張春梅 梁慧

【摘要】 目的 探討拇指內(nèi)扣訓(xùn)練對(duì)改善腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的效果。方法 選擇2016年5月～2017年10月收治的60例腦癱伴有拇指內(nèi)扣患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、物理因子療法、高壓氧治療、藥物治療等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上配合拇指內(nèi)扣訓(xùn)練為干預(yù)治療。結(jié)果 治療3個(gè)月后兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。治療前兩組發(fā)育商（DQ）評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月后兩組DQ評(píng)分及5個(gè)功能區(qū)精細(xì)運(yùn)動(dòng)測(cè)量表（FMFM）評(píng)分均顯著升高（P<0.01），觀察組升高程度更明顯（P<0.01）。結(jié)論 拇指內(nèi)扣訓(xùn)練能明顯改善腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。

【關(guān)鍵詞】 拇指內(nèi)扣訓(xùn)練;腦癱;精細(xì)動(dòng)作

中圖分類號(hào)：R748 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.008

【Abstract】 Objective To investigate the effect of thumb buckling training on improving fine motor function in children with cerebral palsy.Methods 60 cases of cerebral palsy with thumb clasp admitted to hospital from May 2016 to October 2017 were selected as study subjects，and they were randomly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group.The control group were given routine treatment such as exercise training，acupuncture，physical factor therapy，hyperbaric oxygen therapy and drug therapy.On this basis，the observation group were given thumb buckling training.Results After 3 months of treatment，there was statistically significant difference in clinical efficacy between the two groups（P<005），and the clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group.There was no statistically significant difference in developmental quotient（DQ） scores between the two groups before treatment（P>0.05）.While the DQ scores and fine motion measurement meter（FMFM） scores in 5 functional areas significantly increased in both groups after 3 months of treatment（P<0.01），the increase was more pronounced in the observation group（P<0.01）.Conclusion Thumb buckling training can obviously improve the fine motor function in children with cerebral palsy.

【Key words】 thumb buckling training;cerebral palsy;fine movement

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱（CP），由發(fā)育不成熟的大腦（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后）、先天性發(fā)育缺陷（畸形、宮內(nèi)感染）或獲得性（早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺氧缺血性腦病、核黃疸、外傷、感染）等非進(jìn)行性腦損傷所致，患病率約為1000活產(chǎn)兒中有2.0～3.5個(gè)。主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，伴或不伴有感知覺(jué)和智力缺陷[1]。由于CP病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，可能伴有多種并發(fā)癥等，使腦癱患兒預(yù)后與康復(fù)治療成為世界性難題[2]。臨床上大多數(shù)CP患兒的家長(zhǎng)在康復(fù)時(shí)，比較重視粗大運(yùn)動(dòng)、糾正身體上異常姿勢(shì)、語(yǔ)言訓(xùn)練等。精細(xì)動(dòng)作得不到重視，尤其是拇指內(nèi)扣的患兒更加不容易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，有的家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)了也不知道如何更好地把內(nèi)扣的拇指打開(kāi)。這直接影響患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活，最終導(dǎo)致自理能力下降，嚴(yán)重影響到整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。本文主要研究拇指內(nèi)扣治療對(duì)提高CP患兒精細(xì)動(dòng)作的影響，現(xiàn)報(bào)告下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2016年5月～2017年10月在我院就診的CP合并拇指內(nèi)扣患兒60例，頭顱CT或MR檢查可見(jiàn)腦白質(zhì)減少、大腦發(fā)育不全，腦萎縮、腦發(fā)育畸形，腦白質(zhì)軟化、胼胝體發(fā)育不全等，甚至大腦的皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底部、中腦和小腦亦可見(jiàn)異常。診斷均符合2006年8月全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)（長(zhǎng)沙）[3]。將60例患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組中男18例，女12例，年齡4個(gè)月～3歲，平均（1.60±0.58）歲;痙攣型腦癱12例，手足徐動(dòng)型8例，肌張力低下型6例，強(qiáng)直型4例。對(duì)照組中男20例，女10例，年齡4個(gè)月～3歲，平均（1.30±0.66）歲;痙攣型腦癱14例，手足徐動(dòng)型7例，肌張力低下型6例，強(qiáng)直型3例。兩組患兒的年齡、性別、CP類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2 訓(xùn)練方法 兩組患兒均采用運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法、高壓氧治療、藥物治療等常規(guī)治療措施。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合拇指內(nèi)扣訓(xùn)練治療，訓(xùn)練量由小到大，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)。手是一個(gè)很重要的感覺(jué)器官，它能分辨軟硬、大小、方圓、干濕、冷熱、輕重等，這些活動(dòng)都是手部傳至大腦感覺(jué)中樞，特別是拇指內(nèi)扣姿勢(shì)異常患兒，內(nèi)扣的拇指肌肉伸縮能力差，導(dǎo)致拇指向手心運(yùn)動(dòng)。其主要表現(xiàn)為手指緊握拳，拇指屈曲，內(nèi)收及畸形，其余四指在拇指外面，大魚(yú)際肌肉發(fā)達(dá)肥厚，嚴(yán)重影響患兒的精細(xì)動(dòng)作。 拇指內(nèi)扣穴位按摩治療活動(dòng)大拇指，對(duì)大魚(yú)際皮膚不停刺激，作用于大魚(yú)際不同的肌群，以減輕對(duì)大魚(yú)際皮肌群痙攣，使內(nèi)收拇指肌群慢慢放松，促進(jìn)大拇指的靈活性，感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知能力得到提高。

