李百強(qiáng) 陳法喜 王江 童智慧 李維勤

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，全軍普通外科研究所重癥胰腺炎中心SICU，南京 210002

【提要】 重癥急性胰腺炎(SAP)病情危重，病程中后期常并發(fā)胰瘺、胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺等，合并胰瘺者通常病程較長，患者需長期攜帶引流管，部分患者需放置胰管支架促進(jìn)胰瘺愈合。本中心收治1例SAP合并假性囊腫穿刺后胰瘺患者，胰瘺與十二指腸瘺相通形成內(nèi)瘺后進(jìn)行自身引流最終成功治愈。

患者男性，40歲。因突發(fā)上腹劇烈疼痛，超聲提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)日急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者腹痛無明顯緩解。次日化驗(yàn)血淀粉酶773 U/L，血鈣1.56 mmol/L，腹部CT平掃+增強(qiáng)提示胰腺壞死并周圍廣泛滲出，腹腔大量積液。半月后患者出現(xiàn)高熱，并少尿、浮腫、呼吸困難等多臟器功能損害表現(xiàn)而轉(zhuǎn)至我院，接診診斷為重癥急性胰腺炎(膽源性)、胰周壞死組織感染、感染性休克、急性腎損傷(Ⅰ級)、ARDS(輕度)、膽囊切除術(shù)后。入院后給予抗休克、腸內(nèi)營養(yǎng)以及器官功能支持治療，在CT引導(dǎo)下行胰周壞死組織感染微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，放置多根黎氏雙套管及豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)沖洗引流。期間經(jīng)竇道造影證實(shí)十二指腸瘺，經(jīng)支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，復(fù)查竇道造影提示十二指腸瘺愈合，恢復(fù)經(jīng)口飲食后出院。通過門診隨訪，逐步拔除腹腔引流管。5個(gè)月后因嘔吐、腹痛、CT檢查示胰頸部14.1 cm×9.9 cm×11.9 cm梭形假性囊腫(圖1A )，給予微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)，放置豬尾巴導(dǎo)管1根(圖1B)，患者長期攜帶胰瘺引流管。因胰瘺長達(dá)20個(gè)月不愈合行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)胰管開口近端與胰瘺引流管以及胰尾部引流管不連通，無法進(jìn)行胰管支架置入，但在內(nèi)鏡下見引流胰瘺的豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸，復(fù)查CT亦證實(shí)豬尾巴導(dǎo)管末端位置較前改變(圖1C)。又經(jīng)歷18個(gè)月后復(fù)查腹部CT及引流管造影提示引流管周未見殘余壞死組織及膿腔，胰瘺與十二指腸瘺貫通，故拔除豬尾巴導(dǎo)管，見清亮液體流出(淀粉酶15 000 U/L)，給予局部加壓壓迫，并禁食、絕對臥床8 h，加壓壓迫竇道口2 h后滲出基本消失，24 h后竇道愈合良好，未見滲出。給予經(jīng)口進(jìn)食后患者無腹痛、腹脹。出院3月后CT復(fù)查提示原胰瘺與十二指腸瘺貫通處無包裹性積液，未見異常組織增生、滲出。隨訪至今患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹，飲食正常，營養(yǎng)狀況良好。

圖1 胰頸部假性囊腫形成(1A)，放置豬尾巴導(dǎo)管(1B)，20個(gè)月后復(fù)查CT導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸(1C)

討論重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上一種常見的急危重病，早期常伴有多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，進(jìn)入胰腺壞死組織感染期(infected pancreatic necrosis, IPN)后多伴有腹腔出血、消化道瘺、膿毒癥休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，病死率高達(dá)17%～39%[1]。SAP后期合并消化道瘺如胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、胰瘺較為多見，其中合并胰瘺者通常病程較長，部分患者需要放置胰管支架降低胰管張力以促進(jìn)胰瘺愈合，治療過程中容易反復(fù)出現(xiàn)感染[2-3]。

本例患者發(fā)病早期即存在十二指腸瘺，后因胰瘺不愈合長期攜帶豬尾巴引流管，造成十二指腸損傷繼發(fā)十二指腸瘺。伴隨微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的快速發(fā)展，胰瘺和十二指腸瘺的處理手段日趨成熟。胰瘺與主胰管相通者可通過放置胰管支架降低破損胰管張力促進(jìn)胰瘺痊愈[4-5]，而胰瘺與主胰管不通者處理起來相對困難。假性囊腫經(jīng)胃內(nèi)引流是一個(gè)重要的解決方法，但存在引流管容易堵塞、引流不徹底等局限性，因此經(jīng)皮外引流仍然是解決假性囊腫的重要手段[6]。經(jīng)皮穿刺外引流的患者在胰瘺愈合之前需要一直攜帶外引流管，帶管期間容易出現(xiàn)囊腫感染、出血，以及腹痛、腹脹等引流管相關(guān)并發(fā)癥，因此能否盡早徹底解決胰瘺直接影響患者的生活質(zhì)量[7]。

為防止腸道瘺口消化液逆流引發(fā)感染，在處理之初叮囑患者嚴(yán)格做到少食多餐，加強(qiáng)下床活動(dòng)，盡量避免十二指腸臃積，減少十二指腸內(nèi)容物逆流。筆者認(rèn)為，拔管早期胰瘺張力相對較高，而十二指腸內(nèi)壓力低，如胰瘺引流管皮膚端竇道愈合良好，則不具備消化液逆流的條件，伴隨著胰液的不斷排出，瘺口周圍組織的不斷生長，十二指腸與胰瘺之間的壓力差逐步縮小，為瘺管管腔生長創(chuàng)造了條件。在隨訪早期本例患者曾偶訴原胰瘺及十二指腸瘺引流管置管處腹脹不適，2～3 d后腹脹即消失，考慮為少量胰瘺液在瘺管處積聚引發(fā)的癥狀，待張力增加時(shí)排入十二指腸后腹脹消失?；颊呓?jīng)口飲食3個(gè)月后復(fù)查腹部CT提示原十二指腸瘺、胰瘺瘺管周圍并無滲出及壞死組織積聚，口服造影劑未見逆流征象，隨訪至今無異常不適癥狀。

這個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)的胰瘺與十二指腸瘺竇道相通的病例提醒筆者，通過閉合引流管皮膚端，迫使漏出的胰液與十二指腸瘺形成內(nèi)瘺可達(dá)到治愈目的，這與近年來不斷有報(bào)道的胰腺壞死組織感染腐蝕十二指腸壁，感染組織透壁后進(jìn)入十二指腸而“自身引流”有相似之處[8]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突