陳海婷，馮雪艷，牛廣增，劉逾，范玉香

(滄州市中心醫(yī)院,河北滄州061000)

有晶體眼人工晶狀體(ICL)植入術(shù)矯正屈光不正的有效性和安全性早已被證實(shí)[1,2]。ICL矯正屈光不正的度數(shù)區(qū)間最為廣泛，術(shù)后視覺質(zhì)量非常理想，并且具有可逆性，以上優(yōu)勢(shì)使ICL的應(yīng)用范圍愈加廣泛。ICL問世以來，設(shè)計(jì)不斷完善，操作步驟簡(jiǎn)化，從而吸引越來越多的臨床醫(yī)師和患者使用ICL[3～5]。在ICL官網(wǎng)和正式說明中，ICL只適用于21歲以上的患者。然而在實(shí)際臨床應(yīng)用中，很多年齡更小的患者迫切要求接受ICL手術(shù)，以滿足征兵、應(yīng)聘或美容的要求，尤其是在近視小齡化的今天和近視高發(fā)的亞洲地區(qū)，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將ICL的植入年齡放寬至17～18歲，這些患者的術(shù)后效果也十分理想[6, 7]。有研究[8，9]報(bào)道，還有一些年齡更小的患者接受了ICL植入術(shù)治療單眼高度近視引起的弱視，其中最小的患者只有5歲。然而，很少有研究對(duì)不同年齡段屈光不正患者接受ICL植入術(shù)后的臨床效果進(jìn)行比較，本研究中，我們比較了ICL V4c植入術(shù)在不同年齡段區(qū)屈光不正患者中的應(yīng)用效果，以探討ICL V4c植入術(shù)在年齡更小患者中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集河北滄州市中心醫(yī)院屈光中心接受ICL V4c植入術(shù)屈光不正患者40例(80眼)，其中男20例(50%)、女20例(50%)，根據(jù)年齡不同，分為觀察組(17～21歲)17例(34眼)及對(duì)照組(>21歲)23例(46眼)，觀察組中，男10例、女7例，年齡(18.9±1.21)歲，球鏡度數(shù)為-6.00～-13.50(-9.94±4.88)D，柱鏡度數(shù)0～-2.75(-0.94±1.15)D,裸眼視力(LogMAR UDVA)1.00～2.00(1.45±0.35)，矯正視力(LogMAR CDVA )-0.30～0.08(-0.02±0.05)，角膜K值40.5～46.5(44.12±1.74)D，前房深度3.30～3.70(3.58±0.23)mm,眼壓10.1～18.9(13.9±3.5)mmHg，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(ECD)2 233～3 548(2 646±359)個(gè)/mm2，角膜橫徑10.1～12.5(11.1±0.9)mm,ICL 12.1～13.7(12.9±0.8)mm，ICL度數(shù) -6.50～-16.00(-9.93±3.75)D;對(duì)照組中，男10例、女13例，年齡(27.6±6.11)歲，球鏡度數(shù)-5.75～-12.75(-10.43±5.56)D，柱鏡度數(shù)0～-2.50(-1.02±0.86)D,LogMAR UDVA 1.00～2.00(1.46±0.32)，LogMAR CDVA -0.30～0.19(-0.01±0.08)，角膜K值40.3～46.2(43.89±1.39)D，前房深度3.22～3.88(3.42±0.31)mm,眼壓11.2～19.6(14.8±4.2)mmHg，ECD 2 150～3 742(2 513±597)個(gè)/mm2，角膜橫徑 10.2～12.7(11.3±1.1)mm,ICL 12.1～13.7(13.0±0.9)mm，ICL度數(shù)-5.50～-15.50(-10.58±4.25)D。研究遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則并經(jīng)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)(中國臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)號(hào)ChiCTR-INR-16008896)。

