張 輝，張奧華，鐘鈞琳，黃卓山，趙云躍，張艷玲

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1.超聲科，

2.心血管內(nèi)科，廣東廣州510630）

斑塊內(nèi)新生血管在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性發(fā)展中起著重要作用［1］，有無(wú)新生血管的斑塊結(jié)構(gòu)不同［2］，新生血管壁不完整，血管脆性和滲透性高，促進(jìn)斑塊破裂［3］。斑塊破裂常發(fā)生在“肩部”，該區(qū)域新生血管發(fā)生率較高。較大斑塊碎片易脫落并導(dǎo)致栓塞。斑塊出血和新生血管密度增加是心腦血管事件較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因素［4］，早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊可改變治療策略，改善預(yù)后［5］。磁共振成像檢查斑塊新生血管耗時(shí)、成本高［6］，常規(guī)超聲則由于新生血管細(xì)小、血流極為緩慢和偽像干擾［7］基本無(wú)能為力。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以使用血池造影劑聲諾維（SonoVue）完成對(duì)比增強(qiáng)的超聲檢查［8］，能夠檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管［9-10］。然而CEUS依賴(lài)操作者技術(shù)、耗時(shí)、費(fèi)用高和過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)限制它成為快速批量檢查的手段［11］。超微血管顯像（superb micro-vascular imaging，SMI）是新的評(píng)價(jià)組織微血管的方法。無(wú)需造影劑即可實(shí)時(shí)顯示微血管低速血流。具有高幀速率（＞50幀/秒）和高分辨率，易于操作［12］。除動(dòng)脈粥樣硬化外，某些治療也可能影響新生血管形成［13］。在患者中檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，通過(guò)治療降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)極為必要。在本研究中，我們比較了SMI和CEUS在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的有效性，以探討使用SMI作為大規(guī)模斑塊內(nèi)新生血管篩選方法的可行性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選患者60例（男45女15）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸動(dòng)脈斑塊；②低回聲、等回聲或混合回聲斑塊；③斑塊厚度至少1.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征發(fā)病后7 d內(nèi)；②急性心力衰竭，心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)；③重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓＞90 mmHg）；④未得到控制的高血壓；⑤成人呼吸窘迫綜合征；⑥對(duì)造影劑SonoVue過(guò)敏。這項(xiàng)研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2 基線頸動(dòng)脈超聲

我們使用了一臺(tái)配備了SMI成像軟件的彩色超聲診斷儀（東芝Aplio 400/500，日本東京），帶有一個(gè)高頻線陣探頭（11-4L，東芝，日本東京），頻率4-11 MHz?；颊呷フ硌雠P，頸部旋轉(zhuǎn)約45度。常規(guī)灰階和彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）是指第1和第2回聲線與管腔之間的距離。在頸總動(dòng)脈分叉處近端頸總動(dòng)脈（CCA）的后壁進(jìn)行CIMT測(cè)量。在CCA上進(jìn)行縱向高分辨率超聲掃描并記錄，CIMT值以毫米表示。選擇低回聲、等回聲或混合回聲斑塊進(jìn)行觀察，記錄斑塊位置、厚度和大小。

1.3 SMI檢查

使用SMI預(yù)置參數(shù)，使用2D和SMI同時(shí)顯示的Twin功能。一位對(duì)CEUS的結(jié)果不知情的研究人員通過(guò)整個(gè)頸動(dòng)脈的長(zhǎng)軸和短軸獲取圖像。記錄斑塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)微血管的位置和數(shù)量，并與二維圖像進(jìn)行比較以排除偽像。SMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈斑塊新生血管分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為0級(jí)：斑塊內(nèi)無(wú)血流；1級(jí)：肩部或斑塊底部可見(jiàn)血流；2級(jí)：肩部和斑塊底部可見(jiàn)血流。

