蔣家祥，陳觀照，陳偉軍，陳剛

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，2心血管內(nèi)科，廣州 510900)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是臨床常見的心血管疾病，其致死率僅次于腫瘤，位于第2位[1,2]。CHD患者通常表現(xiàn)為心絞痛、悶脹感等，且隨著我國居民生活水平的提高，CHD的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響了我國居民的生活質(zhì)量。CHD的主要發(fā)病原因?yàn)閯用}粥樣硬化，此外還有高血脂、高血壓、肥胖等。文獻(xiàn)報(bào)道，血糖與CHD的關(guān)系密切相關(guān)，但是，目前關(guān)于CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在較大爭議[3-5]。冠狀動脈造影術(shù)是臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法對患者具有創(chuàng)傷性，且價(jià)格較高，不容易在臨床推廣。因此，CHD患者的預(yù)防及診斷等均是臨床一直關(guān)注的熱點(diǎn)[6,7]。本研究對我院老年CHD患者病變程度與血糖及頸動脈斑塊的關(guān)系進(jìn)行了分析，旨在探討CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為CHD的防控提供實(shí)證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2015年12月至2018年11月在我院就診的268例疑似CHD且無糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，疑似CHD，無糖尿病史；(2)溝通能力較強(qiáng)，愿意配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全；急性心肌梗死發(fā)病2周內(nèi)；伴有惡性腫瘤；合并其他嚴(yán)重臟器疾病。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有心絞痛、胸部悶脹感等臨床表現(xiàn)，冠狀動脈或其主要分支的直徑狹窄程度≥50%為冠心病，冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示冠狀動脈或其主要分支的直徑完全正?；颡M窄<50%者評為非CHD[4,5]。

1.2 方法

1.2.1 CHD病變程度Gensini 評分 包括冠狀動脈狹窄程度與病變部位2個(gè)方面。冠狀動脈狹窄程度<25% 評1 分，26%～50%評2分，51%～75%評4分，76%～90%評8分，91%～99%評16分，完全閉塞評32分。左主干病變評為5.0分，左前降支或回旋支近段部位病變評為2.5分，左前降支中段部位病變評為1.5分，左前降支遠(yuǎn)段部位病變評為1.0分，回旋支中、遠(yuǎn)段部位病變評為1.0分，右冠狀動脈部位病變評為1.0分，小分支病變評為0.5分。CHD患者每處病變部位的積分=狹窄程度評分×病變部位評分，其Gensini 評分為每處病變部位積分之和。

1.2.2 Crouse 斑塊積分 依據(jù)CHD患者頸動脈超聲(北京坤泰德醫(yī)療科技有限公司)結(jié)果進(jìn)行評估，頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)<1.0 mm為正常，評為0分；1.0 mm≤IMT<1.2 mm為內(nèi)膜增厚，評為1分；IMT≥1.2 mm為斑塊形成。頸動脈存在斑塊時(shí)：(1)未出現(xiàn)狹窄評為2分；(2)20%≤血管狹窄程度<50%評為3分；(3)50%≤血管狹窄程度≤99%，評為4分；(4)頸動脈斑塊將血管完全閉塞評為5分[9,10]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在入院后第2天清晨采集空腹血(禁食12 h)，使用血生化分析儀進(jìn)行檢測，包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、甘油三酯(triglycerides,TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)等。

1.2.4 研究對象分組 根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果分為CHD組(170例)和非CHD組(98例)；另根據(jù)Gensini 評分將CHD患者分為輕度病變組(53例，Gensini 積分<20)、中度病變組(72例，Gensini積分在20～40)和重度病變組(45例，Gensini積分>40)[6-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CHD組與非CHD組患者臨床資料比較

非CHD組與CHD組的年齡、性別、TC及FBG的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HbA1c、TG及TBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 CHD組與非CHD組患者頸動脈斑塊指標(biāo)比較

CHD組斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于非CHD組[分別(1.86±1.12)vs(0.53±0.61)個(gè)，(2.16±1.32)vs(0.38±0.55)分，(1.92±1.63)vs(0.66±0.57)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 不同病變程度CHD患者血糖及頸動脈斑塊指標(biāo)比較

重度病變組FPG水平、斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分明顯高于中度病變組與輕度病變組，且中度病變組明顯高于輕度病變組(P<0.05；表3)。

2.4 CHD患者發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

logistic回歸分析顯示FPG水平、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分是CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(表4)。

