郭小麗， 仇銀娟， 張翠鳳， 蔡明

母乳是嬰兒最理想的食品，此原則同樣適用于早產(chǎn)兒[1]，現(xiàn)有國際、國內(nèi)新生兒腸道內(nèi)營養(yǎng)指南均一致推薦早產(chǎn)兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[2]。由于早產(chǎn)兒出生后即刻轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，致母嬰分離，其母親沒有直接與患兒進(jìn)行生后1 h內(nèi)早吸吮，出生6 h后的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)都是用示教嬰兒進(jìn)行示范性的指導(dǎo)，從而影響母乳喂養(yǎng)成功率，影響早產(chǎn)兒身心發(fā)育。因此，早產(chǎn)兒出院前母親親授母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)是提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的關(guān)鍵。本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房自2017年6月開展對(duì)轉(zhuǎn)入NICU的早產(chǎn)兒計(jì)劃出院前母親親授母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，同時(shí)給予心理護(hù)理和情感支持，收到滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至10月在鹽城市婦幼保健院NICU入住的早產(chǎn)兒及其母親作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)，單胎，能夠經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)完成每日所需奶量，自愿參加本研究并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒伴先天畸形，早產(chǎn)兒患遺傳性疾病或伴有重癥合并癥，母乳喂養(yǎng)禁忌證，母親有產(chǎn)科重癥合并癥，母親存在嚴(yán)重社會(huì)問題或語言交流障礙。本研究得到本院倫理委員會(huì)審批。2017年1月至10月我院NICU收住早產(chǎn)兒共355例，最終納入對(duì)象為100例。將2017年1月至5月50例早產(chǎn)兒及其母親設(shè)為對(duì)照組：入選母親年齡20～37歲，文化程度初中9例、?？?7例、本科14例，產(chǎn)式順產(chǎn)24例、剖宮產(chǎn)26例；早產(chǎn)兒男29例，女21例，出生胎齡30+1～34+3周，出生體質(zhì)量1 250～2 400 g。將2017年6月至10月50例早產(chǎn)兒及其母親設(shè)為觀察組：入選母親年齡22～36歲，文化程度初中8例、?？?8例、本科14例，產(chǎn)式順產(chǎn)21例、剖宮產(chǎn)29例；早產(chǎn)兒男22例，女28例，出生胎齡30+5～35+1周，出生體質(zhì)量1 300～2 150 g。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按常規(guī)工作流程，早產(chǎn)兒住院期間是人工喂養(yǎng)和極少部分人工擠母乳行奶瓶喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒計(jì)劃出院前進(jìn)行電話通知家長，并于出院前進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的口頭健康宣教。觀察組實(shí)施方法如下：

1.2.1 人力資源保障 選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、有愛心、有責(zé)任心的護(hù)理人員10名進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，作為開展此項(xiàng)目組專業(yè)護(hù)士，職能為評(píng)估者、指導(dǎo)者和隨訪者。護(hù)士長實(shí)行彈性排班，保證工作有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2.2 環(huán)境布置 在新生兒科內(nèi)布置合適的早產(chǎn)兒出院過渡室，配備流動(dòng)水、舒適座椅、現(xiàn)場宣教用物，以及病情監(jiān)測和醫(yī)療用物(心電監(jiān)護(hù)儀、氧源、負(fù)壓吸引裝置)等。

1.2.3 具體做法 ①母親母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知和評(píng)估：由專業(yè)護(hù)士對(duì)觀察組50位母親在入院后就年齡、文化程度、母乳喂養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知等方面進(jìn)行評(píng)估，一對(duì)一針對(duì)性宣教母乳喂養(yǎng)的好處、按需哺乳的重要性、獲得乳汁的有效方法。②母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范及護(hù)理技術(shù)操作流程：母親親喂時(shí)機(jī)為自床位醫(yī)生計(jì)劃出院前1天下午，母親親授母乳喂養(yǎng)1～2次；在哺乳前30 min協(xié)助母親穿好隔離衣、洗凈雙手、核對(duì)腕帶，注意保暖，清潔乳房，母親取舒適的坐位；進(jìn)行一對(duì)一母乳喂養(yǎng)技巧的指導(dǎo)，指導(dǎo)母親取正確的哺乳姿勢和嬰兒含接姿勢等，早產(chǎn)兒胎齡短、口腔小、吸吮功能弱，第一次含接比較困難(主要是早產(chǎn)兒有乳頭錯(cuò)覺，比母嬰同室的新生兒與母親的親和力低)，通過逐漸慢慢地適應(yīng)，不厭其煩地鼓勵(lì)，堅(jiān)定母親信心。在早產(chǎn)兒饑餓時(shí)同時(shí)掌握母乳喂養(yǎng)技巧，這樣吸吮含接容易成功。最適合早產(chǎn)兒的哺乳姿勢是“交叉式”，即早產(chǎn)兒的頭部靠在母親的前臂上，如果是右側(cè)乳房哺乳，母親就用左手和左臂抱住早產(chǎn)兒，使之胸腹部緊貼母親胸部，手指托住其頭部后側(cè)及耳下方，引導(dǎo)早產(chǎn)兒找到乳頭，趁其張大嘴時(shí)把乳頭送入，使之含住乳頭及大部分乳暈，下嘴唇向外翻出，有節(jié)奏的吸吮。早產(chǎn)兒需要母親格外注意引導(dǎo)其用正確銜接姿勢吸吮。每次哺乳前查看母親的乳房與乳頭，檢查是否有乳頭皸裂、乳房腫脹等情況。喂哺過程中觀察到早產(chǎn)兒有滿足或疲憊狀態(tài)時(shí)即停止喂哺，以保證其安全性。③健康宣教：對(duì)產(chǎn)婦宣教母乳喂養(yǎng)的好處及勤吸吮、按需喂哺的重要性；定時(shí)排空乳房以暢通乳腺管，促進(jìn)乳汁分泌，可預(yù)防乳房脹痛；注意營養(yǎng)均衡，多攝入含鐵豐富的食物預(yù)防貧血；每天通過乳汁分泌的鈣近300 mg，應(yīng)增加鈣的攝入，食物補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素等，以保證嬰兒每天600～800 ml乳汁需要量的營養(yǎng)所需。④安全知識(shí)宣教：對(duì)于吸吮能力特別差的早產(chǎn)兒，可先將母乳擠出喂哺，用滴管或小匙將乳汁從早產(chǎn)兒的嘴邊慢慢地喂入，切不可急躁而造成誤吸，然后逐漸增加直接吸吮次數(shù)；哺乳結(jié)束后30 min內(nèi)需將早產(chǎn)兒上半身抬高20～30度并右側(cè)臥位。⑤居家隨訪指導(dǎo)：指導(dǎo)母親觀察早產(chǎn)兒吸吮母乳能力的發(fā)展；指導(dǎo)使用早產(chǎn)兒喂養(yǎng)日記(見表1)，觀察早產(chǎn)兒吃奶量、大小便、體質(zhì)量及追趕生長情況等。觀察組早產(chǎn)兒出院后，專業(yè)護(hù)士對(duì)其進(jìn)行1周、1個(gè)月、3個(gè)月電話隨訪或訪視，在母乳喂養(yǎng)中有困難時(shí)及時(shí)與專業(yè)護(hù)士聯(lián)系，上門或來院指導(dǎo)。