1.2 ICL V4c植入 術(shù)前常規(guī)檢查，包括顯然驗(yàn)光(散瞳前及散瞳后測(cè)定球鏡及柱鏡度數(shù))、UDVA、CDVA、角膜地形圖(測(cè)定角膜K值及高階像差)、前房深度及房角情況、非接觸眼壓、ECD、角膜橫徑(白對(duì)白數(shù)值)、眼表功能檢查、眼前節(jié)及視網(wǎng)膜視神經(jīng)檢查、單眼調(diào)節(jié)幅度(AMP)。受試者術(shù)前4周不宜佩戴硬性角膜接觸鏡，術(shù)前1周不宜佩戴軟性角膜接觸鏡。然后將測(cè)得的屈光度、散光度和軸向、角膜K值、前房深度、WTW錄入STAAR公司ICL晶體定制網(wǎng)站，經(jīng)專業(yè)計(jì)算軟件定制適當(dāng)?shù)腣4c ICL或TICL晶體?；颊咝g(shù)前至少3 d開始應(yīng)用廣譜抗生素滴眼液，手術(shù)當(dāng)日充分散瞳后，在表面麻醉下，制作透明角膜邊緣切口，上方或下方為輔助切口，顳側(cè)為主切口，透明質(zhì)酸鈉維持前房，注入ICL，將四方腳襻置于虹膜下，并使ICL的位置居中或位于計(jì)算的軸向上(TICL)，最后沖洗形成前房并水密術(shù)口。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)后抗菌抑炎滴眼液點(diǎn)眼。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 術(shù)后1 d，3 d，1周，2周，1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪。檢查項(xiàng)目包括：有效性(術(shù)后UDVA，有效性指數(shù))、安全性(術(shù)后CDVA，安全性指數(shù))、可預(yù)測(cè)性指標(biāo)(術(shù)后等效球鏡的分布)、穩(wěn)定性(等效球鏡和高階像差的變化趨勢(shì))、非接觸眼壓；術(shù)后1個(gè)月以上增加角膜地形圖、人工晶狀體拱高(德國海德堡前節(jié)OCT)及眼底檢查，術(shù)后1、24個(gè)月再增加角膜內(nèi)皮鏡檢查和AMP測(cè)量。有效性指數(shù)=術(shù)后UDVA平均值/術(shù)前最佳CDVA平均值，安全性指數(shù)=術(shù)后最佳CDVA平均值/術(shù)前最佳CDVA平均值，ECD丟失率=(術(shù)前ECD-術(shù)后ECD)/術(shù)前ECD。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力及屈光情況 ①有效性：觀察組術(shù)后6、12、24個(gè)月LogMAR UDVA分別為-0.02±0.06、0.03±0.06、0.06±0.05，對(duì)照組分別為0.04±0.08、0.05±0.07、0.08±0.07。兩組術(shù)后裸眼視力均較術(shù)前改善，術(shù)后6、12個(gè)月，兩組LogMAR UDVA比較，P<0.05，術(shù)后24個(gè)月兩組比較，P>0.05。術(shù)后24個(gè)月，觀察組UDVA≥0.6者34眼(100%)，≥0.8者32眼(94.2%)，≥1.0者30眼(88.2%)，有效性指數(shù)1.07；對(duì)照組分別為46(100%)、41(89.1%)、37眼(80.4%)，有效性指數(shù)1.05。②安全性：觀察組術(shù)后6、12、24個(gè)月LogMAR CDVA分別為-0.05±0.04、-0.04±0.04、-0.02±0.05，對(duì)照組分別為-0.03±0.08、-0.01±0.06、0.01±0.08，兩組各時(shí)間點(diǎn)LogMAR CDVA比較，P均<0.05。術(shù)后24個(gè)月時(shí)，觀察組CDVA 2眼(5.8%)提高了兩行以上，15眼(44.1%)提高了一行，17眼(50.0%)維持不變，沒有降低者；對(duì)照組CDVA 1眼(2.2%)提高了兩行以上，15眼(32.6%)提高了一行，29眼(63.0%)維持不變，有1眼(2.2%)降低了一行，安全性指數(shù)分別為1.14和1.09。③可預(yù)測(cè)性：術(shù)后1個(gè)月時(shí)，觀察組等效球鏡在±0.25 D之內(nèi)的術(shù)眼比例為14眼(41.2%)，±0.50 D內(nèi)26眼(76.4%)，±1.00 D內(nèi)33眼(97.1%)；對(duì)照組分別為18(39.1%)、33(71.7%)、42眼(91.3%)，兩組比較，P均>0.05。④穩(wěn)定性：觀察組術(shù)后6、12、24個(gè)月等效球鏡分別為(-0.19±0.23)、(-0.44±0.43)、(-0.71±0.52)D，對(duì)照組分別為(-0.18±0.32)、(-0.34±0.40)、(-0.59±0.58)D，觀察組的近視回退較為明顯，但兩組比較，P均>0.05。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月時(shí)不同瞳孔直徑下的高階相差比較 兩組術(shù)后24個(gè)月的總高階像差、球差、慧差均較術(shù)前有所增加(P均<0.05)。在瞳孔直徑為6 mm情況下，觀察組術(shù)后24個(gè)月的慧差較對(duì)照組降低(P<0.05)， 兩組其余高階像差比較，P均>0.05,結(jié)果詳見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月時(shí)不同瞳孔直徑下的高階相差

