黃澤弟，王東燁，羅晏吉，何佳秀，劉 雪，沈 君

（1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣東深圳518102；

2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科，廣東廣州510120；

3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)部，廣東廣州510080；4.林芝市人民醫(yī)院放射科，西藏林芝860114）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是指來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤不足1%，以胃腸道及呼吸道多見［1-2］。膽囊NET臨床罕見，僅占所有NET的0.5%，占全部膽囊腫瘤的2.1%［3］。但是膽囊NET的缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，其惡性程度高、進(jìn)展迅速，多數(shù)膽囊NET預(yù)后差，往往在確診時已出現(xiàn)淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移［4］。CT與MRI是目前腹部病變診斷及術(shù)前評估的常用影像學(xué)檢查手段，然而目前有關(guān)膽囊 NET 的 CT［5-7］，尤其是 MRI表現(xiàn)報道不多。筆者回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)病理證實的膽囊神經(jīng)NET的CT與MRI表現(xiàn)，旨在提高對于該病的認(rèn)識，幫助提高術(shù)前影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月至2018年5月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，經(jīng)手術(shù)病理證實且有完整術(shù)前CT、MRI影像資料的10例膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者資料。本研究經(jīng)以上醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，因?qū)倩仡櫺匝芯棵獬炇鸩∪酥橥鈺?0例患者（女4男6）；年齡42～74歲，平均年齡57.2歲。7例患者表現(xiàn)為腹痛、腹部飽脹不適感；4例納差、惡心、嘔吐；2例黃疸；2例腹部觸及腫塊。6例患者行膽囊CT平掃與增強(qiáng)掃描，3例患者行MRI檢查，包括MRI平掃及增強(qiáng)掃描、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）以及MR胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查。其中1例同時行CT和MRI檢查。

1.2 MRI檢查

MRI檢查使用Philips Achieva 3.0 T或Siemens Magnetom Trio 3.0 T超導(dǎo)型磁共振機(jī)掃描儀，采用體部表面線圈，常規(guī)使用呼吸門控技術(shù)。掃描范圍包括肝臟、膽囊及胰腺。首先進(jìn)行平掃：掃描序列包括橫斷位T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI），掃描參數(shù)為重復(fù)時間（repetition time，TR）：1 700～2 000 ms，回波時間（echo time，TE）：80～85 ms，層厚：4.5～5 mm，層間距：1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）：350～395×317～330 mm，信號平均次數(shù)（number of signal averaged，NSA）：2次；橫斷位T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI），掃描參數(shù)為TR：325～500 ms，TE：40～50 ms，層厚2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV：350～375 × 304～328 mm，NSA：1次；冠狀位T1WI成像，TR：3.0～3.1 ms，TE：1.45～2.2 ms，層厚3 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV：350× 398 mm，NSA：2次；DWI：b=0、800 s/mm2。MRCP：采用流動補(bǔ)償和脂肪抑制重T2WI，TR：4 576～5 100 ms，TE：73～74 ms，F(xiàn)OV：350～375× 304～328 mm，NSA：1次。平掃完成后經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸（馬根維顯，德國拜耳先靈公司），劑量為0.1 mL/kg，注射后，行T1WI橫斷位與冠狀位增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描各參數(shù)與平掃相同。

1.3 CT檢查

CT檢查使用Siemens Somatom Sensation 64或Toshiba Aquilion 64螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)為管電流200～350 mAs，管電壓120 kV，層厚1 mm，層間隔0.75 mm，螺距1.2，準(zhǔn)直寬度64× 0.6 mm，0.33～0.5 s/360°，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射非離子型碘對比劑碘帕醇（典比樂，上海博萊科信誼公司，含碘300 mg/mL），劑量1.5～2.0 mL/kg，注射流率3.0～4.0 mL/s。在腹主動脈第1腰椎水平設(shè)置觸發(fā)閾值（100 HU），采用自動追蹤技術(shù)達(dá)閾值后啟動動脈期增強(qiáng)掃描，對比劑注射后55～65 s進(jìn)行門靜脈期掃描，對比劑注射后120 s進(jìn)行平衡期掃描。