1.4 CEUS檢查

SMI檢查后進(jìn)行CEUS檢查。這些掃描是由另一位對(duì)SMI結(jié)果不知情的研究人員進(jìn)行操作和分析的。應(yīng)用 SonoVue（BraccoS.p.A.，米蘭，意大利）和諧波成像軟件進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。在確定斑塊后，調(diào)整儀器的機(jī)械指數(shù)（MI）為0.14，頻率為10 MHz。其余參數(shù)如深度（40 mm），焦點(diǎn)（20～30 mm），增益（75），時(shí)間增益補(bǔ)償（時(shí)間增益補(bǔ)償鍵不動(dòng)）和壓縮（無(wú)壓縮）均調(diào)節(jié)到最佳效果。在檢查中，所有這些設(shè)置都保持不變。靜脈團(tuán)注造影1.5 mL（SonoVue 59 mg，用5 mL生理鹽水稀釋?zhuān)?，隨后用10 mL生理鹽水沖管。CEUS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：使用MeVisLab 2.8.1版本（MEVIS醫(yī)療解決方案公司，不萊梅，德國(guó)）量化頸動(dòng)脈斑塊新生血管［14］。該軟件可以開(kāi)發(fā)一個(gè)灰度值（GSV）測(cè)量小程序。①根據(jù)基線超聲繪制斑塊感興趣區(qū)域（ROI）的輪廓。②測(cè)定ROI的最低GSV。③如果某處的GSV高于最低GSV的兩倍以上，就認(rèn)為出現(xiàn)新生血管。④利用SMI軟件提供的超聲診斷儀提供的Twin功能排除ROI內(nèi)的偽影和小鈣化。通過(guò)回聲灰度分析找出這些斑塊內(nèi)的微血管［15］，按照Deyama分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［16］，0級(jí)在斑塊中不出現(xiàn)微泡，1級(jí)是在斑塊內(nèi)動(dòng)脈外膜下和/或斑塊肩部出現(xiàn)微泡，2級(jí)是斑塊內(nèi)彌漫出現(xiàn)微泡，SMI和CEUS結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

樣本量評(píng)估，對(duì)11例患者進(jìn)行了SMI和CEUS發(fā)現(xiàn)的斑塊新生血管的初步研究。根據(jù)文獻(xiàn)［17］，我們使用公式 n=（μα/δ）2（1-P）P，n 為樣本量大小，α=0.05，μα=1.96，δ為允許誤差，δ=0.10，P為預(yù)試驗(yàn)得出的CEUS敏感度，P=0.75。根據(jù)以上參數(shù)計(jì)算斑塊樣本量至少為72個(gè)。本研究采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）。t檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)斑塊新生血管患者與無(wú)斑塊新生血管患者基線結(jié)果的差異。用Fisher精確檢驗(yàn)比較SMI和CEUS發(fā)現(xiàn)的斑塊新生血管能力的差異，P＜0.05，則認(rèn)為兩者檢出能力的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用卡方檢驗(yàn)，找出SMI與CEUS兩種方法的敏感性和特異性參數(shù)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Kappa檢驗(yàn)SMI與CEUS評(píng)分的一致性。Kappa值＞0表示兩者有一致性，而Kappa值越大，一致性越好。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

60例患者一般資料平均年齡（68±10）歲，身高（163±7）cm，體質(zhì)量（60±12）kg，BMI（22±4）kg/m2?；颊咧杏懈哐獕翰?9例，糖尿病24例，血脂異常27例，接受過(guò)經(jīng)皮心臟介入治療9例，腦梗死15例，高同型半胱氨酸血癥2例，吸煙者30例。11例患者定期服用他汀類(lèi)藥物＞6個(gè)月，其余49例患者未定期服用他汀類(lèi)藥物（表1），共109個(gè)斑塊，86個(gè)斑塊位于頸總動(dòng)脈，21個(gè)斑塊位于頸動(dòng)脈分叉處，2個(gè)斑塊位于頸內(nèi)動(dòng)脈。低回聲斑塊80個(gè)，混合回聲斑塊29個(gè)。CEUS發(fā)現(xiàn)新生血管的斑塊共72個(gè)，位于頸總動(dòng)脈有58個(gè)，頸動(dòng)脈分叉處有12個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈有2個(gè)。72個(gè)斑塊中，56個(gè)斑塊為低回聲，16個(gè)斑塊為混合回聲。未發(fā)現(xiàn)新生血管的斑塊共37個(gè)，28個(gè)位于頸總動(dòng)脈，9個(gè)位于頸動(dòng)脈分叉處。37個(gè)斑塊中，24個(gè)為低回聲，13個(gè)為混合回聲。斑塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生血管的患者與無(wú)斑塊新生血管的患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intimamedia thickness，CIMT）和斑塊長(zhǎng)度、厚度均為正態(tài)分布，方差齊性一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 患者一般資料Table 1 General characteristic of patients (n±s)

