任志帥，江澤華，張學(xué)利，崔子健，張黎龍，朱如森，曹澤崗，闞順利

(天津市人民醫(yī)院，天津300000)

重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)主要適應(yīng)證，患者通常伴有長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及骨質(zhì)疏松[1]。骨質(zhì)疏松不僅增加患者圍手術(shù)期隱性失血、降低假體-骨水泥-骨界面的固定強(qiáng)度，還會(huì)增加術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍骨折以及遠(yuǎn)期假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)，不利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[2]。目前針對(duì)TKA手術(shù)后患者骨密度是否降低的意見不一。TKA手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解、日?；顒?dòng)量會(huì)逐漸增加，理論上骨密度會(huì)增加；但Hahn等[3]報(bào)道,TKA手術(shù)后1年患者骨密度與手術(shù)前比較改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為明確TKA手術(shù)前后骨密度改變情況及其相關(guān)影響因素，我們對(duì)天津市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科TKA手術(shù)治療(雙膝置換間隔期>180 d)的51例(102膝)重度OA患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年11月天津市人民醫(yī)院行TKA手術(shù)的重度膝關(guān)節(jié)OA患者51例(102膝),雙膝置換間隔期>180 d。男6例、女45例；首次單膝置換時(shí)年齡50～76(64.80±6.55)歲，身高146～173(160.333±5.905)cm，體質(zhì)量50～96(71.706±10.320)kg，BMI 18.37～37.46(27.861±3.498)kg/m2，血鈣、血磷、血鎂分別為(2.338±0.105)、(1.181±0.181)、(0.876±0.070)mmol/L，伴隨高血壓28例、冠心病23例、糖尿病12例、腰椎病變5例、雙下肢動(dòng)脈硬化5例、銀屑病1例、甲狀腺機(jī)能減退1例、青光眼1例、反流性食管炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Kellgren-Lawrence Ⅲ或Ⅳ級(jí)OA；首次單膝TKA手術(shù)時(shí)年齡50～80歲，BMI<38 kg/m2，分期TKA骨密度復(fù)查時(shí)間≥180 d，初次TKA手術(shù)，假體選擇為骨水泥固定假體，手術(shù)間隔期間均未接受抗骨質(zhì)疏松治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的內(nèi)外科疾患(甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎衰、乳腺癌抗雌激素治療、藥源性骨質(zhì)疏松等)，既往髖關(guān)節(jié)置換或腰椎內(nèi)固定手術(shù)，TKA手術(shù)后感染、松動(dòng)、屈伸受限、假體周圍骨折等二次入院者，術(shù)前未行骨密度檢查。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者納入本研究前均簽署知情同意書。

1.2 骨密度測(cè)量 患者采用仰臥位、雙能X線吸收法測(cè)定骨密度(GE公司，美國(guó))。本研究所有骨密度測(cè)量均由同一技師操作完成。腰椎測(cè)定范圍為L(zhǎng)1～L4椎體；髖部測(cè)量均為右髖，包括股骨頸、大轉(zhuǎn)子區(qū)、Ward三角區(qū)、股骨近端全部。參考世界衛(wèi)生組織(WHO)國(guó)際參考標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松定義為T值≤-2.5，骨量減低確定為腰椎、股骨頸、髖部任一區(qū)域T值介于-1.0～-0.5[4]。

2 結(jié)果

51例重度膝關(guān)節(jié)OA患者均順利完成本研究，患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～38個(gè)月、平均28.63個(gè)月，隨訪期間均無傷口感染、深部感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥。兩次TKA手術(shù)間隔184～988 d，平均398.57 d。首次TKA手術(shù)后血鈣、血磷、血鎂分別為(2.341±0.111)、(1.167±0.175)、(0.859±0.057)mmol/L，首次TKA手術(shù)前后比較，P均>0.05。51例重度膝關(guān)節(jié)OA患者中首次TKA手術(shù)前骨量減低22例(43.1%)、骨質(zhì)疏松14例(27.5%)；術(shù)后分別為20(39.2%)、18例(35.3%)；首次TKA手術(shù)前后骨量減低和骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，P均>0.05。

2.1 首次TKA手術(shù)前后重度膝關(guān)節(jié)OA患者骨密度比較 重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)前股骨頸、髖部T值分別為-1.510±1.307、-1.343±1.385；術(shù)后分別為-1.629±1.148、-1.437±1.302；TKA手術(shù)前后T值比較，t=1.958，P>0.05，術(shù)后全髖T值低于術(shù)前(t=2.481，P=0.016)。重度膝關(guān)節(jié)OA患者首次TKA手術(shù)前股骨頸、髖部骨密度分別為(0.808±0.169)、(0.846±0.185)g/cm2；術(shù)后分別為(0.793±0.144)、(0.838±0.168)g/cm2；首次TKA手術(shù)前后全髖骨密度比較，t分別為1.534、1.390，P均>0.05，股骨頸骨密度首次TKA手術(shù)后低于術(shù)前(t=2.049，P=0.046)。

