陳上保 李偉民 吳樹輝

【摘要】 目的 對比碩通組合鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。方法 以 92例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象，分為觀察組和對照組，每組46例，其中對照組采用PCNL手術(shù)，觀察組采用碩通組合鏡手術(shù)，對比兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。結(jié)果 與對照組相比，觀察組手術(shù)用時短，術(shù)中出血量少，住院時間短，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組治療總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 碩通組合鏡具有創(chuàng)傷小、清石率高、并發(fā)癥少、康復(fù)快、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、微創(chuàng)、高效的微創(chuàng)術(shù)式，預(yù)計未來將成為復(fù)雜性腎結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性腎結(jié)石;碩通組合鏡;PCNL;對比研究

中圖分類號：R692.4 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.007

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of Shuotong combined endoscopy and percutaneous nephrolithotomy（PCNL） in the treatment of complex renal calculi.Methods 92 patients with complex renal calculi were selected as study objects，and they were divided into observation group and control group，with 46 cases in each group.PCNL was performed in the control group，and Shuotong combined endoscopy operation was performed in the observation group.And then，success rate，operation time and intraoperative bleeding volume of the two groups were compared.Results Compared with the control group，the observation group had shorter operation time，less intraoperative bleeding and shorter hospitalization time，difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group，and the incidence of complications was lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Shuotong combined endoscopy has the advantages of small trauma，high stone clearance rate，few complications，quick recovery and definite curative effect.It is a safe，minimally invasive and efficient minimally invasive operation，and it is expected to be a routine operation for complex renal calculi in the future.

【Key words】 complicated renal calculi;Shuotong combined endoscopy;PCNL;comparative study

針對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，手術(shù)是最為重要的治療方法，清除結(jié)石的同時，也降低了其他并發(fā)癥發(fā)生的概率[1]。目前治療上尿路結(jié)石的主要方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管鏡碎石術(shù)[2～3]。而PCNL已成為治療直徑>25 cm的腎及輸尿管近端結(jié)石的首選方法[4]。碩通組合鏡技術(shù)是經(jīng)自然通道輸尿管鏡碎石術(shù)，本研究通過回顧性分析我院2017年2月到2019年2月期間，采用碩通組合鏡與PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石共92例進(jìn)行對比研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年2月復(fù)雜性腎結(jié)石病例共92例，分為觀察組和對照組。觀察組患者46例，男22例，女24例，年齡22～68歲，平均（35.2±4.2）歲;病程0.8～6年，平均（2.2±0.4）年;結(jié)石最大徑2.4～5.3 cm，平均（2.9±0.7）cm;馬蹄腎結(jié)石2例，鹿角形結(jié)石2例，多發(fā)性腎結(jié)石41例，孤立性腎結(jié)石1例;其中雙腎結(jié)石12例，單側(cè)34例;腎積水26例，無腎積水20例;術(shù)前腎功能不全12例;糖尿病3例，高血壓2例，腎積膿3例。對照組患者46例，男21例，女25例，年齡23～67 歲，平均（35.0±3.6）歲;病程0.5～5年，平均（2.3±0.6）年;結(jié)石最大徑2.6～5.7 cm，平均（3.2±0.6）cm;馬蹄腎結(jié)石2例，鹿角形結(jié)石3例，多發(fā)性腎結(jié)石39例，孤立性腎結(jié)石2例;其中雙腎結(jié)石8例，單側(cè)38例;腎積水22例，無腎積水24例;術(shù)前腎功能不全6例;糖尿病2例，高血壓5例，腎積膿5例。納入本組研究病例均存在PCNL手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例術(shù)前行排泄性尿路造影、CT檢查確診為復(fù)雜性結(jié)石;②泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常，無輸尿管狹窄或閉鎖;③無凝血功能異常和未能控制的嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染，無嚴(yán)重性心肺功能不全或其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者，嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、全身衰竭狀態(tài)、腹部急性炎癥、膈疝等。

