李立恒，肖承江，吳 宏，蘇歡歡，劉金武，汪天悅

（廣東省第二人民醫(yī)院1.介入科，2.神經(jīng)內(nèi)科，3.影像科，廣東廣州510317）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支急性循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，迅速引起局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件［1］。近年來臨床應(yīng)用Solitaire支架取栓術(shù)治療AIS得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者［2-4］的一致認(rèn)可。如何進(jìn)一步擴(kuò)大腦卒中治療的時(shí)間窗、最大限度的挽救卒中患者缺血的腦組織成為目前研究的熱點(diǎn)［3］。多模式CT能快速顯示卒中患者責(zé)任血管閉塞情況和責(zé)任病灶血流灌注狀態(tài)，判斷是否存在可挽救的缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）［4］。通過自身對(duì)照研究，本文探討了多模式CT指導(dǎo)下急性缺血性卒中行Solitaire支架取栓術(shù)的療效，擬對(duì)臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇從2015年1月至2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷為急性缺血性卒中患者62例（男43，女 19），年齡42～69（61.18±6.20）歲。本項(xiàng)目經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過，所有被試均需本人或法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書，患者在支架取栓術(shù)前均未實(shí)施過靜脈溶栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為40～70歲；②有急性腦卒中的臨床癥狀和體征，癥狀和體征不能自行緩解或出現(xiàn)進(jìn)行性加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale USA，NIHSS）評(píng)分為10～17分；③發(fā)病時(shí)間為3～8 h；④頭顱CT平掃排除腦出血、未出現(xiàn)明顯腦梗死灶病例；⑤患者臨床診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010標(biāo)準(zhǔn)；⑥血壓控制在140/90～180/100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能不全史或?qū)υ煊皠┻^敏史以及其他禁忌癥如凝血功能障礙、多器官功能衰竭等；②腦卒中后遺癥所致的嚴(yán)重殘疾或癡呆或NIHSS評(píng)分＞25；③合并腦腫瘤；④1周內(nèi)有顱腦手術(shù)史；⑤最近1個(gè)月有腦梗死或心肌梗死病史；⑥合并雙側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈慢性閉塞或入路側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈慢性閉塞?；颊呒痹\入院后立即啟動(dòng)急性缺血性腦卒中綠色通道，完成多模式CT檢查到開始行支架取栓術(shù)整個(gè)過程應(yīng)在40～60 min之內(nèi)完成。

1.2 方法

1.2.1 多模式CT圖像采集 使用Philips Brilliance 256排螺旋CT進(jìn)行多模式CT檢查，先行CT平掃（non-contrast CT，NCCT），再行CT灌注成像（CT perfusion，CTP），隔5 min行CT血管成像（CT Angiography，CTA）掃描。以聽眥線為標(biāo)準(zhǔn)定位線，其中NCCT及CTP的掃描范圍為全腦，CTA的掃描范圍為主動(dòng)脈弓至頭頂。

NCCT：采用軸掃，層厚2.5 mm，層間距10 mm，電壓120 kv，電流350 mA。

CTP：使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘海醇（300 mgI/mL）50 mL，生理鹽水40 mL，注射速度5 mL/s，延遲4 s，電壓80 kv，電流125 mA，掃描速度0.33 s/r，間隔時(shí)間為4 s，層厚5 mm，層間距5 mm，覆蓋范圍：全腦，共獲得圖像360幅。

CTA：使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘海醇（350 mgI/mL）60～70 mL，生理鹽水20 mL，注射速度5 mL/s，以18 s時(shí)間作為延遲時(shí)間，采用螺旋掃描，層厚0.8 mm，螺距0.946，電壓100 kv，電流250 mA，獲得原始圖像。

1.2.2 圖像后處理 原始圖像自動(dòng)傳至Philips Intellispace Portal V5.0.1工作站，用Brain Perfusion軟件對(duì)CTP原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，選取大腦前動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，上矢狀竇為輸出靜脈，獲得感興趣區(qū)域（region of interests，ROI）的時(shí)間-密度曲線（time-density curve，TDC），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、平均通過時(shí)間（mean transmit time，MTT）等參數(shù)的偽彩圖像以及根據(jù)CBV/CBF的不匹配模型得到的mismatch圖像。

用AVA軟件對(duì)CTA原始圖像進(jìn)行后處理，得到重建出的容積重建（volume rendering，VR）圖像、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像及頸部血管的曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）圖像。