拇指內(nèi)扣訓(xùn)練具體內(nèi)容如下：拇指內(nèi)扣治療前運(yùn)用推拿手法作用于患兒體表的特定部位（合谷穴位），刺激患兒的經(jīng)絡(luò)、腧位、肌肉、關(guān)節(jié)及神經(jīng)感受器，達(dá)到疏通氣血、調(diào)整臟腑、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之目的，同時(shí)可改善患兒肌肉營(yíng)養(yǎng)及代謝狀況，糾正拇指內(nèi)扣異常姿勢(shì)，改善大拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。①合谷按摩：拇指和食指交界處遠(yuǎn)端，治療師用大拇指按住穴位，由輕到重逐漸按壓1～2 min，并順時(shí)針?lè)较蛉鄤?dòng)，左右各做20至30次。②手掌按摩：治療師用拇指指腹在患兒手心沿順時(shí)針?lè)较虼陝?dòng)，左右分別做4到5圈。做到右手時(shí)，治療師就和患兒簡(jiǎn)單對(duì)話：“這是你的右手”，做到左手時(shí)，治療師就和患兒對(duì)話：“這是你的左手”，從而逐漸發(fā)展患兒認(rèn)識(shí)這些部位的基本能力。同時(shí)也能與患兒交流，使患兒放松，避免哭鬧，提高效果。③按摩大拇指：打開(kāi)患兒手掌沿大魚(yú)際往拇指指腹方向搓擦20至30次。④拇指鍛煉：治療師抓住患兒大拇指順時(shí)針左、右拇指各搖動(dòng)20至30次。實(shí)施嬰兒穴位按摩可促進(jìn)患兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，預(yù)防或減輕CP等傷殘，簡(jiǎn)單易行，家長(zhǎng)容易掌握，效果好，可參照《嬰兒科學(xué)健身法》[4]。⑤手支撐訓(xùn)練：患兒取俯臥位于治療師的小腿上，治療師一手抓住肘關(guān)節(jié)，另一手按壓患兒手背部，使患兒?jiǎn)问种?至5 min，左右交替，利于患兒五指張開(kāi)并抬頭。內(nèi)扣治療每日一次，每次20 min，3個(gè)月為一個(gè)療程。⑥家庭配合訓(xùn)練：患兒自己抓握玩具、輔木等保持大拇指外展位。扶奶瓶喝奶、張手、伸手、握拳、系紐扣，對(duì)物體進(jìn)行抓、捏、握、勾等簡(jiǎn)單的訓(xùn)練，每天2次，每次20 min。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1） 發(fā)育商（DQ）量表評(píng)定：包括患兒應(yīng)物能、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)能、應(yīng)人能5個(gè)大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行測(cè)試，評(píng)定DQ[5]。（2）嬰幼兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)測(cè)量表（FMFM）參照重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院嬰幼兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)測(cè)量表（5個(gè)功能區(qū)）[6]，適用于0～6歲CP患兒，可以合理判斷CP患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能水平，并且具有良好的信度和效度。量表分為五個(gè)區(qū)99個(gè)項(xiàng)目，A區(qū)視覺(jué)追蹤（7項(xiàng)），B區(qū)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力（15項(xiàng)），C區(qū)手抓握能力（20項(xiàng)），D區(qū)操作能力（20項(xiàng)），E區(qū)手眼協(xié)調(diào)（37項(xiàng)），每項(xiàng)為0～3分共4個(gè)等級(jí)。原始滿分297分，完全不能完成0分，有意識(shí)完成1分，可完成但完成不好2分，完成很好3分。精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)評(píng)分=實(shí)際得分的總和/每個(gè)區(qū)的原始分×100。痊愈：各項(xiàng)評(píng)分>90分，顯效：60分<各項(xiàng)評(píng)分≤90分，有效：40分<各項(xiàng)評(píng)分≤60分，無(wú)效：各項(xiàng)評(píng)分≤40分。痊愈+顯效+有效合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組患兒的療效比較 治療3個(gè)月后兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒治療前后DQ評(píng)分比較 治療前兩組DQ評(píng)分比效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月后兩組DQ評(píng)分均顯著升高（P<0.01），觀察組升高程度更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒治療前后5個(gè)功能區(qū)FMFM值比較 治療前后兩組5個(gè)功能區(qū)FMFM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3個(gè)月后兩組5個(gè)功能區(qū)FMFM評(píng)分均顯著升高（P<0.01），觀察組升高程度更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討 ?論3.1 拇指內(nèi)扣訓(xùn)練能提高CP患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能 治療3個(gè)月后兩組患兒臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)對(duì)CP患兒進(jìn)行拇指內(nèi)扣按摩治療后，內(nèi)扣拇指能夠張開(kāi)，抓物明顯靈活，手部運(yùn)動(dòng)的靈活性明顯改善，肌肉運(yùn)動(dòng)的耐力提高，拇指內(nèi)扣異常姿勢(shì)也得到糾正。通過(guò)對(duì)患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，可提高雙手的能動(dòng)性和靈巧性[7]。拇指是手的一部分，手的功能，不只是與肩胛帶、上肢、手的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，而且與視覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知的發(fā)育也有重要的關(guān)系，手的主要運(yùn)動(dòng)方式是伸展、屈曲、手指分開(kāi)，上肢主要是伸、屈，這些功能與身體的各種姿勢(shì)，以及粗大運(yùn)動(dòng)都有一定的關(guān)系。臨床上大多數(shù)患兒出現(xiàn)手部肌群緊張，4個(gè)月后握持反射還存在，雙手握拳，拇指內(nèi)扣嚴(yán)重。表現(xiàn)為手不抓物及抓物能力低下，抓物定向不準(zhǔn)確，手-足-口-眼協(xié)調(diào)能力差，三只手抓物，四只手抓物，全掌抓物，手不過(guò)中線，抓物動(dòng)作慢等各種各樣的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，認(rèn)知能力發(fā)育受到影響，獲得外界感覺(jué)信息減少，各種抓物能力明顯下降，直接影響手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，伴隨感知覺(jué)和智力低下。通過(guò)拇指內(nèi)扣訓(xùn)練能改善小兒CP精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。