表1 患者一般資料Table 1 General characteristic of patients (n±s)

BMI：Body mass index

Items Gender，male Gender，female Age/year Height/cm Weight/kg BMI/（kg/m2）Hypertension Diabetes Dyslipidaemia Familial history of CVD Stroke Smoker Taking statin regularly＞6 months Without taking statin regularly Amount 45 15 68±10 163±7 60±12 22±4 39 24 27 31 15 30 11 49

表2 基線超聲檢查情況Table 2 Ultrasound findings in basal carotid examination（±s）

表2 基線超聲檢查情況Table 2 Ultrasound findings in basal carotid examination（±s）

CIMT：carotid intimamedia thickness

Item CIMT/mm Plaque Length/mm Plaque Thickness/mm Neovascularization（+）0.74±0.17 18.38±7.08 2.84±0.42 Neovascularization（-）0.76±0.14 17.34±8.03 2.62±0.49 P 0.905 0.869 0.473

2.2 評(píng)分

SMI新生血管檢出率為71.6%（78/109），CEUS為63.3%（72/109）。SMI與CEUS比較，SMI的結(jié)果與CEUS的結(jié)果基本一致。SMI檢查發(fā)現(xiàn)，31個(gè)斑塊為0級(jí)，32個(gè)斑塊為1級(jí)，46個(gè)斑塊為2級(jí)。CEUS檢出0級(jí)斑塊37個(gè)，1級(jí)斑塊25個(gè)，2級(jí)斑塊47個(gè)（P=0.506；表3，圖1）。表4顯示SMI與CEUS在斑塊新生血管檢測(cè)中具有良好的一致性（Kappa=0.888）。選擇CEUS作為參考方法，計(jì)算SMI的敏感性（91.0%）、特異性（96.8%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（98.6%）和陰性預(yù)測(cè)值（81.1%；表5），在11例（27個(gè)斑塊）的SMI患者中，用兩種方法分別檢測(cè)他汀藥物治療后斑塊新生血管的發(fā)生率：SMI陽(yáng)性率29.6%（8/27），CEUS陽(yáng)性率18.5%（5/27）。

表3 CEUS和SMI發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)比較Table 3 Differences in neovascularization characteristicsdetermined by CEUS and SMI （n）

圖1 CEUS和SMI檢查結(jié)果Fig.1 Results of contrast-enhanced ultrasound and superb micro-vascular imaging

表4 CEUS和SMI診斷一致性分析Table 4 Consistency analysis between CEUS and SMI

表5 SMI診斷新生血管的敏感性和特異性分析Table 5 Sensitivity and specificity parameters of SMI

2.3 人力、時(shí)間與金錢(qián)的耗費(fèi)

一名醫(yī)生可完成SMI檢查，但CEUS至少需要一名醫(yī)生和一名護(hù)士。SMI的檢查費(fèi)用約為130元人民幣，CEUS的成本約為900元人民幣。SMI檢查的平均時(shí)間為（5.0±1.4）min（不包括基線超聲檢查），CEUS的平均時(shí)間為（18.5±2.2）min（包括風(fēng)險(xiǎn)和利益說(shuō)明、檢查前簽署同意書(shū)和靜脈注射；不包括基線超聲檢查和CEUS后15 min觀察延遲性造影劑過(guò)敏的時(shí)間；P＜0.05）。

