王萌 蔡衡 邢淑華 鄧節(jié)剛

1 臨床資料

患者 女，12歲。主因“間斷心悸3個(gè)月”2017年9月就診于天津市兒童醫(yī)院。急性發(fā)作時(shí)心電圖示：房性心動(dòng)過(guò)速（房速）。動(dòng)態(tài)心電圖示：陣發(fā)性房速131陣，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間57 min?？诜劳新鍫枱o(wú)緩解。否認(rèn)既往心臟病史。入院查體：血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界無(wú)擴(kuò)大，心音有力，律齊，心率117次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；甲狀腺、肺、腹查體未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖、胸片未見(jiàn)異常；血生化、甲狀腺功能化驗(yàn)未見(jiàn)異常。患兒體表心電圖示：房性P波V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)正向（圖1）。初步考慮為右心房房性心動(dòng)過(guò)速（房速）?；純悍磸?fù)發(fā)作癥狀性房速，體重≥15 kg，藥物治療無(wú)效，符合《中國(guó)兒童心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》［1］針對(duì)兒童快速心律失常射頻消融適應(yīng)證Ⅰ類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)家屬知情同意，患兒停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，于三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO3，Biosense Webster）指導(dǎo)下，零射線(xiàn)行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融。穿刺右側(cè)股靜脈，導(dǎo)入D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”導(dǎo)管，通過(guò)快速解剖標(biāo)測(cè)方法建立右心房及冠狀竇三維解剖模型，標(biāo)記三尖瓣瓣環(huán)、希氏束位置。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，在三維解剖模型指導(dǎo)下植入冠狀竇電極。術(shù)中患兒持續(xù)發(fā)作房速，行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)提示局灶性房速，三尖瓣環(huán)11點(diǎn)處心房激動(dòng)最提前（提前體表P波29 ms）。采用D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”導(dǎo)管，以非冷鹽水模式，預(yù)設(shè)能量30 W、溫度45℃于靶點(diǎn)處放電（圖2），放電過(guò)程中房速終止轉(zhuǎn)為竇性心律，心率73次/分，鞏固放電360 s，停止放電后房速再次發(fā)作。房速下以Lasso電極導(dǎo)管重新建立右心房三維解剖模型并行高密度激動(dòng)標(biāo)測(cè)（圖3），提示右心耳根部心房激動(dòng)最提前（提前體表P波41 ms），局部單極電圖呈QS形。為了提供更深的消融能量且不增加爆裂傷發(fā)生，采用D型“NAV-STAR THERMOS-COOL”導(dǎo)管，以冷鹽水模式，預(yù)設(shè)能量20 W、溫度45℃，鹽水灌注速度在放電過(guò)程中為17 ml/min，于靶點(diǎn)處放電（圖4），放電過(guò)程中房速先加速后終止轉(zhuǎn)為竇性心律，心率96次/分，繼續(xù)給予40～50 W滴定式

2 討論

房速患兒發(fā)病率高于成人患者［2］。房速患兒中右心耳局灶性房速（right atrial appendage tachycardias，RAAT）占31.3%～50%［3-4］。對(duì)于藥物控制效果不佳的癥狀性房速患兒，推薦早期射頻消融［1，4-5］。目前報(bào)道的房速患兒射頻消融即刻成功率為89%～100%［7-8］。隨著射頻消融技術(shù)的提高，國(guó)內(nèi)外已實(shí)現(xiàn)了部分心律失?；純旱牧闵渚€(xiàn)治療［9-10］，但RAAT患兒零射線(xiàn)射頻消融的病例報(bào)道較少。

右心耳衍變于胚胎時(shí)期的原始心房，壁薄，解剖變異大，內(nèi)含大量梳狀肌。RAAT產(chǎn)生的可能原因是殘留的胚胎心房存在致心律失常基質(zhì)細(xì)胞，或梳狀肌結(jié)構(gòu)使右心耳易形成異性傳導(dǎo)，導(dǎo)致異常節(jié)律及微折返，或右心耳處存在微動(dòng)脈瘤?；诖?，RAAT難以被竇性心律所抑制，臨床上多表現(xiàn)為持續(xù)無(wú)休止性發(fā)作，藥物治療有效率低，易發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速性心肌病，應(yīng)早期射頻消融［8］。

