唐文娟， 石貞仙， 張彩云， 胡喆

譫妄[1]被定義為意識障礙，其特征是突然發(fā)作(數(shù)小時或數(shù)天)和波動的注意力過程伴有感知或認(rèn)知的改變，譫妄損害了患者接收、處理、存儲和回憶信息的能力。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者發(fā)生譫妄很常見，發(fā)病率在32%～87%之間，接受機(jī)械通氣治療的ICU患者中譫妄發(fā)病率最高可達(dá)80%以上[2]。譫妄是ICU患者死亡率增加的預(yù)測因素。譫妄患者住院時間延長，機(jī)械通氣時間增加，再插管風(fēng)險增大，轉(zhuǎn)移到長期醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、花費負(fù)擔(dān)加重[3]。有研究指出，ICU期間出現(xiàn)譫妄會增加39%的治療費用[4],6個月死亡率增加3.2倍，住院時間延長2倍[5]。本研究通過文獻(xiàn)計量方法，對我國ICU譫妄的危險因素文獻(xiàn)進(jìn)行分析，目的在于了解ICU譫妄危險因素研究的發(fā)展現(xiàn)狀，為臨床提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索2008年1月1日至2018年12月31日國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)ICU譫妄危險因素方面的研究文獻(xiàn)。在預(yù)檢索的基礎(chǔ)上最終確立的檢索策略為：ICU或監(jiān)護(hù)或危重或重癥，譫妄或ICU綜合征，危險因素或影響因素或相關(guān)因素或高危因素。初步檢索出1 362篇文獻(xiàn)，再導(dǎo)入EndNoteX8，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：在ICU或重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生譫妄的危險因素為主題的文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)譫妄但未入住ICU的患者，內(nèi)容重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，會議論文、學(xué)位論文，與本研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)。最終篩選出144篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.2 文獻(xiàn)分析

文獻(xiàn)的基本信息：包括文章題目、作者信息、發(fā)表機(jī)構(gòu)、發(fā)表年份、期刊來源、基金資助等；文獻(xiàn)的主要內(nèi)容：包括研究方法、研究對象、危險因素等。對以上各項指標(biāo)進(jìn)行界定和編碼；對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料的收集、整理、錄入，均由雙人查對。

1.3 文獻(xiàn)計量分析

匯總的資料在Excel軟件中建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用描述性分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本信息

從文獻(xiàn)發(fā)表時間看，2008—2010年基本穩(wěn)定，2011—2018年總體呈上升趨勢，文獻(xiàn)發(fā)表的年度總體變化呈現(xiàn)上升(見圖2)。文獻(xiàn)在98種期刊上發(fā)表，其中40篇(27.8%)文獻(xiàn)發(fā)表在21種護(hù)理專業(yè)期刊上，剩余104篇(72.2%)發(fā)表在非護(hù)理類期刊上。護(hù)理專業(yè)期刊中載文量≥2篇的分布情況見表1。根據(jù)第一作者所在地區(qū)統(tǒng)計，分布在27個省、直轄市、自治區(qū)，發(fā)文數(shù)量排名前五的地區(qū)分別是江蘇21篇(14.6%)、北京14篇(9.7%)、河南13篇(9.0%)、四川13篇(9.0%)、廣東10篇(6.9%)、浙江10篇(6.9%)、湖北8篇(5.6%)，五地區(qū)的發(fā)文量占到總發(fā)文量的61.8%。

圖2 2008—2018年我國ICU譫妄危險因素文獻(xiàn)數(shù)量變化趨勢

期刊文獻(xiàn)數(shù)量(篇)構(gòu)成比(%)當(dāng)代護(hù)士74.87中華現(xiàn)代護(hù)理雜志42.78實用臨床護(hù)理學(xué)雜志42.78護(hù)理學(xué)報32.08護(hù)理研究21.39中國實用護(hù)理雜志21.39齊魯護(hù)理21.39全科護(hù)理21.39