1.3 器械及設(shè)備 （1）江門碩通硬鏡（PT-P）：標(biāo)準(zhǔn)鏡（F7.5/11.5）、碎石鏡（4.5/6.5F）、碩通灌注吸引泵（ST-APM）、硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）;（2）德國狼牌輸尿管腎鏡（型號：8705.402，規(guī)格F8.5/12）;（3）奧林巴斯輸尿管軟鏡（URF-VOPD）;（4）PowerSuite鈥激光（Hoimium 60 W）;（5）廣州捷倫APL氣壓腔內(nèi)碎石機(jī)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 全部病例采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，將標(biāo)準(zhǔn)鏡（F7.5/11.5）置入硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）并扣緊固定后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用和常規(guī)輸尿管硬鏡相同的操作方法，由尿道口置入，上行至腎盂口，留置硬性外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡。然后在硬性外鞘的末端接上專用的負(fù)壓吸引器，并與碩通灌注吸引器相連接，形成集合系統(tǒng)和負(fù)壓系統(tǒng)間的密閉循環(huán)，建立好工作通道。碎石鏡經(jīng)負(fù)壓吸引器的操作孔，由硬性外鞘直視下進(jìn)入集合系統(tǒng)，經(jīng)碎石鏡的操作通道置入200 μm鈥激光光纖，鈥激光功率常用為8～30 W（0.4～1 J/20～30 Hz），持續(xù)保持碎石狀態(tài)直至將結(jié)石擊碎成碎片或粉末狀。碎石過程中同時利用負(fù)壓吸引器清除結(jié)石碎片和粉末，灌注的液體連同細(xì)小的碎石粉末通過碎石鏡和硬性外鞘之間的空隙被負(fù)壓吸出。通過調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器來控制負(fù)壓的大小，達(dá)到主動控制引流液和碎石吸出速率的目的。對于較難處理的腎下盞結(jié)石，則退出碎石鏡，在硬性外鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡碎石。檢查腎盂、腎盞未見明顯結(jié)石碎片后，停止灌注和負(fù)壓吸引。退出軟鏡，換用標(biāo)準(zhǔn)鏡，與硬性外鞘扣緊后，直視下同時退出標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性外鞘，并留置F5雙J管，留置18雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.4.2 對照組 先取截石位，經(jīng)輸尿管腎鏡逆行留置F5或F6輸尿管導(dǎo)管置于患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置18Fr雙腔尿管并固定好輸尿管導(dǎo)管。然后改俯臥位，經(jīng)先前留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水建立人工腎積水，沿著術(shù)前CT預(yù)定位處，以B超修正定位及穿刺方向，選擇第12肋下或者第11肋間、腋中線與肩胛下線之間的區(qū)域，首選中盞后組入路。經(jīng)B超修正定位方向確定目標(biāo)腎盞，予18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，見清亮液體流出證實(shí)穿刺成功，拔除針芯，將斑馬導(dǎo)絲緩慢置入，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端超過針尖10 cm即停，在穿刺針的下緣皮膚做一約8 mm切口直達(dá)腰肌筋膜，逐號擴(kuò)張通道（F8～F18或F20）。獲突破感后即停，然后將輸尿管腎鏡沿 PeelGaway鞘進(jìn)入目標(biāo)腎盞。經(jīng)目標(biāo)腎盞進(jìn)入腎盂及各盞了解結(jié)石分布情況，擬定碎石最佳切入點(diǎn)及著力點(diǎn)，以確保后續(xù)碎石清石又快又安全，減少損傷出血機(jī)會，保障患者安全。利用氣壓彈道連續(xù)碎石，較小結(jié)石隨水流出，較大碎石使用異物鉗取出，在確?；颊甙踩那疤嵯录涌焖槭俣?，提高碎石清石效果，時刻關(guān)注并掌控手術(shù)時間，手術(shù)歷時宜短不宜長。避免膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢觀察無殘石后留置雙J管持續(xù)引流上尿路。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。患者的臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 評估方法 將患者的手術(shù)效果分為顯效、有效和無效[5]。顯效：Ⅰ期順利建立操作通道，碎石術(shù)后B超或X線檢查提示患腎術(shù)側(cè)結(jié)石無殘留;有效：Ⅰ期順利建立操作通道不夠順利，碎術(shù)后B超或X線檢查提示患腎術(shù)側(cè)有少量結(jié)石殘留;無效：Ⅰ期建立操作通道失敗，影像檢查仍有大量結(jié)石存在。顯效率+有效率=總有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料（手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間）符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 與對照組相比，觀察組手術(shù)用時短，術(shù)中出血量少，住院時間短，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果指標(biāo)對比 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后無發(fā)熱、膿毒血癥、腹痛、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者無腎臟穿通傷、感染性休克及周圍器官損傷等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為0;對照組患者治療期間出現(xiàn)發(fā)熱6例，嚴(yán)重血尿3例，血?dú)庑?例，經(jīng)胸腔負(fù)壓閉式引流3天復(fù)查無異常后拔負(fù)壓管，1例腎造瘺口漏尿及延遲愈合，經(jīng)保守治療痊愈，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.9%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.494，P<0.001）。