本課題組專門負(fù)責(zé)的影像診斷醫(yī)師對(duì)灌注圖像進(jìn)行分析，采用對(duì)照健側(cè)的方法確認(rèn)梗死區(qū)，其周邊低灌注區(qū)為IP，手工勾畫出ROI，測(cè)量IP和健側(cè)鏡像區(qū)的CBF、CBV、TTP、MTT值，以“患側(cè)/健側(cè)”的計(jì)算方法得到各參數(shù)的相對(duì)值，即相對(duì)腦血流量（relative CBF，rCBF）、相對(duì)腦容量（relative CBV，rCBV）、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（relative TTP，rTTP）、相對(duì)平均通過時(shí)間（relative MTT，rMTT）。

1.2.3 支架取栓術(shù)取栓適應(yīng)征 同時(shí)符合以下條件：①頭顱CT平掃顱腦責(zé)任區(qū)域未見明顯低密度梗死灶；②CTP提示責(zé)任區(qū)域存在缺血半暗帶區(qū)域；③CTA顯示責(zé)任血管閉塞，責(zé)任血管直徑≥2 mm。

運(yùn)用PHILIPS公司Allura Xper FD20數(shù)字大平板血管造影機(jī)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，投照角度為標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片，圖像采集幀速為6幀/秒，主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)造影利用高壓注射器注射造影劑，主要參數(shù)設(shè)置為：主動(dòng)脈弓（流速：15 mL/s，注射總量30 mL/s，壓力上限900 psi），頸內(nèi)動(dòng)脈（流速：4 mL/s，注射總量8 mL/s，壓力上限150 psi），椎動(dòng)脈（流速3 mL/s，注射總量6 mL/s，壓力上限150 psi）。

患者完成腦血管造影檢查明確腦動(dòng)脈閉塞位置后，立即行支架取栓治療，“Road Map”路途技術(shù)指引下利用X-pedion-10微導(dǎo)絲通過責(zé)任血管閉塞段，送入Rebar-18/Rebar-27導(dǎo)管，送入Solitaire AB型支架4 mm×15 mm（6 mm×20 mm）置于閉塞段動(dòng)脈內(nèi)，緩慢退出導(dǎo)管使支架自然張開后，Solitaire AB支架與支架輸送導(dǎo)管一同回撤收入指引導(dǎo)管，最后撤出體外，必要時(shí)重復(fù)取栓，造影復(fù)查了解閉塞段血流狀況，改良的血管TICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）評(píng)估前向血流達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)結(jié)束治療［5］。

1.3 療效評(píng)估

觀察患者取栓術(shù)后責(zé)任血管再通情況、責(zé)任區(qū)域血流灌注及缺血半暗帶的范圍變化，觀察患者神經(jīng)功能改善及有無手術(shù)并發(fā)癥。采用mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估血管再通程度［6］。0級(jí)：血管閉塞，沒有對(duì)比劑通過，遠(yuǎn)端無灌注；Ⅰ級(jí)：少量對(duì)比劑通過閉塞部位，但遠(yuǎn)端灌注無改善；Ⅱa級(jí)：部分血管再通，遠(yuǎn)端灌注范圍＜50%的受累血管供血區(qū)；Ⅱb級(jí)：部分血管再通，遠(yuǎn)端灌注范圍＞50%的受累血管供血區(qū)；Ⅲ級(jí)：血管完全再通，遠(yuǎn)端灌注完全恢復(fù)。責(zé)任區(qū)域血流灌注采用術(shù)前、術(shù)后對(duì)照及健側(cè)鏡像對(duì)照的方法，通過觀察CBF、CBV、TTP、MTT值及rCBF、rCBV、rTTP、rMTT值的變化評(píng)估，同時(shí)評(píng)估缺血半暗帶的范圍，利用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以P50（P25～P75）描述。配對(duì)設(shè)計(jì)資料比較，配對(duì)的差值資料服從正態(tài)分布時(shí)，用配對(duì)t檢驗(yàn)；配對(duì)差值呈偏態(tài)分布時(shí)，用配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)。成組設(shè)計(jì)資料比較，如果方差齊性并且兩組資料分別呈正態(tài)分布，用成組t檢驗(yàn)；如果方差不齊性但兩組資料分別呈正態(tài)分布，用成組t’檢驗(yàn)；如果方差不齊，或者偏態(tài)分布，則用兩組獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Two-sample Wilcoxon rank-sum test）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者全部完成多模式CT檢查及圖像后處理，CT掃描及圖像后處理時(shí)間平均約30 min，CTA檢查顯示責(zé)任血管閉塞且責(zé)任血管直徑≥2 mm者48例（48/62），CTP判斷存在缺血半暗帶者45例（45/62），CTP表現(xiàn)為責(zé)任區(qū)域與健側(cè)鏡像區(qū)相比，CBF降低，CBV正?；蜉p度降低、升高，TTP及MTT延長(zhǎng)（圖1 A-D），CTA表現(xiàn)為責(zé)任血管閉塞（圖1 E）共篩選出38例（38/62）患者有支架取栓適應(yīng)證，4例患者因病情變化未能及時(shí)行支架取栓術(shù)，其余34例患者全部完成支架取栓治療，術(shù)前DSA表現(xiàn)為責(zé)任血管閉塞（圖1 F），其中一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞5例，一側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞20例，一側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞7例，椎-基底動(dòng)脈閉塞2例，行Solitaire支架取栓術(shù)（圖1 G），取栓術(shù)后即刻復(fù)查DSA（圖1 H），取出的栓子送病理檢查（圖1 N～P），取栓術(shù)后24 h復(fù)查多模式CT檢查提示血管再通成功30例，再通成功率88.2%（30/34），責(zé)任區(qū)域腦血流灌注完全恢復(fù)或部分恢復(fù)，缺血半暗帶范圍縮?。▓D1 I～L），再通失敗4例，責(zé)任區(qū)域無腦血流灌注，缺血半暗帶范圍變大，所有病例無繼發(fā)性腦栓塞，無動(dòng)脈夾層，無顱內(nèi)出血并發(fā)癥。

