陳志鵬， 馮俊超， 李偉， 尹文強(qiáng)， 郭洪偉， 胡金偉

2018年5月，山東省發(fā)布《關(guān)于做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，明確提出“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”，提升質(zhì)量和效果。但在農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用方面，存在農(nóng)村居民對(duì)簽約服務(wù)利用的效率不高，積極性不強(qiáng)等問(wèn)題。本研究從需方的角度對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況進(jìn)行研究，對(duì)影響農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用的主要因素進(jìn)行討論和分析。通過(guò)評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行反饋利用，為進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用效果提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)查采用多階段隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)抽取山東省臨沂市沂水縣6個(gè)行政村，每村隨機(jī)抽取40戶作為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 本次調(diào)查結(jié)合臨沂地區(qū)政策目標(biāo)和相關(guān)文獻(xiàn)研究自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，主要包含兩部分內(nèi)容：①農(nóng)村居民基本情況調(diào)查；②農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評(píng)價(jià)和滿意度。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合要求的對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，在調(diào)查過(guò)程中對(duì)農(nóng)村居民不理解的問(wèn)題及時(shí)解釋。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫后收回。共發(fā)放問(wèn)卷240份，2份因數(shù)據(jù)不完整剔除，回收有效問(wèn)卷238份，有效回收率為99.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)分析包括描述性分析，計(jì)量資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，即P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 被調(diào)查農(nóng)村居民中男性103人，占比43.3%；女性135人，占比56.7%。學(xué)歷方面，中專及以上者63人，占比26.5%；高中及以下者175人，占比73.5%。職業(yè)方面，商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員58人，占比24.4%；農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員119人，占比50.0%；學(xué)生61人，占比25.6%。低保戶39人，占比16.4%；慢性病患者75人，占比31.5%。

2.2 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約與利用情況 被調(diào)查的238人中有56人已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，占比23.5%(其中33人有慢性病，23人無(wú)慢性病)；182人未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，占比76.5%。56名已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)者中42人表示利用過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)，占比75.0%。對(duì)利用和未利用過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民進(jìn)行比較，有慢性病者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用率為84.8%(28/33)，高于無(wú)慢性病者的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用率(60.9%，14/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.156，P<0.05)。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目利用分析 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查與訪談相結(jié)合的調(diào)查方式，從基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)角度出發(fā)，對(duì)42名已利用家庭醫(yī)生服務(wù)的農(nóng)村居民的利用情況進(jìn)行分析(表1)。結(jié)果顯示，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用主要集中在建立健康檔案(占比92.9%)、接受健康教育(占比64.3%)、老年人健康管理(占比33.3%)等項(xiàng)目。在基本醫(yī)療服務(wù)方面，主要為接受健康體檢及定期隨訪(占比47.6%)。

表1 42名農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目利用情況

項(xiàng)目利用過(guò)此項(xiàng)服務(wù)(n,%)未利用過(guò)此項(xiàng)服務(wù)(n,%)預(yù)防接種2(4.8)40(95.2)建立健康檔案39(92.9)3(7.1)接受健康教育27(64.3)15(35.7)老年人健康管理14(33.3)28(66.7)孕產(chǎn)婦健康管理1(2.4)41(97.6)0～6歲兒童健康管理1(2.4)41(97.6)高血壓患者健康管理11(26.2)31(73.8)健康體檢及定期隨訪20(47.6)22(52.4)簽約家庭醫(yī)生首診服務(wù)11(26.2)31(73.8)“綠色通道”預(yù)約轉(zhuǎn)診3(7.1)39(92.9)嚴(yán)重精神障礙患者管理0(0)42(100.0)2型糖尿病患者健康管理2(4.8)40(95.2)

2.4 簽約農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)效果評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)居民簽約前后就醫(yī)效果變化，對(duì)每個(gè)條目的3個(gè)選項(xiàng)即“降低”、“沒(méi)有變化”、“改善”分別賦值為1、2、3。表2顯示，簽約農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)效果評(píng)價(jià)較高的前三位原因是看病時(shí)間縮短(2.43±0.63)、家庭醫(yī)生診斷正確率提高(2.36±0.94)與就醫(yī)花費(fèi)降低(2.30±0.83)；醫(yī)保報(bào)銷比例和對(duì)家庭醫(yī)生信任程度改善效果并不明顯。在簽約的56名農(nóng)村居民中，與家庭醫(yī)生建立穩(wěn)定聯(lián)系的有24人，占比42.9%；表示滿意的有34人，占比60.7%；表示不滿意的有22人，占比39.3%。表示愿意繼續(xù)簽約的農(nóng)村居民有52人，占比92.9%。

表2 簽約農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)效果評(píng)價(jià)

3 討論

本次研究顯示，農(nóng)村居民簽約服務(wù)利用率較高，其中慢性病患者比非慢性病患者利用率高。這主要是由于慢性病患者通過(guò)家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥比較便捷，同時(shí)向家庭醫(yī)生咨詢與病情有關(guān)的問(wèn)題較為方便。農(nóng)村居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的利用多于對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的利用，并且主要集中在建立健康檔案、接受健康教育、健康體檢及定期隨訪等項(xiàng)目。兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理和2型糖尿病患者健康管理利用次數(shù)偏低，重點(diǎn)人群利用積極性不高。這是因?yàn)楹灱s農(nóng)村居民對(duì)于家庭醫(yī)生不夠信任，只利用了比較基礎(chǔ)的服務(wù)，針對(duì)重點(diǎn)人群提供的服務(wù)利用人數(shù)較少。