3 討 ?論 ?目前，針對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，主流治療手段是使用PCNL這一微創(chuàng)手術(shù)方式，然而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)仍然需要通過人體切口有創(chuàng)施術(shù)，在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)存在很多不足。普通輸尿管硬鏡影響手術(shù)效果客觀因素多，肉芽引起滲血，術(shù)野不清，碎石渣影響持續(xù)碎石，灌注液沖洗容易導(dǎo)致結(jié)石逃逸，反復(fù)取石容易損傷腎盂腎盞，可能發(fā)生大出血、氣胸、感染和鄰近器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。碩通組合鏡克服了上述缺點(diǎn)，用硬鏡來操作，直視下建立軟硬鏡工作通道，安全建立通道，有滿意的負(fù)壓（控壓系統(tǒng)）抽吸，保證了腎及輸尿管系統(tǒng)壓力在控制范圍內(nèi)。減少尿性膿毒血癥，清石快，碎石排石一體化，殘石率低，置軟鏡方便，結(jié)石不會逃逸，視野清晰，手術(shù)時間短，出血少，并發(fā)癥減少，設(shè)計合理，收集標(biāo)本完善。術(shù)中既可用硬鏡碎石，亦可用軟鏡碎石，在安全通道鞘內(nèi)快速實(shí)現(xiàn)軟/硬鏡更換操作，不會引起腎盞損傷。經(jīng)自然腔道的手術(shù)具有相對無創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，已逐漸被接受和推廣[7]。對諸如鹿角型腎結(jié)石、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石、腎盞結(jié)石、特殊成分腎結(jié)石（內(nèi)胱氨酸/尿酸石）、孤立腎結(jié)石、畸形腎結(jié)石、ESWL術(shù)后殘留腎結(jié)石在內(nèi)的復(fù)雜性腎結(jié)石治療較PCNL技術(shù)有其優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，復(fù)雜性腎結(jié)石采用碩通組合鏡治療，其治療效果較之PCNL有更高的手術(shù)安全性，臨床治療效果更好，Ⅰ期手術(shù)輸尿管通道鞘的建立成功率高于經(jīng)皮腎通道鞘置入的成功率。術(shù)中出血少，結(jié)石清除率高，術(shù)中腎盂、輸尿管黏膜損傷及術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低。術(shù)后發(fā)熱甚至發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥是腔道內(nèi)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。碩通鏡采用可控負(fù)壓吸引器，術(shù)中由術(shù)者主動控制吸引力的大小，最大限度地降低了腎盂內(nèi)壓力[9]。因而最大限度避免了嚴(yán)重并發(fā)癥膿毒血癥的發(fā)生。

綜上所述，在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時，與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比，碩通組合鏡具有療效確切、結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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