RAAT具有特征性心電圖特點(diǎn)［11-12］：房性P波V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，可為“W”形，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈正向，aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向且為雙峰。分析房速發(fā)作時(shí)體表心電圖P波特征，可初步判斷病灶大致位置，以便尋找靶點(diǎn)。本例患兒房速發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)與此相符。但需要注意的是，并非形態(tài)相同的P波均源于同一部位。起源于三尖瓣環(huán)上部的房速，由于相近的解剖關(guān)系，V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)與RAAT相似。本例患兒初次判斷靶點(diǎn)為三尖瓣環(huán)11點(diǎn)處，但射頻消融失敗，重新高密度激動(dòng)標(biāo)測(cè)找出靶點(diǎn)于右心耳根部后，射頻消融方成功。

由于右心耳內(nèi)梳狀肌豐富致消融導(dǎo)管不易到達(dá)精準(zhǔn)部位，血流速度慢導(dǎo)致消融能量輸出受到抑制，且右心耳易受機(jī)械牽拉導(dǎo)致位置不固定，壁薄易穿孔，加之患兒血管及心腔狹小，均使導(dǎo)管操作受到許多限制。因此，依靠X線(xiàn)影像的傳統(tǒng)二維標(biāo)測(cè)定位有效靶點(diǎn)較為困難，復(fù)發(fā)率高，且長(zhǎng)時(shí)間X線(xiàn)曝光亦對(duì)患兒具有潛在危險(xiǎn)［3，5，13］。鑒于此，通過(guò)三維電解剖系統(tǒng)可構(gòu)建右心房及右心耳模型，提供消融導(dǎo)管頭端定位、記錄放電時(shí)經(jīng)過(guò)部位及監(jiān)測(cè)移位，降低心耳穿孔危險(xiǎn)，提高消融成

鞏固放電，共645 s。消融術(shù)后觀察30 min，予靜脈滴注異丙腎上腺素及反復(fù)心房電刺激，均未誘發(fā)房速。術(shù)后隨訪5個(gè)月，房速未復(fù)發(fā)。功率，并可實(shí)現(xiàn)零射線(xiàn)消融，避免X線(xiàn)危害。同時(shí)，應(yīng)用冷鹽水灌注導(dǎo)管提供更深的消融能量且不增加爆裂傷發(fā)生，可提高RAAT消融成功率、降低復(fù)發(fā)率。本例患兒應(yīng)用CARTO3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，標(biāo)測(cè)出RAAT最早激動(dòng)點(diǎn)，以17 ml/min速度冷鹽水灌注，溫度45℃，40～50 W滴定式放電，成功實(shí)現(xiàn)零射線(xiàn)射頻消融RAAT。Papagiannis等［14］提出患兒射頻消融更應(yīng)注重安全性，因此成功開(kāi)展患兒零射線(xiàn)射頻消融，還需要手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格流程操作、扎實(shí)電生理基礎(chǔ)、精準(zhǔn)學(xué)習(xí)解剖及影像概念、嫻熟導(dǎo)管操作技術(shù)。

圖1 入院后房速發(fā)作時(shí)體表心電圖示：竇性心律，短陣性房速，房性P波V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)正向

圖2 房速下標(biāo)測(cè)，以三尖瓣環(huán)11點(diǎn)位置為靶點(diǎn)處進(jìn)行放電

圖3 房速下以Lasso電極導(dǎo)管建立右心房三維解剖模型并行高密度激動(dòng)標(biāo)測(cè)

圖4 房速下標(biāo)測(cè)，以右心耳根部為靶點(diǎn)處進(jìn)行放電

總之，局灶性房速患兒更好發(fā)于右心耳，多表現(xiàn)為持續(xù)無(wú)休止性發(fā)作，具有特征性心電圖特點(diǎn)，對(duì)于藥物治療無(wú)效的患兒，可通過(guò)三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)零射線(xiàn)射頻消融，是安全有效的治療方法。