2.2 文獻(xiàn)內(nèi)容分析

2.2.1 文獻(xiàn)類型 144篇文獻(xiàn)中屬于經(jīng)驗總結(jié)、病例報告類文獻(xiàn)33篇，占22.9%；綜述類文獻(xiàn)20篇，占13.9%；病例對照研究82篇，占56.9%；隊列研究9篇，占6.3%。

2.2.2 研究對象 除去經(jīng)驗總結(jié)和綜述類文獻(xiàn)，剩余91篇文獻(xiàn)，按ICU收治患者種類分，不做限定的選取重癥監(jiān)護(hù)室或ICU病房患者的文獻(xiàn)(57篇)，占62.6%；選取機(jī)械通氣的老年ICU患者的文獻(xiàn)(4篇)；選取急診重癥加強(qiáng)病室的患者的文獻(xiàn)(4篇)；ICU收治的老年患者(2篇)；手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的文獻(xiàn)(24篇)，依次是心臟術(shù)后、髖部術(shù)后、非心臟術(shù)后等轉(zhuǎn)入ICU患者。研究樣本來自同一單位的研究文獻(xiàn)有88篇(96.7%)，僅有3篇(3.3%)文獻(xiàn)是多中心的研究。ICU患者譫妄發(fā)生率為7.5%～75.8%。

2.2.3 危險因素 91篇文獻(xiàn)研究中得到的有統(tǒng)計學(xué)差異的ICU譫妄危險因素有41個，累計出現(xiàn)總頻次為533次。對其含義相同的進(jìn)行合并，出現(xiàn)頻次在10次以上的危險因素有16個，累計出現(xiàn)頻次428次，見表2。

表2 ICU譫妄的危險因素

2.2.4 文獻(xiàn)被引用情況和基金資助 144篇文獻(xiàn)中84篇(58.3%)文獻(xiàn)被引，累計被引565次，其中19篇(13.2%)文獻(xiàn)累計被引≥10次，單篇文獻(xiàn)最高被引32次。未被引用的文獻(xiàn)中，2013年3篇，2014年4篇，2015年3篇，2016年11篇，2017年18篇，2018年21篇。從論文受基金資助情況看，有15篇(10.4%)文獻(xiàn)受基金資助，其中1篇受國家自然科學(xué)基金支持，2篇受2個及以上基金項目資助。

3 討論

本研究顯示，國內(nèi)臨床對ICU譫妄危險因素的研究呈上升趨勢，近5年的文獻(xiàn)數(shù)量占到文獻(xiàn)總量的72.2%。文獻(xiàn)數(shù)量的增多反映研究力度的加強(qiáng)，表明ICU譫妄發(fā)生的危險因素逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視。近年來關(guān)于ICU譫妄處理指南的更新[6]，對ICU譫妄預(yù)防策略的臨床實施[7]，均表明對ICU譫妄發(fā)展更加科學(xué)與規(guī)范。從期刊發(fā)表種類上看，文獻(xiàn)發(fā)表較為分散，護(hù)理核心期刊發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高。

從文獻(xiàn)類型來看，經(jīng)驗總結(jié)、綜述類文獻(xiàn)占36.8%，觀察性研究文獻(xiàn)占63.2%，經(jīng)驗總結(jié)、病例報告文獻(xiàn)只是對樣本資料的簡單描述，對ICU譫妄危險因素進(jìn)行概述，均未采用統(tǒng)計方法。隊列研究均屬高質(zhì)量的研究，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計，對樣本的納入、剔除、隨訪、實施過程的質(zhì)量控制等、統(tǒng)計分析都做到全面的闡述，而且發(fā)表的期刊影響因子均較高。觀察性研究均有提及納入的樣本量，但對樣本量的估算基本未予詳細(xì)闡述。