圖1 患者在多模式CT指導(dǎo)下行取栓術(shù)的術(shù)前、術(shù)后對(duì)比圖Fig.1 The comparison of treatment effect between preoperative and postoperative CT-guided thrombectomy

取栓治療的34例患者中，術(shù)前CTP成像提示存在IP，表現(xiàn)為IP與健側(cè)鏡像區(qū)相比，CBF顯著降低，CBV輕度降低，TTP及MTT顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01；表1）；患者取栓術(shù)后責(zé)任區(qū)域rCBF、rCBV、rTTP、rMTT值與術(shù)前對(duì)比，rCBF、rCBV升高，rTTP、rMTT縮短，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01；表2）；術(shù)后72 h患者NIHSS評(píng)分與入院時(shí)比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01；表3）。

表1 患者取栓前IP區(qū)和健側(cè)鏡像區(qū)各參數(shù)對(duì)比Table 1 The comparison of CTP parameters between IP area and contralateral mirror area before operation［（x± s），medians（inter-quartile range）］

表2 患者取栓前后IP區(qū)rCBF、rCBV、rTTP、rMTT對(duì)比Table 2 The comparison of CTP parameters in IP area between preoperative and postoperative［（± s），medians（inter-quartile range）］

表2 患者取栓前后IP區(qū)rCBF、rCBV、rTTP、rMTT對(duì)比Table 2 The comparison of CTP parameters in IP area between preoperative and postoperative［（± s），medians（inter-quartile range）］

The analysis was done by comparing the IP areas between the two groups.Skewed data were expressed as medians（inter-quartile range）.1）Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test：The rCBF of IP area on the affected side was improved and the rTTP was shortened after operation.There was significant difference between the two groups（P＜0.01）；2）Paired-sample t test：The rCBV of IP area on the affected side was improved and the rMTT was shortened after operation.The difference was statistically significant between the two groups（P＜0.01）.

IP area Preoperative Postoperative t/Z P rCBF 0.16（0.13～0.23）0.95（0.90～1.07）-5.091）0.00 rCBV 0.76±0.20 0.95±0.29-3.262）0.00 rTTP 1.49（1.39～1.54）1.06（0.98～1.10）-5.071）0.00 rMTT 3.05±0.67 1.34±0.49 11.92）0.00

表3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS比較Table 3 The comparison of NIHSS between preoperative and postoperative （±s）

表3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS比較Table 3 The comparison of NIHSS between preoperative and postoperative （±s）

Paired-sample t test：The NIHSS value of the successful embolectomy group was significantly lower than that of the preoperative group.There was a significant difference between the two groups（P＜0.01）.

Groups Successful Failure n t P 30 4 Before treatment 12.73±1.44 15.25±0.50 After treatment 3.50±1.78 15.75±0.96 Difference 9.23±2.24-0.50±1.29 22.59-0.78 0.00 0.50