3.2 拇指內(nèi)扣訓(xùn)練能提高CP患兒的智力發(fā)育 治療后3個(gè)月，觀察組患兒DQ得分粗動(dòng)作、細(xì)動(dòng)作、言語(yǔ)能力、應(yīng)物能力、應(yīng)人能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拇指內(nèi)扣主要影響嬰幼兒的精細(xì)動(dòng)作發(fā)育，精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育也是嬰幼兒智力早期發(fā)育的主要影響因素之一。同時(shí)也是嬰幼兒發(fā)育異常的表現(xiàn)之一[8]。通過(guò)拇指內(nèi)扣訓(xùn)練后，每天對(duì)穴位不停地刺激后，能改善拇指屈肌痙攣，從而使內(nèi)扣完全恢復(fù)功能及好轉(zhuǎn)，拇指內(nèi)扣痙攣的肌群得到主動(dòng)抓物及被動(dòng)抓物訓(xùn)練，對(duì)物體進(jìn)行抓、捏、握、勾等精細(xì)動(dòng)作，手運(yùn)動(dòng)的靈活性增加，拇指小肌群得到伸展和屈曲，拇指的肌肉伸縮能力得到提高。感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知能力得到不同程度提高，同時(shí)也能促進(jìn)大腦發(fā)育的成熟度，腦皮質(zhì)會(huì)逐漸增厚，腦溝回加深，并提高患兒的記憶力與注意力。手是認(rèn)識(shí)事物某些特征的重要感覺(jué)器官，手指的活動(dòng)越多，動(dòng)作越精細(xì)，越能刺激大腦皮質(zhì)興奮，從而使思維更活躍。大腦在受刺激后又能反過(guò)來(lái)調(diào)節(jié)手指的靈巧性和協(xié)調(diào)性，從而達(dá)到有效的治療效果，DQ評(píng)分得到提高。