3 討論

斑塊破裂和隨后的臨床事件中起關(guān)鍵作用的是斑塊的易損性而不是斑塊大小和/或狹窄程度。易損斑塊具有以下特征：大的脂質(zhì)核、細(xì)纖維帽、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成和斑塊內(nèi)出血或表面潰爛。斑塊新生血管的壁不完整，缺少結(jié)締組織和基底膜支架［18］。使管壁脆性和滲透性增加，導(dǎo)致斑塊出血和斑塊破裂［19］。這些新生微血管的形成與多種因素有關(guān)，包括：缺血缺氧導(dǎo)致細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子表達(dá)；炎癥和壓力；藥物因素；高血壓；高膽固醇；吸煙［20］。新生血管形成經(jīng)常位于纖維帽、富脂區(qū)域和斑塊的炎癥的活性區(qū)域中。斑塊肩部是新生血管中最重要的發(fā)生部位［21］。目前國(guó)內(nèi)唯一經(jīng)批準(zhǔn)的超聲造影劑是六氟化硫微泡SonoVue（BRACCO）。六氟化硫微泡在注射后存在于血管內(nèi)。造影劑的使用可以提高對(duì)多普勒超聲對(duì)于血流的敏感性和分辨率。CEUS可以檢測(cè)斑塊的易損性，并允許分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助臨床制定治療策略［1-2］。然而，人力、時(shí)間、金錢(qián)和并發(fā)癥限制了CEUS的應(yīng)用。隨著多普勒超聲技術(shù)的改進(jìn)，SMI技術(shù)可以在不注射造影劑的情況下顯示微血管。雖然CEUS和SMI都需要先進(jìn)的超聲設(shè)備，并且依賴(lài)于操作醫(yī)生的技術(shù)水平。但是，在人力和金錢(qián)上，SMI的成本低于CEUS的成本，而且SMI檢查只是在傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈檢查基礎(chǔ)上增加了約4 min。SMI目前已用于檢測(cè)肝損害中的微血管；胃癌；頸部淋巴結(jié)（淋巴瘤）；皮膚損傷，包括惡性黑色素瘤；炎癥（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性結(jié)腸炎、克隆?。?2］。我們研究的初步結(jié)果顯示，CEUS和SMI在檢測(cè)斑塊新血管形成方面具有良好的一致性。雖然SMI技術(shù)可以在斑塊中顯示細(xì)微的流動(dòng)信號(hào)，但是對(duì)于一些具有極緩慢的血流或與超聲波聲束垂直的血流的斑塊來(lái)說(shuō)，CEUS對(duì)于微血管的顯示可能會(huì)更好一些。但是SMI不需要額外使用造影劑。與CEUS相比，需要更少的人手、時(shí)間、金錢(qián)和更低的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)SMI具有較高的靈敏度和特異性，因此SMI可以作為篩選的有效手段。使用SMI來(lái)識(shí)別具有新生血管的高風(fēng)險(xiǎn)斑塊。超聲醫(yī)生每天需要完成數(shù)十名頸動(dòng)脈超聲檢查，因此需要一種快速有效的方法來(lái)檢出高?；颊咧械囊讚p斑塊。

先前的研究表明他汀類(lèi)藥物可以以劑量依賴(lài)性方式刺激新生血管平滑肌細(xì)胞的凋亡并引起斑塊鈣化［23］。同時(shí)，他汀藥物降低血管壁應(yīng)力也有助于提高斑塊的穩(wěn)定性。在我們的研究中，SMI和CEUS發(fā)現(xiàn)規(guī)律服用他汀藥物＞6個(gè)月的患者斑塊中的微血管似乎有比不服用、不規(guī)律服用或服用他汀藥物時(shí)間較短的患者減少的趨勢(shì)，但樣本量尚不足夠，需要進(jìn)一步積累樣本量。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，部分厚度較小的斑塊（厚度1.5～2.0 mm），可通過(guò)SMI和CEUS檢查發(fā)現(xiàn)新生血管形成，這表明新生血管形成可能非常早，并不與斑塊大小完全成比例。但這個(gè)結(jié)論與以往研究不同［24］，是否成立也需要觀察更多的樣本。

本研究的局限性在于：本研究是初步研究，病例數(shù)不夠多；研究對(duì)象是人，大多數(shù)患者沒(méi)有接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，無(wú)法獲得足夠的病理標(biāo)本；本研究未包括在人體外對(duì)SMI和CEUS之間的差異進(jìn)行準(zhǔn)確的比較。SMI和CEUS兩種方法檢出斑塊內(nèi)新生血管具有較好的一致性。SMI還具有簡(jiǎn)單、省人力、省時(shí)、廉價(jià)和低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，提示SMI是一種有效的斑塊新生血管快速批量篩查方法。