下屏氣使腹壓增大，囑咐產(chǎn)婦盡最大程度屏氣，吐氣后馬上再進(jìn)行屏氣用力，每次宮縮進(jìn)行2～3次屏氣用力，或直至宮縮結(jié)束。在產(chǎn)婦宮縮間歇時(shí)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其采用呼吸法放松全身肌肉。如此反復(fù)進(jìn)行屏氣用力，在產(chǎn)婦胎頭撥露3～4 cm時(shí)進(jìn)行消毒鋪巾，指導(dǎo)其采取舒適體位，如俯臥位、側(cè)臥位或平臥位進(jìn)行接產(chǎn)。

1.2.2 觀察組

在行常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上引入產(chǎn)程活躍期個(gè)性化活動(dòng)聯(lián)合第二產(chǎn)程自主式用力干預(yù)。

1.2.2.1 產(chǎn)程活躍期個(gè)性化活動(dòng) 在第一產(chǎn)程活躍期時(shí)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦采取個(gè)性化運(yùn)動(dòng)，對(duì)不同狀態(tài)或時(shí)期產(chǎn)婦的產(chǎn)程問(wèn)題，選擇對(duì)應(yīng)的產(chǎn)程運(yùn)動(dòng)方式，有慢舞、做瑜伽、做體操、左右搖擺骨盆、分娩球上下顛動(dòng)、爬樓梯及行走等。①對(duì)子宮收縮減慢及產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦(14例)，不可采取仰臥位，讓其步行半小時(shí)，做體操，做瑜伽，刺激乳頭，從而使其產(chǎn)生更頻繁或較強(qiáng)的宮縮。②對(duì)胎頭位置異常(傾勢(shì)不均、枕橫位或枕后位)或胎頭巨大的產(chǎn)婦(19例)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其在分娩球上上下顛動(dòng)，左右搖擺骨盆，做體操，攙扶下爬樓梯或大跨步行走且擺動(dòng)手臂等。產(chǎn)婦在爬樓梯時(shí)采取弓箭步，即需其在每一個(gè)臺(tái)階上均主動(dòng)向外打開(kāi)雙腳。此時(shí)采取身體運(yùn)動(dòng)可幫助產(chǎn)婦骨盆關(guān)節(jié)產(chǎn)生重復(fù)且細(xì)微的變化，促進(jìn)胎兒下降及旋轉(zhuǎn)。如產(chǎn)婦胎頭在坐骨棘以下先露，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其采取前傾站位，并進(jìn)行慢舞，依靠重力，糾正胎軸，擴(kuò)大骨盆入口，促使胎頭俯屈，幫助枕后位胎兒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，緩解宮縮疼痛。如產(chǎn)婦胎頭在坐骨棘以上先露，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其采取開(kāi)放式膝胸臥位，并對(duì)骨盆進(jìn)行左右擺動(dòng)，幫助胎頭重新以最佳位置入盆，還可緩解骶部疼痛。③對(duì)出現(xiàn)骶部疼痛、枕后位、臍帶受壓、宮頸前唇消退緩慢或水腫等問(wèn)題的產(chǎn)婦(26例)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其采取閉合式手膝位及膝胸臥位，搖晃、爬行或搖擺，可幫助胎兒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，提高產(chǎn)婦舒適感，加快宮頸前唇消退，并可解決胎兒的心跳問(wèn)題。④對(duì)恥骨弓低的產(chǎn)婦(13例)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其騎坐于分娩球進(jìn)行上下顛動(dòng)，以使產(chǎn)婦盆底肌肉放松，減輕會(huì)陰神經(jīng)疼痛。因力學(xué)關(guān)系，在恥骨弓上移時(shí)骶骨位置不發(fā)生改變，引發(fā)骨盆以骶骨為基點(diǎn)逆時(shí)針向上移動(dòng)，減少骨盆傾斜度，促使假騎跨于恥骨聯(lián)合的胎頭在羊水、重力及產(chǎn)力等的作用下降至恥骨聯(lián)合下，使本與產(chǎn)軸成角度的胎頭與產(chǎn)軸平行，有益于胎頭下降及入盆。⑤對(duì)胎兒相應(yīng)偏大或骨盆出口內(nèi)聚的產(chǎn)婦(10例)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其采取雙手抓握橫桿，兩腳肩寬蹲位，可增大骨盆出口，有益于胎兒娩出。

