賈圣英 謝蓮娜 姜春玲 魏顯敬 解澤宙 肖興平 欒波濤

急性心肌梗死是心血管領(lǐng)域中常見(jiàn)的危急重癥，影響身心健康，其發(fā)生發(fā)展受多種因素影響，高血壓是其中一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，同時(shí)伴有高同型半胱氨酸血癥則會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［1-2］，目前研究認(rèn)為同型半胱氨酸水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且同型半胱氨酸水平與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)［3］。本研究以急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，對(duì)H型高血壓（合并高同型半胱氨酸血癥）和單純高血壓病患者的臨床資料進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

選取2012年1月至2017年1月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診的高血壓病合并急性心肌梗死患者284例。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓病史，現(xiàn)使用抗高血壓藥物血壓正常者亦診斷為高血壓病。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備其中兩條及以上）：（1）缺血性胸痛臨床病史；（2）心電圖動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死血清心肌標(biāo)志物濃度動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心臟瓣膜疾病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等其他心臟?。唬?）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（3）嚴(yán)重貧血；（4）甲狀腺功能異常；（5）半年內(nèi)腦血管疾?。唬?）惡性腫瘤；（7）繼發(fā)性高血壓??；（8）孕婦及哺乳期婦女等。所有患者入院前均未口服葉酸或B族維生素類藥物。

1. 2 臨床資料收集及分組

所有患者于入院次日清晨采取空腹肘靜脈血，測(cè)量血常規(guī)、肝腎功能、血脂及同型半胱氨酸等生化指標(biāo)。依據(jù)同型半胱氨酸水平將患者分為H型高血壓組（同型半胱氨酸≥10 μmol/ L）204例，單純高血壓組（同型半胱氨酸＜10 μmol/L）80例。收集所有患者生化指標(biāo)、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠狀動(dòng)脈病變情況及住院期間與隨訪1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）等資料進(jìn)行回顧性分析。

1. 3 臨床危險(xiǎn)評(píng)估

全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征注冊(cè)研究（GRACE）是針對(duì)所有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的注冊(cè)研究，是目前常用的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者危險(xiǎn)分層評(píng)估的方法，被廣泛應(yīng)用于臨床［4］。其主要包括8項(xiàng)臨床指標(biāo)：年齡、心率、收縮壓、血肌酸酐、Killip心功能分級(jí)、有無(wú)心臟停搏、肌鈣蛋白升高、心電圖ST段改變。GRACE評(píng)分＜109分為低危，109～140分為中危，GRACE評(píng)分≥140分為高危。本研究對(duì)患者入院后臨床資料計(jì)算GRACE評(píng)分。

1. 4 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度評(píng)估

冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分用以反映冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果計(jì)算得到，將冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行定量評(píng)定，狹窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%，100%分別計(jì)為1、2、4、8、16、32分，每處冠狀動(dòng)脈病變的積分為該節(jié)段狹窄程度計(jì)分乘以相應(yīng)系數(shù)，各節(jié)段冠狀動(dòng)脈系數(shù)如下：左主干系數(shù)為5；前降支近段、中段及遠(yuǎn)段系數(shù)分別為2.5、1.5、1，第一對(duì)角支系數(shù)為1，第二對(duì)角支系數(shù)為0.5；回旋支近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支及后側(cè)支系數(shù)分別為2.5、1.5、1、1、0.5；右冠狀動(dòng)脈各節(jié)段系數(shù)均為1［5］。將各分支積分相加而得的總和即為該患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分。

1. 5 住院期間及隨訪1年MACE

收集所有患者住院期間及隨訪1年MACE。住院期間MACE包括心力衰竭（Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)）、惡性心律失常（急性下壁心肌梗死介入術(shù)前出現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯及再灌注心律失常不計(jì)入此列）、心原性休克、心原性死亡。通過(guò)門診、電話方式對(duì)患者隨訪1年MACE情況，包括：心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，住院期間并發(fā)心力衰竭患者不計(jì)入此列）、再發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征及心原性死亡。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布或方差不齊，以四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。應(yīng)用生存分析判斷MACE的影響因素，分類變量應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量應(yīng)用Cox單因素回歸分析，然后行Cox多因素回歸分析，變量引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、2型糖尿病、吸煙、ST段抬高型心肌梗死、Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、收縮壓、舒張壓、心率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。H型高血壓組患者男性比例高于單純高血壓組（74.5%比51.2%，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2. 2 兩組患者生化指標(biāo)、心功能、GRACE及Gensini評(píng)分比較