2.5 CHD患者病變嚴(yán)重程度與血糖及頸動脈斑塊相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，F(xiàn)PG水平(r=0.432，P<0.05)、頸動脈硬化等級積分(r=0.527，P<0.05)、Crouse積分(r=0.656，P<0.05)與冠心病Gensini 評分均呈正相關(guān)。

3 討 論

CHD發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病可導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝發(fā)生紊亂，脂質(zhì)、血小板等的紊亂導(dǎo)致患者血管發(fā)生變化，引起心腦血管疾病，而目前，非糖尿病患者血糖對CHD影響的相關(guān)研究并不多[9,10]。另外，患者血液中的脂質(zhì)能夠與內(nèi)膜下蛋白多糖結(jié)合，聚集于內(nèi)皮細(xì)胞，從而造成動脈粥樣硬化。單核巨噬細(xì)胞能夠吞噬低密度脂蛋白，進(jìn)而分化為巨噬細(xì)胞，這些巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體在接到脂質(zhì)的過度攝取信號后，可促使泡沫細(xì)胞形成，聚集在內(nèi)皮細(xì)胞，逐步形成斑塊，而這些斑塊又會進(jìn)一步刺激細(xì)胞因子的釋放，提高巨噬細(xì)胞的吞噬作用[11,12]。頸動脈是人體主要的動脈血管，負(fù)責(zé)將血液輸送至心臟、大腦等重要器官[13,14]。臨床研究顯示，冠狀動脈斑塊的形成與頸動脈斑塊的形成有密切關(guān)系，外周頸動脈斑塊的形成對CHD的病情評估及早期診斷有一定的關(guān)聯(lián)，也與CHD的發(fā)生具有一定的關(guān)系。目前， CHD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈造影，此方法不僅會對患者造成損傷，而且花費(fèi)較高。而頸動脈位置表淺，超聲檢測不僅方便，而且成本較低[15,16]。

表1 CHD組與非CHD組患者臨床資料比較

CHD: coronary heart disease; FBG: fasting blood glucose; HbA1c: hemoglobin A1c; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; TBIL: total bilirubin.

表2 CHD組與非CHD組患者頸動脈斑塊指標(biāo)比較

CHD: coronary heart disease.

表3 不同病變程度CHD患者血糖及頸動脈斑塊指標(biāo)比較

CHD: coronary heart disease; FBG: fasting blood glucose. Compared with mild group，*P<0.05; compared with moderate group，#P<0.05.

表4 CHD患者發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

CHD: coronary heart disease; FBG: fasting blood glucose; TC: total cholesterol.

本研究對我院CHD與非CHD患者血糖及頸動脈斑塊的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，CHD患者年齡、男性、TC及FBP均高于非CHD組，而其HbA1c、TG、TBIL與非CHD組無顯著差異，提示CHD的發(fā)生與患者年齡、男性、TC及FBP均有關(guān)。CHD組斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于對照組，提示CHD的發(fā)生與頸動脈斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分有關(guān)。重度病變組FPG水平、斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分均高于中度與輕度病變組，且中度病變組高于輕度病變組，提示CHD病情的嚴(yán)重程度與患者FPG水平、斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分有關(guān)。分析原因,可能為隨著患者年齡的增長，患者體內(nèi)的血糖、血脂等代謝紊亂程度較重，而血糖水平升高會造成患者體內(nèi)代謝紊亂，脂質(zhì)水平升高，進(jìn)一步造成動脈血管斑塊的逐步形成，從頸動脈流經(jīng)心臟的血液，促進(jìn)了CHD的形成及發(fā)展。logistic回歸分析顯示，CHD的發(fā)病與FPG水平、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分有關(guān)，是CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Pearson相關(guān)分析顯示，F(xiàn)PG水平、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分與冠心病Gensini評分均呈正相關(guān)，提示CHD與血糖及頸動脈斑塊關(guān)系密切，F(xiàn)PG水平、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分可作為早期預(yù)防CHD的指標(biāo)，并對CHD的病情嚴(yán)重程度評估具有一定作用。

綜上所述，老年CHD患者斑塊數(shù)目、頸動脈硬化等級積分、Crouse積分、FPG水平明顯高于疑似CHD患者，且頸動脈硬化等級積分、Crouse積分、FPG水平是CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Gensini 評分均呈正相關(guān)，在CHD病變的預(yù)測及病情評估中具有重要作用。