1.4 圖像分析

由2名從事腹部影像診斷的放射科副主任醫(yī)師共同閱片，參考文獻(xiàn)報道的膽囊癌影像診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］對膽囊腫瘤的大小、形態(tài)、強(qiáng)化方式、肝轉(zhuǎn)移、膽管及肝臟周邊轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、膽囊結(jié)石等影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。

1.5 病理檢查

10例患者均進(jìn)行了手術(shù)切除，病理標(biāo)本進(jìn)行HE染色，以及干細(xì)胞、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3、P53、神經(jīng)特異性烯醇化酶、突觸素、嗜鉻素A、CD56、Ki67、細(xì)胞角蛋白、甲胎蛋白、細(xì)胞角蛋白7、細(xì)胞角蛋白19、細(xì)胞角蛋白8/18、尾側(cè)型同源轉(zhuǎn)錄因子2等免疫組化染色檢測。NET病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識（2016年版）［9］。腫瘤病理類型按照文獻(xiàn)報道分為：小細(xì)胞型膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細(xì)胞型膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌［10］。混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是指同時具有腺管形成的典型腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤形態(tài)特點的上皮性腫瘤，每種成分至少各占腫瘤的30%。根據(jù)腫瘤核分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)分為3級：分級1（G1）指低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki-67指數(shù)≤2%；分級2（G2）指中級別，核分裂象數(shù)2～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%～20%；分級3（G3）指高級別，核分裂象數(shù)＞20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)＞20%。

2 結(jié)果

10例膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT與MRI表現(xiàn)見表1。10例膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1例為大細(xì)胞性，4例為小細(xì)胞性，5例為混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；1例為G1，5例為G2，4例為G3。10例均表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，多數(shù)腫塊較大，呈廣基底附著于膽囊壁，并突向膽囊腔內(nèi)。7例進(jìn)行CT檢查，其膽囊腫塊表現(xiàn)為軟組織密度（圖1A），增強(qiáng)后中度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化（圖1B～E）。4例進(jìn)行MRI檢查，其膽囊腫塊表現(xiàn)為T1WI均勻等信號（圖2B），T2WI不均勻稍高信號（圖2A），DWI彌散受限（圖2C），增強(qiáng)后呈中度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化（圖2D，E）。10例中，8例肝轉(zhuǎn)移，其中肝4、5段轉(zhuǎn)移7例（圖1 A～F；圖2C，E），其它肝段多發(fā)轉(zhuǎn)移1例；6例膽管受侵，3例侵犯肝門部脂肪（圖1A～D）；7例伴有肝門或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1F）；1例合并膽囊結(jié)石。

表1 10例膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT與MRI影像學(xué)表現(xiàn)特征Table 1 Main CT and MRI imaging features of 10 patients with gallbladder neuroendocrine tumor

圖1 膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT表現(xiàn)Fig.1 CT findings of a gallbladder neuroendocrine tumor

圖2 膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的MRI表現(xiàn)Fig.2 MRI findings of gallbladder neuroendocrine tumor

3 討論

膽囊NET為膽囊罕見腫瘤，多見于中老年女性，發(fā)病年齡38～81歲，平均年齡64歲［11］。多數(shù)膽囊NET患者臨床無特異性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為腹部飽脹感、上腹痛、納差、消瘦、黃疸等非特異性癥狀。部分患者在體檢時才發(fā)現(xiàn)膽囊占位，有的患者臨床表現(xiàn)類似于膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌等。膽囊NET具有特異的副腫瘤綜合征表現(xiàn)的不足1%［12］。膽囊NET的組織起源至今仍存在爭議，膽囊頸部黏液腺體有散在的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，腫瘤可能來源于這些細(xì)胞。目前膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤確診主要依靠病理及免疫組化檢查，常用的免疫組化指標(biāo)主要有特異性烯醇化酶、嗜鉻素A、突觸素等。