2.3 兩組不同時(shí)間AMP比較 觀察組術(shù)前、術(shù)后6、12、24個(gè)月AMP分別為(7.18±2.43)、(7.96±2.85)、(8.31±3.05)、(8.48±2.70)D；對(duì)照組分別為(6.58±2.96)、(6.48±1.98)、(7.31±2.75)、(7.15±2.58)D。觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)AMP均高于術(shù)前(P均<0.05)，對(duì)照組術(shù)后1、24個(gè)月AMP高于術(shù)前(P均<0.05)；兩組各時(shí)點(diǎn)AMP比較，P均<0.05。

2.4 兩組人工晶狀體拱高比較 觀察組術(shù)后6、12、24個(gè)月人工晶狀體拱高分別為(617.5±204.9)、(590.2±150.4)、(569.6±187.0)μm，對(duì)照組分別為(593.3±189.9)、(587.5±198.3)、(574.7±178.2)μm，兩組術(shù)后的人工晶狀體拱高均呈緩慢下降趨勢(shì)，但兩組比較，P均>0.05。

2.5 兩組ECD比較 觀察組術(shù)前，術(shù)后6、12、24個(gè)月ECD分別為(2 596±476)、(2 584±369)、(2 486±402)、(2 497±423)個(gè)/mm2，術(shù)后24個(gè)月時(shí)的ECD丟失率為3.8%。對(duì)照組患者術(shù)前，術(shù)后6、12、24個(gè)月ECD分別為(2 464±317)、(2 572±348)、(2 411±390)、(2 373±412)個(gè)/mm2，術(shù)后24個(gè)月時(shí)的內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為3.7%。兩組各時(shí)間點(diǎn)ECD比較，P均>0.05。兩組ECD丟失率比較，P>0.05。

2.6 兩組并發(fā)癥比較 隨訪期內(nèi)，所有術(shù)眼未出現(xiàn)感染、白內(nèi)障、瞳孔阻滯、青光眼(高眼壓≥6 h)、視網(wǎng)膜出血、水腫、脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，沒有需要進(jìn)行晶體取出或置換手術(shù)的患者。