兩組患者生化指標(biāo)中空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。H型高血壓組患者同型半胱氨酸［13.87（11.69，17.99）μmol/L比8.64（7.94，9.39）μmol/L，P＜0.001］、尿酸［（376.54±68.34）μmol/L比（340.48±91.73）μmol/L，P=0.009］、血肌酸酐［（89.06±39.30）μmol/L比（66.36±15.27）μmol/L，P＜0.001］及N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）［758.0（247.3，2380.5）pg/ml比418.7（164.95，1157.0）pg/ml，P=0.006］均高于單純高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H型高血壓組患者左心室射血分?jǐn)?shù)低于單純高血壓組患者［（57.65±8.96）%比（60.47±8.84）%，P=0.018］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。H型高血壓組患者GRACE評(píng)分高于單純高血壓組患者［（113.32±25.36）分比（106.09±23.85）分，P=0.029］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者Gensini評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.803，表2）。

2. 3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較

兩組患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、罪犯血管、病變支數(shù)、合并左主干病變、完全血運(yùn)重建比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

2. 4 兩組患者M(jìn)ACE比較

兩組患者住院期間MACE多表現(xiàn)為心力衰竭，H型高血壓組23例發(fā)生MACE，其中19例（9.3%）為心力衰竭，2例心原性死亡，1例心原性休克，1例心室顫動(dòng)搶救成功。單純高血壓組患者住院期間MACE均為心力衰竭，共8例（10.0%），兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1年，H型高血壓組共43例（21.1%）發(fā)生MACE，MACE發(fā)生率高于單純高血壓組（11.2%，P=0.036），其中36例為再發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，單純高血壓組中有8例發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表2 兩組患者生化指標(biāo)、心功能、GRACE及Gensini評(píng)分比較

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較［例（%）］

表4 兩組患者M(jìn)ACE比較［例（%）］

2. 5 所有患者住院期間及隨訪1年MACE影響因素

所有患者性別、急診PCI、糖尿病、Killip心功能分級(jí)、多支血管病變、完全血運(yùn)重建等分類變量對(duì)住院期間MACE的影響采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，年齡、血壓、空腹血糖、血脂水平、腎功能、NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)、同型半胱氨酸、GRACE及Gensini評(píng)分等連續(xù)變量對(duì)MACE的影響采用Cox單因素回歸分析，因本研究中住院期間MACE多為心力衰竭，而Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)是住院心力衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)，故Killip心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)未納入自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓、同型半胱氨酸、NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)、GRACE評(píng)分與住院期間MACE發(fā)生均相關(guān)（均P＜0.05）。以MACE相關(guān)的因素為自變量，肌酸酐對(duì)住院期間MACE單因素相關(guān)分析P＜0.1，同時(shí)納入自變量，以是否發(fā)生MACE為因變量行Cox多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)均P＞0.05，不具有相關(guān)性（表5）。

表5 患者住院期間MACE的單因素相關(guān)性分析

以上述各因素為自變量進(jìn)行隨訪1年MACE單因素相關(guān)分析（分類變量應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量應(yīng)用Cox單因素回歸分析），結(jié)果顯示尿酸、同型半胱氨酸、NT-proBNP及Gensini評(píng)分與隨訪1年MACE相關(guān)（均P＜0.05）。進(jìn)一步將上述相關(guān)的因素作為自變量，空腹血糖對(duì)隨訪1年MACE單因素相關(guān)分析P＜0.1，同時(shí)納入自變量，以是否隨訪1年發(fā)生MACE為因變量行Cox多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸、Gensini評(píng)分是隨訪1年MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表6～7）。