2.2 首次TKA手術(shù)后重度膝關(guān)節(jié)患者骨密度降低危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 以首次TKA手術(shù)后重度膝關(guān)節(jié)患者全髖骨密度改變是否≥0為因變量，首次TKA手術(shù)前患者全髖骨密度T值是否≤-1.0、首次TKA手術(shù)前后活動(dòng)度增加是否≥20°、BMI增加、手術(shù)間隔是否≥360 d、是否伴有高血壓、冠心病、糖尿病為自變量，采用進(jìn)入法(enter)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示所有上述自變量對(duì)回歸方程的改變均無顯著意義(P均>0.05),見表1。

表1 重度膝關(guān)節(jié)OA患者首次TKA手術(shù)后骨密度降低獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)展，OA發(fā)生率逐年增加，TKA可有效解除晚期OA導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善力線、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[5]。骨質(zhì)疏松和骨性關(guān)節(jié)炎是高齡女性患者常見疾病，兩種疾病的發(fā)生率及相關(guān)的手術(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。骨質(zhì)疏松不僅增加TKA手術(shù)的危險(xiǎn)性，還會(huì)增加術(shù)后假體周圍骨折、股骨及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)[6～8]。Joshi等[9]報(bào)道了4例TKA手術(shù)后同側(cè)股骨頸骨折患者，究其原因可能是肢體負(fù)重軸改變、活動(dòng)能力欠缺、骨質(zhì)疏松。Labuda等[10]指出，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者往往伴有骨質(zhì)疏松，建議關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行骨密度檢查。Chang等[1]研究指出準(zhǔn)備接受TKA手術(shù)的女性患者347例中108例伴有骨質(zhì)疏松(31%)。Lingard等[11]研究發(fā)現(xiàn)，等待關(guān)節(jié)置換的嚴(yán)重髖、膝關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率為23%，骨量減低患者發(fā)生率為43%。Hahn等[3]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)前患者61.5%骨密度減低，38.5%骨質(zhì)疏松。本研究發(fā)現(xiàn)51例重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)前骨量減低22例(43.1%)，骨質(zhì)疏松14例(27.5%)，與Lingard等[11]報(bào)道相近，但低于Hahn等[3]報(bào)道結(jié)果，可能由于不同研究中患者平均年齡和性別構(gòu)成存在差異所致。

關(guān)于TKA手術(shù)后骨密度變化的研究臨床較少且其結(jié)論不一。Gazdik等[12]報(bào)道，TKA手術(shù)后1年患者骨密度降低，且術(shù)后5～12周假體周圍區(qū)域骨密度降低最為嚴(yán)重。Ishii等[13]調(diào)查了TKA手術(shù)后同側(cè)和對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與TKA手術(shù)前相比，術(shù)后6月、1年、2年骨密度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但膝關(guān)節(jié)置換同側(cè)45%髖關(guān)節(jié)、非手術(shù)側(cè)59%髖關(guān)節(jié)術(shù)后2年骨密度高于術(shù)前。Soininvaara等[14]認(rèn)為，TKA手術(shù)后活動(dòng)度的增加并不能在短期內(nèi)改善患者術(shù)前廢用性骨量丟失情況。Lee等[15]報(bào)道，TKA手術(shù)后53.7%患者腰椎骨密度減低，Hahn等[3]認(rèn)為，TKA手術(shù)后1年未采用抗骨質(zhì)疏松治療患者腰椎和髖部骨密度均降低。本研究結(jié)果顯示，重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)后骨量減低、骨質(zhì)疏松發(fā)生率與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腰椎骨密度檢查提示手術(shù)前后無明顯改變。此外，TKA手術(shù)后全髖T值、股骨頸骨密度均低于術(shù)前，與Hahn等[3]髖部骨密度研究結(jié)論一致，可能與患者術(shù)側(cè)負(fù)重減少有關(guān)。

TKA手術(shù)能夠解除或減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，理論上能夠改善患者活動(dòng)量并改善骨量減低情況。然而，Hahn等[3]研究指出雙膝置換、肥胖、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)前骨質(zhì)疏松情況均不是重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)后骨密度減低的相關(guān)因素，本研究結(jié)果與其一致。說明通常認(rèn)為的骨密度降低危險(xiǎn)因素，如TKA手術(shù)前患者全髖骨密度、首次TKA手術(shù)前后活動(dòng)度、BMI、手術(shù)間隔時(shí)間、高血壓、冠心病、糖尿病等均不屬于重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)后骨密度改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)后全髖及股骨頸骨密度降低；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、BMI、手術(shù)間隔時(shí)間、高血壓、糖尿病等均不是重度膝關(guān)節(jié)OA患者TKA手術(shù)后骨密度改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OA擬行TKA的患者常伴有骨量減低和骨質(zhì)疏松，TKA手術(shù)雖然能夠改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但TKA手術(shù)后股骨頸骨度密度降低，故合理的抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于行TKA手術(shù)的OA患者十分必要。