1.2.2.2 自主式用力 醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦子宮口開(kāi)全后不立刻指導(dǎo)其采取腹壓，而采用自由體位(俯臥、半坐或坐在床頭)，其中俯臥位需采取支撐，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)產(chǎn)婦情況每15～30 min對(duì)先露下降情況進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)生反射性肛門(mén)排便感覺(jué)時(shí)會(huì)主動(dòng)屏氣用力。在此等待半小時(shí)，再觀察到產(chǎn)婦無(wú)主動(dòng)用力傾向時(shí)，對(duì)胎方位及胎先露位置再次進(jìn)行評(píng)估。如胎方位正常，進(jìn)展明顯，可繼續(xù)進(jìn)行等待；若無(wú)進(jìn)展，可采取干預(yù)激發(fā)宮縮，其中有轉(zhuǎn)變體位(取步行、蹲位或直立坐位)、刺激乳頭、指壓及產(chǎn)婦試驗(yàn)性用力等促使產(chǎn)婦主動(dòng)用力。其中指壓方法為在產(chǎn)婦宮縮時(shí)醫(yī)護(hù)人員用雙手中指及食指插入陰道中，四指指腹向下分開(kāi)相同距離，用力使會(huì)陰體擴(kuò)張充分，在宮縮間歇時(shí)放松，如此反復(fù)；產(chǎn)婦試驗(yàn)性用力為醫(yī)護(hù)人員囑咐產(chǎn)婦以自身感覺(jué)而用力，不特別對(duì)產(chǎn)婦用力方法或時(shí)間進(jìn)行要求，不禁止其在用力時(shí)發(fā)出喊叫或呻吟。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組分娩方式，包含陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。觀察并記錄兩組第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血率。第二產(chǎn)程時(shí)間：從宮口開(kāi)全至胎兒娩出時(shí)間。產(chǎn)后24 h出血總量>500 ml為產(chǎn)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

兩組分娩方式比較，觀察組陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩方式比較 [n(%)]

2.2 第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血率

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血率比較

3 討論

第二產(chǎn)程為產(chǎn)婦分娩的重要時(shí)期，通常初產(chǎn)婦需經(jīng)歷1～2 h，醫(yī)護(hù)人員在宮口開(kāi)全后需對(duì)產(chǎn)婦用力進(jìn)行指導(dǎo)。研究顯示，指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量長(zhǎng)時(shí)間保持屏氣并重復(fù)屏氣可使腹壓增加，加快第二產(chǎn)程[3]。但在產(chǎn)程早期采取指導(dǎo)性用力對(duì)母兒會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[4-5]。產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間用力及屏氣會(huì)產(chǎn)生閉合的胸腔壓力體系，造成動(dòng)脈血氧、靜脈回流、心輸出量降低以及胎盤(pán)血流量及血氧水平降低。產(chǎn)婦呼吸急促引起血壓升高，導(dǎo)致其頸部、面部及眼睛的毛細(xì)血管破裂而產(chǎn)生點(diǎn)狀出血。骨盆及陰道肌肉迅速擴(kuò)張，拉長(zhǎng)子宮韌帶，造成產(chǎn)婦肌肉疲勞及損傷[6]。

本研究中，觀察組陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)分娩產(chǎn)婦指導(dǎo)其行活躍期個(gè)性化活動(dòng)聯(lián)合第二產(chǎn)程自主式用力干預(yù)可有效提高陰道順產(chǎn)率。原因主要為產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中以自身意愿及舒適感自主采取蹲、趴、立、跪、坐、走及臥等體位，產(chǎn)婦通過(guò)身體的活動(dòng)可對(duì)其自身胎位、產(chǎn)道、產(chǎn)力及心理等對(duì)分娩起決定性的因素進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而糾正胎位異常，擴(kuò)大骨盆入口，提高產(chǎn)力及宮縮等，有益于分娩順利進(jìn)行。同時(shí)產(chǎn)婦自主用力用時(shí)短，換氣次數(shù)多，可防止產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間屏氣而造成胎兒窘迫或胎心嚴(yán)重減速，從而提高產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率[7-8]。本研究中，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)分娩產(chǎn)婦行活躍期個(gè)性化活動(dòng)聯(lián)合第二產(chǎn)程自主式用力干預(yù)可有效減少第二產(chǎn)程時(shí)間，降低產(chǎn)后出血率。原因主要為產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程活躍期中進(jìn)行步行、搖擺及骨盆擺動(dòng)等運(yùn)動(dòng)可使骨盆形狀及骨盆中的各骨骼產(chǎn)生連續(xù)性變化，從而有益于胎頭移到最佳位置。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)程不正常的產(chǎn)婦采取個(gè)體化運(yùn)動(dòng)，最大限度提高骨盆關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，幫助胎方位進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整。產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)可讓胎頭在穿過(guò)骨盆腔時(shí)一直處于最佳狀態(tài)，避免出現(xiàn)頭位難產(chǎn)，有利于加快產(chǎn)程。此外產(chǎn)程順利進(jìn)行可保存產(chǎn)婦體力，避免產(chǎn)婦疲勞對(duì)子宮收縮造成影響，有益于降低產(chǎn)后出血率[9-10]。

綜上所述，對(duì)分娩產(chǎn)婦行產(chǎn)程活躍期個(gè)性化活動(dòng)聯(lián)合第二產(chǎn)程自主式用力干預(yù)可有效提高陰道順產(chǎn)率，減少第二產(chǎn)程時(shí)間，降低產(chǎn)后出血率。