表6 患者隨訪1年MACE的單因素相關(guān)性分析

表7 患者隨訪1年MACE的Cox多因素回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是冠心病的一種嚴(yán)重類型，具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅著人類的身心健康。流行病學(xué)調(diào)查及臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥與冠心病關(guān)系密切，同型半胱氨酸水平升高是冠心病，尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要影響因子，且高同型半胱氨酸血癥與高血壓病在冠心病發(fā)生發(fā)展中具有協(xié)同作用［1-2］。Yamashita等［6］以急性ST段抬高型心肌梗死為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)其同型半胱氨酸水平顯著高于健康人群，同型半胱氨酸水平可能參與急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生發(fā)展。黃月華等［7］將96例急性非ST段抬高型心肌梗死患者作為研究組，發(fā)現(xiàn)該類患者同型半胱氨酸水平較健康對(duì)照組明顯升高，且同型半胱氨酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈明顯正相關(guān)。本研究納入的所有患者均為急性心肌梗死，其同型半胱氨酸平均值為14.13 μmol/L，高于正常水平，與上述研究結(jié)果一致。本研究中，H型高血壓組男性比例高于單純高血壓組，這與Naik等［8］研究一致，該研究發(fā)現(xiàn)人群中同型半胱氨酸水平存在性別差異，男性明顯高于女性。蘇啟文等［9］研究結(jié)果顯示，在年齡、體重指數(shù)、吸煙、冠心病史、糖尿病病、卒中史等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H型高血壓患者男性同型半胱氨酸水平仍顯著高于女性。

本研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓組患者血肌酸酐及尿酸水平高于單純高血壓組，表明高同型半胱氨酸水平可能參與腎功能損傷，與Levi等［10］研究一致，后者認(rèn)為同型半胱氨酸水平升高增加慢性腎損傷的發(fā)病率，同型半胱氨酸水平升高是慢性腎損傷的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

GRACE評(píng)分被廣泛應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征短期預(yù)后的預(yù)測(cè)，能更準(zhǔn)確地篩選出高?；颊?，以指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)機(jī)的選擇，且對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)H型高血壓組患者GRACE評(píng)分更高，常規(guī)測(cè)定同型半胱氨酸水平對(duì)急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層可能有重要的臨床價(jià)值。

近年研究顯示，同型半胱氨酸水平可能參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，可能是導(dǎo)致慢性心力衰竭的一種新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸與左心室舒張末期容積正相關(guān)，與左心室射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)，提示同型半胱氨酸水平與慢性心力衰竭患者左心室結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)［12］。本研究中H型高血壓組NT-proBNP水平高于單純高血壓組，左心室射血分?jǐn)?shù)較單純高血壓組降低，與上述研究結(jié)果一致。

此外，同型半胱氨酸水平是影響MACE重要因素。Humphrey 等［13］薈萃分析顯示同型半胱氨酸水平與冠心病事件呈線性劑量-反應(yīng)關(guān)系，同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，冠心病事件增加20%，同型半胱氨酸與冠心病發(fā)病顯著相關(guān)，且獨(dú)立于其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。Kwon等［14］及Hassan等［15］臨床研究發(fā)現(xiàn)，合并高同型半胱氨酸血癥的冠心病患者發(fā)生心原性死亡及非致死性心肌梗死比例高于正常同型半胱氨酸組。本研究中，H型高血壓組患者較單純高血壓組1年MACE發(fā)生率高，同型半胱氨酸水平對(duì)高血壓病合并急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)具有重要意義。其可能的機(jī)制如下：高同型半胱氨酸血癥損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮舒張因子和收縮因子失衡；致平滑肌細(xì)胞增生；影響花生四烯酸代謝，促進(jìn)血栓素B2生成，促進(jìn)血小板聚集，導(dǎo)致血栓形成；增強(qiáng)低密度脂蛋白膽固醇自身氧化；促進(jìn)炎性因子表達(dá)，加速動(dòng)脈粥樣硬化［16-18］。

一項(xiàng)研究選取1974例冠心病患者為研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，終點(diǎn)是非致命性心肌梗死和心血管死亡，中位隨訪時(shí)間5.4年，證實(shí)Gensini和SYNTAX評(píng)分能預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)［19］。Fu等［20］對(duì)中國(guó)80歲以上急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者隨訪27個(gè)月，發(fā)現(xiàn)Gensini評(píng)分與MACE及死亡率顯著相關(guān)。本研究隨訪1年MACE分析，結(jié)果提示Gensini評(píng)分是此類患者隨訪1年MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相符。Gensini評(píng)分作為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度全面評(píng)估的經(jīng)典評(píng)分系統(tǒng)，可能預(yù)測(cè)高血壓病合并急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，高同型半胱氨酸水平在急性心肌梗死患者的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定作用，在急性心肌梗死防治中，除控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以外，通過(guò)降低同型半胱氨酸水平可能減少高血壓病合并急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。