研究還顯示，農(nóng)村居民通過(guò)利用家庭醫(yī)生服務(wù)，在自身感受度方面有不同程度提高。對(duì)看病時(shí)間、診斷正確率與就醫(yī)花費(fèi)三個(gè)方面變化評(píng)價(jià)最高。就醫(yī)花費(fèi)的時(shí)間和金錢成本有所降低，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)家庭醫(yī)生診斷正確率提高，這與臨沂市對(duì)家庭醫(yī)生開展分層次培訓(xùn)，全面提高基層簽約服務(wù)能力有關(guān)。在看病方便性、日常用藥方便性和家庭醫(yī)生治療效果方面有所提高。這主要是因?yàn)檗r(nóng)村居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)路程較短，取藥更便捷；但是對(duì)家庭醫(yī)生信任程度評(píng)價(jià)變化不大，是因?yàn)檗r(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生認(rèn)知不清晰，在實(shí)際利用過(guò)程中出現(xiàn)與居民期望有差距的情況，影響居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任程度。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)建立在家庭醫(yī)生與居民簽約并形成固定診療關(guān)系的基礎(chǔ)上[1]。調(diào)查人群中僅有42.9%的簽約居民與家庭醫(yī)生建立了固定的診療關(guān)系，主要是因?yàn)檗r(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生信任不夠充分和習(xí)慣傳統(tǒng)就醫(yī)模式。但總體來(lái)看，農(nóng)村居民滿意度較高，續(xù)約意愿較強(qiáng)。

4 建議

4.1 糾正農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生角色認(rèn)知 家庭醫(yī)生不等同于“私人醫(yī)生”，無(wú)論在國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，家庭醫(yī)生都不是隨叫隨到、上門就診的私人醫(yī)生。建議在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時(shí)，注重對(duì)政策的講解，讓農(nóng)村居民了解家庭醫(yī)生內(nèi)涵。一方面，應(yīng)集中解決農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生的疑問(wèn)[2]，可以通過(guò)舉辦家庭醫(yī)生公益體檢活動(dòng)和“家庭醫(yī)生知多少”的講座等方式，提高農(nóng)村居民對(duì)家庭醫(yī)生的理解和接受程度；另一方面，應(yīng)針對(duì)不同年齡人群采取相應(yīng)的宣傳方式，以便于農(nóng)村居民理解的方式呈現(xiàn)服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容，增強(qiáng)政策的可理解性和接受性。

4.2 促使農(nóng)村居民主動(dòng)參與家庭醫(yī)生服務(wù)過(guò)程 居民自己是健康的主人，家庭醫(yī)生是居民健康的守門人，兩者是相互合作的關(guān)系。因此，要引導(dǎo)農(nóng)村居民明確自己在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的義務(wù)[3]。建議在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的同時(shí)，發(fā)布相關(guān)政策對(duì)公民的義務(wù)進(jìn)行具體界定，提高簽約居民的主人翁意識(shí)。此外，要促使農(nóng)村居民形成合理的就醫(yī)理念，從消極的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的自我健康管理者，主動(dòng)參與健康管理和醫(yī)療決策過(guò)程[4]。農(nóng)村居民在利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)應(yīng)如實(shí)向家庭醫(yī)生表達(dá)自己的想法，家庭醫(yī)生也應(yīng)該認(rèn)真聽取，實(shí)現(xiàn)簽約居民更多地參與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。

4.3 提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力 要不斷加強(qiáng)家庭醫(yī)生職業(yè)技能和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)。在職業(yè)技能方面，對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)施分層次培訓(xùn)，提高家庭醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)服務(wù)能力。促進(jìn)基本診斷治療和公共衛(wèi)生服務(wù)的有效融合，使其能夠滿足大部分居民對(duì)基本診斷治療和公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的需求[5]。在業(yè)務(wù)能力方面，因地制宜，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)的培訓(xùn)[6]，向社區(qū)居民提供有針對(duì)性的服務(wù)，更好地滿足農(nóng)村居民的實(shí)際需求。利用社區(qū)宣傳欄和微信公眾號(hào)，向居民推送養(yǎng)生和疾病預(yù)防知識(shí)，提升家庭醫(yī)生健康教育水平。依托數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，充分利用居民電子病歷和健康檔案，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的健康管理，提高服務(wù)質(zhì)量[7]。主動(dòng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從陌生人醫(yī)療到熟人醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。完善家庭醫(yī)生績(jī)效考核制度和激勵(lì)機(jī)制，探索建立相應(yīng)的職稱晉升體系，提高家庭醫(yī)生服務(wù)積極性。

4.4 提高對(duì)重點(diǎn)人群的服務(wù)水平 家庭醫(yī)生和患者都對(duì)長(zhǎng)處方有較高的認(rèn)可度和接受度[8]。因此，可以對(duì)慢性病患者開具長(zhǎng)處方，根據(jù)患者病情適當(dāng)放寬用藥量使用周期。家庭醫(yī)生健康教育可改善糖尿病患者的血糖、血壓和血脂情況，提高患者服藥依從性[9]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采取以社區(qū)為基礎(chǔ)、控制不良生活方式為手段的措施，對(duì)慢性病患者定期隨訪和持續(xù)干預(yù)。家庭醫(yī)生為孕產(chǎn)婦提供包含早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等項(xiàng)目的綜合服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦健康的系統(tǒng)管理[10]，更好的保障母嬰的健康和安全。為兒童制定成長(zhǎng)檔案，根據(jù)兒童的不同年齡段、不同健康狀況及時(shí)進(jìn)行完善和補(bǔ)充。聯(lián)合學(xué)校和家庭，做好兒童保健工作，確保兒童安全健康成長(zhǎng)。對(duì)需要回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療的患者，探索開展家庭病床，既方便患者及其家人，又可以引導(dǎo)簽約居民參與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。