表1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)日記

1日期:2日期:3日期:吸乳時(shí)間吸乳量吸乳時(shí)間吸乳量吸乳時(shí)間吸乳量總計(jì):總計(jì):總計(jì):每天量:每天量:每天量:與目標(biāo)的距離:與目標(biāo)的距離:與目標(biāo)的距離:

1.3 效果評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較兩組早產(chǎn)兒生后1周、1個(gè)月、3個(gè)月母乳喂養(yǎng)情況(母乳喂養(yǎng)率)。采用Epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，核查無誤后采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組50例早產(chǎn)兒中有2例出院后1周內(nèi)因喂養(yǎng)困難，血糖2.4 mmol/L和2.6 mmol/L而再入院，通過治療和母親母乳喂養(yǎng)強(qiáng)化指導(dǎo)，分別住6 d和5 d恢復(fù)出院。

出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月兩組回訪記錄顯示，對(duì)照組母乳喂養(yǎng)率分別為48.0%、46.0%、42.0%，觀察組分別為70.0%、80.0%、74.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院后回訪母乳喂養(yǎng)情況比較 [例(%)]

3 討論

關(guān)于早產(chǎn)兒的營養(yǎng)喂養(yǎng)問題是當(dāng)前國際兒科學(xué)界的一個(gè)前沿課題，母乳喂養(yǎng)家庭照護(hù)對(duì)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育起著決定性作用，不僅有利于其近期的體格和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，還能改善遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)除眾所周知的母乳優(yōu)點(diǎn)外，還有利于增加早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性，利于其盡快建立腸道內(nèi)營養(yǎng)，可降低早期腸道嚴(yán)重合并癥如新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)和新生兒感染性疾病的發(fā)生。早產(chǎn)兒早期母乳喂養(yǎng)還有利于其早期疾病的恢復(fù)和遠(yuǎn)期身心健康，并可減少1歲內(nèi)再住院次數(shù)[5]。在住院期間，絕大多數(shù)的年輕父母更希望能在專業(yè)人士指導(dǎo)下學(xué)習(xí)新生兒的喂養(yǎng)技能。本研究通過早產(chǎn)兒計(jì)劃出院前親授母乳喂養(yǎng)的臨床護(hù)理實(shí)踐，制訂出最有效的實(shí)踐方案，極大地提高了出院后居家母乳喂養(yǎng)的成功率。

目前，大部分NICU住院早產(chǎn)兒是人工喂養(yǎng)和極少部分人工擠母乳奶瓶喂養(yǎng)。此兩種方法均為常規(guī)工作流程，不能作為母親親授母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的補(bǔ)償辦法。呂元紅等[6]研究觀察到經(jīng)過渡期病房護(hù)理的低體重早產(chǎn)兒，出院后第2天在體溫、喂養(yǎng)、排便、皮膚等方面出現(xiàn)困難或異常的頻率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，表明早產(chǎn)兒過渡期母親親授母乳喂養(yǎng)護(hù)理可明顯減少低體重早產(chǎn)兒的早期護(hù)理不利因素，建議如有可能，在早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后應(yīng)首選母親直接懷抱早產(chǎn)兒哺喂，即親授母乳法。

NICU早產(chǎn)兒計(jì)劃出院前母親親授母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒來說有及其重要的意義，提高NICU母乳喂養(yǎng)率勢在必行，參考國內(nèi)文獻(xiàn)及本研究的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率不容樂觀，需多方面共同合作與促進(jìn)。本研究通過護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，制訂和應(yīng)用NICU早產(chǎn)兒計(jì)劃出院前母親親授母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)實(shí)踐方案，更早地幫助早產(chǎn)兒母親掌握必備的照護(hù)技能，使其盡快勝任角色，一定程度上促進(jìn)了早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功。但由于樣本量有限、研究時(shí)間局限于計(jì)劃出院前的住院期間，未能將其優(yōu)勢充分體現(xiàn)，今后將進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、過渡期病房臨床護(hù)理路徑、早產(chǎn)兒出院后的母乳喂養(yǎng)規(guī)范管理和長期營養(yǎng)隨訪及其評(píng)價(jià)機(jī)制的研究。