3 討論

治療急性缺血性卒中目的是盡快恢復(fù)可挽救腦組織的血流灌注，治療核心是挽救缺血半暗帶區(qū)域的腦組織［7］。多模式CT指導(dǎo)溶栓治療已經(jīng)成為治療急性缺血性卒中的重要方法，但溶栓治療的時(shí)間依賴性太強(qiáng)，發(fā)病超過6 h的卒中患者行溶栓治療容易導(dǎo)致腦組織缺血再灌注損傷，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。和溶栓治療相比，采用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療AIS進(jìn)一步擴(kuò)大了治療時(shí)間窗，在取得良好的血管開通率的同時(shí)，大大減少了出血并發(fā)癥。本課題組在2010年開始使用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療AIS，前期開展的工作由于條件限制，術(shù)前評(píng)估僅采用CT平掃排除腦出血和明顯腦梗塞灶的方法，無法在支架取栓術(shù)前預(yù)先判斷責(zé)任血管的情況和責(zé)任區(qū)域缺血半暗帶的范圍。隨著多層螺旋CT檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，新的多模式CT檢查可以更早期、準(zhǔn)確、全面的診斷急性缺血性卒中，對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，CT平掃排除腦出血、未出現(xiàn)明顯腦梗死灶，CTA能直觀顯示閉塞血管的部位和直徑大小，CTP能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死的核心區(qū)和半暗帶腦組織的血流灌注狀態(tài)［9］，因此，多模式CT的應(yīng)用可以為卒中患者提供快速、精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后療效的客觀判斷。

腦卒中患者的治療方式的選擇不應(yīng)該完全依賴時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)，更為精準(zhǔn)直觀的病灶血流生理病理狀態(tài)才是最為可靠的治療方法選擇證據(jù)［10］。因此，時(shí)間窗只是一個(gè)相對(duì)的概念。本組62例患者中有18例發(fā)病時(shí)間超過6 h，通過多模式CT篩查存在缺血半暗帶者9例（9/18），結(jié)合CTA判斷靶血管的情況，共7例（7/18）患者適合行支架取栓術(shù)，取栓術(shù)后復(fù)查多模式CT提示完全再通4例，部分再通2例，再通失敗1例，再通成功率達(dá)85.7%（6/7），術(shù)后患者NIHSS評(píng)分下降。對(duì)這7例取栓患者的術(shù)前多模式CT評(píng)估和治療后是否獲益是本研究關(guān)注的重點(diǎn)，分析該7例患者的DSA圖片，DSA只能判斷責(zé)任血管近端的血流狀態(tài)，無法評(píng)估閉塞遠(yuǎn)端區(qū)域的腦組織灌注情況以及是否可挽救；而多模式CT的術(shù)前評(píng)估價(jià)值得到了很好的體現(xiàn)：取栓組7例患者CTP提示均存在CBF減低，TTP、MTT延長(zhǎng)，CBV正?；蜉p度下降，TTP、MTT延長(zhǎng)往往反映局部腦灌注壓降低或側(cè)支血管代償所致，研究表明，在CBF降低，CBV正?；蜉p度下降、升高時(shí)，TTP、MTT延長(zhǎng)說明該區(qū)域腦組織尚保留血管調(diào)節(jié)功能，潛在側(cè)支循環(huán)向缺血區(qū)域供血［11］，提示即使發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，該區(qū)域神經(jīng)組織仍未達(dá)到完全性不可逆損傷，缺血腦組織有挽救的價(jià)值［12］；另外9例未取栓患者的CTP則表現(xiàn)為MTT、TTP延長(zhǎng)，CBF降低，CBV明顯下降，提示為梗死區(qū)域，無取栓治療適應(yīng)證。

綜上所述，多模式CT可通過灌注參數(shù)判斷患者是否存在缺血半暗帶，通過CTA評(píng)估責(zé)任血管有無取栓適應(yīng)證，尤其對(duì)超時(shí)間窗患者進(jìn)行支架取栓治療時(shí)具有重要的評(píng)估價(jià)值。結(jié)合多年來對(duì)多模式CT檢查的應(yīng)用體會(huì)，總結(jié)如下：①高效：一站式檢查可以快速評(píng)估腦實(shí)質(zhì)、腦血管、灌注及缺血半暗帶（parenchyma，pipes，perfusion，penumbra，4P）的情況［13］；②準(zhǔn)確：CTP對(duì)急性缺血性卒中患者腦缺血的敏感性及特異性分別為93%和98%［14］，結(jié)合CTA不但可以顯示缺血半暗帶，還可以直觀顯示責(zé)任血管狹窄和閉塞程度；③急診檢查優(yōu)于MR：多模式CT掃描獲取的影像信息與MR相似，并且其掃描時(shí)間短，對(duì)患者配合要求低于MR，更適合急診患者應(yīng)用［15］。④必要：在對(duì)擴(kuò)大時(shí)間窗的AIS患者實(shí)施Solitaire AB支架取栓治療時(shí)，術(shù)前對(duì)患者責(zé)任區(qū)域腦血管情況、腦組織灌注等生理、病理狀態(tài)評(píng)估必不可少，多模式CT可作為首選。然而，本研究樣本量小，只能得出初步結(jié)論，還需要更大樣本量的對(duì)照研究試驗(yàn)證明上述觀點(diǎn)。