目前有關(guān)膽囊NET的影像學(xué)表現(xiàn)報道較少。朱世華等［7］曾報道1例膽囊NET的CT表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)后腫瘤輕度強(qiáng)化，內(nèi)有低密度液化壞死區(qū)。本組10例膽囊NET，多數(shù)表現(xiàn)為膽囊部位的較大不規(guī)則腫塊，其CT密度為軟組織密度，MRI上表現(xiàn)T1WI均勻等信號，T2WI不均勻稍高信號，DWI彌散受限。CT及MRI的信號特征以及DWI表現(xiàn)與膽囊其他常見腫瘤十分相似，并不特異。胃腸道、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CT與MRI常具有“增強(qiáng)掃描的動脈期明顯強(qiáng)化”的特征性表現(xiàn)［13-14］。然而，本組10例膽囊NET，與胃腸道、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤典型表現(xiàn)不同，均未觀察到動脈期明顯強(qiáng)化的征象，而表現(xiàn)為中度不均勻持續(xù)性強(qiáng)化。

本組10例膽囊NET，大多數(shù)侵犯鄰近的肝實質(zhì)，沿膽囊頸、膽囊管侵犯，伴肝門、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及侵犯肝門部脂肪。膽囊NET發(fā)展快，可能由于膽囊部位的空間較小且周圍管道結(jié)構(gòu)較多，腫瘤易引起膽囊管阻塞，并沿膽囊頸、膽囊管侵犯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時常占據(jù)整個膽囊。本組10例NET中，肝轉(zhuǎn)移8例，其中肝4、5段轉(zhuǎn)移7例，其原因可能是膽囊NET沿膽囊和肝臟之間的網(wǎng)狀組織內(nèi)的靜脈，匯入門靜脈，而轉(zhuǎn)移到肝實質(zhì)；同時由于膽囊體與肝相接面缺乏漿膜層，膽囊纖維肌層菲薄，膽囊NET癌細(xì)胞可沿靜脈途徑迅速向肝右葉轉(zhuǎn)移。既往報道NET具有沿淋巴管轉(zhuǎn)移的特點［5］。本組病例中7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊-肝接觸面有少量淋巴管與肝淋巴管相連，膽總管淋巴引流到沿線淋巴結(jié)、肝門附近淋巴結(jié)、胰腺周圍淋巴結(jié)，最終進(jìn)入腹腔動脈組淋巴結(jié)。膽囊周圍豐富的淋巴管網(wǎng)及其回流特點，可能導(dǎo)致膽囊NET易出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，本組病例有肝門部脂肪侵犯3例，提示膽囊NET也較易侵犯鄰近脂肪組織。曾煥忠等［15］報道，膽管癌可合并膽道結(jié)石，且合并膽道結(jié)石的膽管癌在CT與MRI上更多表現(xiàn)為腫塊性和息肉型，而不伴結(jié)石的多表現(xiàn)為浸潤型。本組病例中僅有1例膽囊ENT合并有膽囊結(jié)石，提示膽囊NET合并結(jié)石較少見。

膽囊NET別診斷：①膽囊腺癌：膽囊惡性腫瘤中，以腺癌多見，常表現(xiàn)為局限或環(huán)形腫塊，邊界不清，黏膜破損，而膽囊NET更多表現(xiàn)為膽囊彌漫腫塊型。膽囊腺癌?？梢姼咛禺愋缘摹澳殬印闭鳎?6］，而膽囊NET未見此征象，筆者認(rèn)為“臍樣”征可作為鑒別點。膽囊腺癌肝轉(zhuǎn)移較神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤遲，且肝轉(zhuǎn)移瘤常較小。而膽囊NET淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更快，常見肝門及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較膽囊腺癌更差［10］。②膽囊轉(zhuǎn)移癌：十分少見，已報道的大多數(shù)病例是惡性黑色素瘤、腎細(xì)胞癌或乳腺癌等轉(zhuǎn)移至膽囊。③膽囊腺肌增生癥：表現(xiàn)為局灶性或彌漫性膽囊壁增厚，MRI的T2WI可顯示Rokitansky-Aschoff竇，是膽囊腺肌增生癥較為特異性征象，可用于兩者的鑒別。④膽囊息肉：附于膽囊黏膜、帶蒂突起，形態(tài)較為規(guī)則，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，不難與惡性腫瘤鑒別。

綜上所述，膽囊NET的CT與MRI影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，多表現(xiàn)為膽囊不規(guī)則較大腫塊，易侵犯鄰近的肝實質(zhì)，沿膽囊頸、膽囊管蔓延，伴有肝門、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及侵犯肝門部脂肪。臨床上遇到膽囊腫塊較大，且周圍器官明顯侵犯及伴有肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)考慮到本病的可能性。