3 討論

由于視近需求的日益增多和視近時(shí)長(zhǎng)的逐漸增加，近視眼的發(fā)病率持續(xù)上升，并呈現(xiàn)出年輕化和嚴(yán)重化趨勢(shì)[10]。在矯正屈光不正方面，ICL V4c植入術(shù)因其矯正范圍廣、視覺效果好、具有可逆性等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在全世界范圍廣泛應(yīng)用[11]。那么，ICL可否與其他屈光矯正手術(shù)類似，將適應(yīng)年齡放寬至18周歲左右，甚至在有足夠益處的情況下，應(yīng)用于更小更年輕的患者呢？本研究結(jié)果表明，在17～21歲的年輕患者群體中植入ICL，其有效性、安全性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性與21～50歲的患者結(jié)果類似。ICL V4c植入術(shù)顯著改善了兩組的視力和屈光狀態(tài)，能夠有效治療近視和散光，可滿足患者的摘鏡要求。眾所周知，佩戴眼鏡是最為安全的矯正屈光不正的方法，與單純配鏡得到的矯正視力相比，除對(duì)照組一例外，兩組患者植入ICL后的矯正視力均保留了術(shù)前最好水平，部分患者還有提高，說明ICL V4c植入術(shù)對(duì)眼球整體沒有太大的影響，和直接戴鏡的安全性類似。并且，觀察組的矯正視力和早期裸眼視力好于對(duì)照組，安全性更佳，這可能是由于年輕患者的屈光間質(zhì)透明度更高[12,13]，而較短的病程使之高度近視視網(wǎng)膜病變的程度較對(duì)照組更輕[14]?？深A(yù)測(cè)性方面，兩組患者都得到了類似的良好結(jié)果，90%以上患者的誤差在±1.00 D之內(nèi)。以上各項(xiàng)臨床結(jié)果，與日本多中心大樣本的臨床研究[5]和韓國[15]、西班牙[16]的5年長(zhǎng)期隨訪研究的結(jié)果類似。而在穩(wěn)定性方面，我們發(fā)現(xiàn)兩組之間出現(xiàn)了差異，觀察組的穩(wěn)定性稍遜于對(duì)照組。觀察組患者術(shù)后的等效球鏡增加速度較對(duì)照組快，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新出現(xiàn)的近視度數(shù)可能與眼球的生物學(xué)變化[17]和人工晶狀體拱高降低有關(guān)[18～20]；但由于兩組之間的人工晶狀體拱高都在緩慢下降，并且兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，觀察組的近視傾向更可能是由于患者仍處于生長(zhǎng)發(fā)育末期，眼軸增長(zhǎng)數(shù)值較對(duì)照組明顯。以往的研究[21,22]顯示，未成年人的近視漂移往往是由于眼軸的增長(zhǎng)、玻璃體反應(yīng)和視覺系統(tǒng)不成熟導(dǎo)致的。

另外，ICL V4c植入術(shù)后患者的AMP都有所增加，而年輕患者的增幅更大。馬可等[23,24]研究發(fā)現(xiàn)，近視患者未矯正時(shí)，看近時(shí)使用的調(diào)節(jié)很少或根本不用，集合功能也較少使用，睫狀肌功能退化，而矯正之后，視網(wǎng)膜成像更為清晰，同時(shí)戴鏡的棱鏡集合效應(yīng)消失，需要調(diào)動(dòng)的調(diào)節(jié)更多，調(diào)節(jié)功能隨之得到改善。本研究中，觀察組術(shù)后24個(gè)月AMP較術(shù)前平均增加了1.3 D，對(duì)照組增加了0.57 D，這種改變?cè)谟^察組中更顯著，因?yàn)檎{(diào)節(jié)與年齡的相關(guān)性很大，年輕患者的調(diào)節(jié)功能恢復(fù)和提高較對(duì)照組更迅速更明顯。此外，觀察組和對(duì)照組在高階像差、角膜內(nèi)皮、人工晶狀體拱高和并發(fā)癥方面沒有明顯差異，說明年輕人對(duì)ICL也有很好的適應(yīng)性，能夠耐受手術(shù)及后期治療，更為年幼的應(yīng)用人群也取得了不錯(cuò)的效果[9,25]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[26]報(bào)道一致,說明ICL V4c植入術(shù)可應(yīng)用于17～21歲屈光不正人群中。

綜上所述，在17～21歲屈光不正人群中，ICL V4c植入術(shù)具有良好的有效性和安全性，因此，ICL的適應(yīng)證可考慮向更年輕患者擴(kuò)展。不過，本研究還有很多不足之處：比如作為回顧性研究，其可靠性不如前瞻性研究；再者，本研究只包含了完成完整兩年隨訪的患者，而還有很多患者因?yàn)楦鞣N原因失訪，造成樣本量減少和選擇偏倚。因此，未來還需要進(jìn)行更多患者和更長(zhǎng)隨訪觀察的進(jìn)一步研究，研究范圍也可細(xì)化到高階像差的詳細(xì)分析比較，或是延伸至ICL手術(shù)對(duì)其他眼部疾病檢查和治療方面有否影響等。