3.3 作業(yè)療法能提高CP患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的5個(gè)功能區(qū) 觀察組患兒治療3個(gè)月后視覺(jué)追蹤訓(xùn)練、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、手抓握能力訓(xùn)練、操作能力訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練5個(gè)區(qū)精細(xì)動(dòng)作測(cè)試評(píng)分高于對(duì)照組。上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練有目的地、隨意地、有效地使用上肢和手的功能訓(xùn)練，最大限度地提高患兒生活自控力，改善其感知、認(rèn)知能力，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)與社會(huì)交往能力。拇指內(nèi)扣訓(xùn)練是將來(lái)日常動(dòng)作的基礎(chǔ)。操作能力訓(xùn)練使患兒學(xué)會(huì)雙手配合，并成功儲(chǔ)存在患兒腦海中的記憶模式，同時(shí)運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)言的結(jié)合，可以讓患兒更容易說(shuō)話。手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練是人的身體——運(yùn)動(dòng)智能中兩大主要能力之一，屬于身體小肌群的能力發(fā)展，它的能力大小標(biāo)志著兒童大腦發(fā)育的成熟度。家庭對(duì)于小嬰兒及殘疾兒童是重要的環(huán)境因素，因?yàn)檫@部分患兒的落后是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程[9]。在日常生活中，CP患兒在應(yīng)用各種康復(fù)手法的基礎(chǔ)上，我們指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)拇指訓(xùn)練方法相當(dāng)重要，對(duì)患兒進(jìn)行集中、大量、重復(fù)的練習(xí)和日常相關(guān)的活動(dòng)，能促進(jìn)大腦的協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)手的靈活性，從而提高患兒運(yùn)動(dòng)力能力與日常生活活動(dòng)方面能力，對(duì)家長(zhǎng)依賴性降低，自理能力增強(qiáng)。在臨床中，拇指內(nèi)扣患兒手抓物訓(xùn)練，看似簡(jiǎn)單，但訓(xùn)練起來(lái)比較復(fù)雜，只有每天多訓(xùn)練，才能最終使患兒隨意地、有目的地、有效地使用上肢和手，從而提高其生活自理能力[10]。研究結(jié)果顯示，通過(guò)3個(gè)月的反復(fù)對(duì)拇指內(nèi)扣穴位按摩治療，拇指內(nèi)扣逐漸發(fā)展為正常的功能運(yùn)動(dòng)模式，觀察組患兒可看到明顯的療效，DQ評(píng)分及5個(gè)功能區(qū)FMFM各項(xiàng)評(píng)分中與對(duì)照組比較都得到明顯提升。

總之，拇指內(nèi)扣訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單，通過(guò)刺激各穴位的按摩及拇指的活動(dòng)，使患兒十個(gè)手指緊縮的肌肉得到舒展，促使屈肌和伸肌得到平衡，有利于手部伸展手關(guān)節(jié)，可疏通脈絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑、理筋散結(jié)，從而達(dá)到調(diào)整CP兒童整個(gè)機(jī)體功能，提高手關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止拇指及手部關(guān)節(jié)攣縮畸形，改善智力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育，患兒及家長(zhǎng)容易接受，值得臨床推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)

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