文獻(xiàn)中研究對象年齡段基本是大于18歲患者或者老年患者，重點是選取機(jī)械通氣患者、老年患者、術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的患者，對其發(fā)生譫妄進(jìn)行研究。機(jī)械通氣是ICU常用的監(jiān)護(hù)手段，機(jī)械通氣患者未能有效表達(dá)身體不適以及身體受約束的不愉快經(jīng)歷，導(dǎo)致譫妄高發(fā)[8]。在ICU監(jiān)護(hù)室，譫妄會影響到60%～80%的機(jī)械通氣患者和20%～50%的非機(jī)械通氣患者[6]。老年患者是譫妄高發(fā)群體，相比年輕人，年齡大于65歲的患者術(shù)后精神障礙發(fā)生率會增加4～10倍[9]。術(shù)后患者譫妄發(fā)生機(jī)制可能為術(shù)后機(jī)體處于長期應(yīng)激狀態(tài)，炎癥因子的產(chǎn)生、交感神經(jīng)的興奮等可能誘發(fā)[10]。流行病學(xué)研究得出術(shù)后譫妄的發(fā)生率為45%～50%[11]。

ICU譫妄的危險因素較多，同一危險因素在不同的研究中得出的統(tǒng)計學(xué)意義也有所不同。國內(nèi)一項針對ICU譫妄的危險因素系統(tǒng)評價[12]分析結(jié)果認(rèn)為高齡、缺氧、感染、急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)≥16分、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜止痛劑、留置ICU時間是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，而本文前五位多發(fā)的危險因素依次為年齡、呼吸機(jī)/機(jī)械通氣、APACHEⅡ評分、入住ICU天數(shù)、文化層次，得到的高頻危險因素與該系統(tǒng)評價結(jié)論較為一致。高齡和機(jī)械通氣/呼吸機(jī)是ICU譫妄的高危因素。APACHEⅡ評分[13]能夠反映患者的疾病嚴(yán)重程度，對疾病結(jié)局評分有預(yù)測作用。孫丹丹等[14]的研究得出APACHEⅡ評分是ICU譫妄持續(xù)時間的危險因素，考慮與疾病嚴(yán)重程度高，會有缺氧情況，使用機(jī)械通氣時間延長，自身內(nèi)環(huán)境紊亂相關(guān)?；颊卟∏樵絿?yán)重，入住ICU時間越長，各項治療越多，APACHEⅡ評分越高，越容易發(fā)生ICU譫妄[15]。文化層次越低，發(fā)生譫妄的風(fēng)險就越高[12]。文化程度低的危重癥患者對周圍環(huán)境、疾病認(rèn)知不足，容易產(chǎn)生焦慮情緒，睡眠障礙等[16]。

文獻(xiàn)被引頻次共565次，被引論文共84篇，說明ICU譫妄危險因素研究方面的關(guān)注度一般。在未被引60篇文獻(xiàn)中，2017年(18篇，占30%)和2018年(21篇，占35%)未被引篇數(shù)最多。發(fā)文量排名前五位的地區(qū)中，湖北、北京、江蘇、浙江受到基金支持，有基金資助的區(qū)域會推動對該項研究的進(jìn)展。但總體上對研究的基金資助文獻(xiàn)量還是處于較低比率(10.4%)，科研經(jīng)費的不足一定程度上影響了對該研究深度和廣度方面的發(fā)展，應(yīng)激勵科研人員積極申請資助，擴(kuò)寬研究發(fā)展。

前瞻性隊列研究對因果關(guān)系探討證據(jù)級別較高，在分析危險因素方面，應(yīng)多采用隊列研究進(jìn)行研究。研究樣本基本局限在單中心，需要大樣本、多中心合作研究的開展。發(fā)表核心期刊的文獻(xiàn)數(shù)量較少，要在研究的深度和廣度方面進(jìn)一步的擴(kuò)展。本文分析的文獻(xiàn)僅限于國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，今后將要擴(kuò)展外文數(shù)據(jù)庫的檢索，得出更為科學(xué)化的循證證據(jù)結(jié)果，為預(yù)防ICU譫妄的發(fā)生提供更科學(xué)的依據(jù)。