朱寧 于亮 王鐵功

1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，寧波 315020；2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像科，上海 200433

【提要】 胰腺腺鱗癌是一種罕見的胰腺外分泌腫瘤，惡性度高，預(yù)后差，臨床癥狀無特異性。本文回顧性分析7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺腺鱗癌患者的CT和(或)MRI資料，結(jié)果顯示瘤塊多位于胰頭部，邊界不清，體積較大，伴有壞死囊變，增強(qiáng)后弱強(qiáng)化，常伴胰管擴(kuò)張，可伴胰腺萎縮、膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵犯周圍器官。該病需與胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤相鑒別。

胰腺腺鱗癌(pancreatic adenosquamous carcinoma，PASC)是一種臨床罕見的胰腺外分泌惡性腫瘤，約占胰腺惡性腫瘤的2.1%[1]。PASC惡性度高，預(yù)后較胰腺導(dǎo)管腺癌更差，大多數(shù)患者生存期很難超過1年[2-3]。既往對PASC報(bào)道較少，多為個案，且影像學(xué)表現(xiàn)多集中于 CT，而MRI的表現(xiàn)報(bào)道甚少[4-5]。本研究分析7例PASC患者的影像學(xué)表現(xiàn)，以進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識和影像學(xué)診斷水平。

一、資料與方法

1．一般資料：收集海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的7例PASC患者臨床資料，其中男性5例、女性2例；年齡45～81歲，平均62歲。臨床表現(xiàn)：腹痛6例次，腹脹3例次，黃疸3例次，體重下降1例次，發(fā)熱1例次。手術(shù)方式：胰頭+十二指腸切除術(shù)5例，胰體尾+脾切除術(shù)2例。

2．影像學(xué)檢查：6例患者行CT平掃+增強(qiáng)掃描。采用德國Siemens Somatom 64層CT掃描儀。檢查前口服清水500～600 ml。掃描范圍自肝頂至兩腎下緣水平，管電壓120 kV，管電流280 mA，無間隔重建，層厚為3～5 mm。增強(qiáng)掃描對比劑為碘海醇(含碘300 mg I/ml)，經(jīng)肘靜脈以3.5 ml/s 流率團(tuán)注80～90 ml，注射后25～28、40～45、65～80 s行動脈期、胰實(shí)質(zhì)期和肝實(shí)質(zhì)期掃描。

4例患者行MRI平掃+增強(qiáng)掃描，1例行MRI平掃。采用德國Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀。平掃分別行橫斷面呼吸門控快速自旋回波T2WI序列，重復(fù)時間(TR) 2 800 ms，回波時間(TE) 85 ms；橫斷面快速擾相梯度回波序列T1WI序列，TR 150 ms，TE 2 ms；橫斷面呼吸觸發(fā)自旋平面回波DWI序列，TR 4 000 ms，TE 94 ms，b值取0、600 s/mm2；斜冠狀位三維快速自旋回波MRCP序列，TR 6 000 ms，TE 450 ms，行三維最大密度投影后處理。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制三維快速擾相梯度回波T1WI序列，橫斷面增強(qiáng)掃描參數(shù)同平掃；冠狀面增強(qiáng)TR 3.3 ms，TE 1.6 ms。對比劑為釓噴酸葡胺，經(jīng)肘靜脈以2 ml/s的流率團(tuán)注0.1 mmol/kg，掃描方案同CT增強(qiáng)掃描。

由2名從事腹部影像診斷10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，協(xié)商達(dá)成一致意見。觀察指標(biāo)包括：(1)病變部位；(2)腫瘤最長徑；(3)形狀；(4)邊界；(5)壞死灶，即CT低密度、T2WI高信號且無強(qiáng)化區(qū)域；(6)鈣化與出血；(7)腫瘤血供，以正常胰腺組織為參照物；(8)胰腺改變，包括胰腺萎縮、胰管擴(kuò)張；(9)胰周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即淋巴結(jié)短徑>1 cm或出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)；(10)周圍組織器官侵犯及轉(zhuǎn)移。

3．病理檢查：由一名副主任病理醫(yī)師復(fù)查閱片，觀察病理表現(xiàn)，并采用免疫組織化學(xué)染色方法檢測腺上皮標(biāo)志物CK8、CAM5.2以及鱗狀上皮標(biāo)志物p63、p40的表達(dá)情況。

二、結(jié)果

1．影像學(xué)表現(xiàn)：7例病灶均為單發(fā)，其中5例位于胰頭部，2例位于胰尾部；瘤體最長徑1.8～5.0 cm，平均(3.5±1.4)cm；5例瘤體呈圓形或橢圓形，2例呈分葉狀。

CT平掃見5例瘤體密度低于周圍胰腺組織(其中2例內(nèi)部見不規(guī)則更低密度影)，1例密度與周圍胰腺組織接近(圖1A)；6例瘤體實(shí)性部分CT值為(35.8±5.7)HU；1例呈浸潤性改變，5例呈膨脹浸潤性改變，邊界均欠清晰；6例瘤體內(nèi)均未見出血、鈣化。CT增強(qiáng)掃描后6例瘤體實(shí)性部分均強(qiáng)化，其中5例弱于周圍胰腺組織(圖1B)，且其更低密度的壞死囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化，另1例與周圍胰腺組織較接近；6例瘤體實(shí)性部分各期CT值分別為(44.3±8.6)、(53.7±11.4)、(52.6±9.9)HU。1例見胰腺萎縮，5例見上游主胰管擴(kuò)張，3例見膽管擴(kuò)張。3例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例侵犯周圍器官(圖1B)。

圖1 CT平掃胰頭部腫瘤呈橢圓形等密度影(1A)；增強(qiáng)掃描胰實(shí)質(zhì)期，胰頭部的瘤體強(qiáng)化程度低于胰腺組織(↑)，侵犯腸系膜上靜脈(↑)

MRI平掃在T1WI圖上5例瘤體均呈低信號(圖2A)，抑脂T2WI圖密度略高、高信號，其中2例信號不均勻，內(nèi)部見點(diǎn)片狀更高信號影(圖2B)，且發(fā)現(xiàn)1例CT未明顯顯示的瘤體壞死囊變區(qū)(圖3A)，增強(qiáng)后實(shí)性部分強(qiáng)化程度低于胰腺組織，而壞死囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化(圖3B)。DWI圖上5例瘤體表現(xiàn)為不均勻高信號(圖4A)；1例呈浸潤性改變，4例呈膨脹浸潤性改變，邊界均顯示欠清晰；5例瘤體內(nèi)均未見出血。增強(qiáng)掃描后4例瘤體實(shí)性部分均顯示強(qiáng)化，但弱于周圍胰腺組織，壞死囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化，1例位于瘤體中央，1例與實(shí)性部分夾雜分布(圖4B)。1例見胰腺萎縮，3例見上游主胰管擴(kuò)張，2例見膽管擴(kuò)張。2例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例侵犯周圍器官。

圖2 T1WI上瘤體呈低信號(2A)，T2WI上瘤體呈混雜高信號，內(nèi)部多個壞死囊變區(qū)(↑，2B)

圖3 T2WI上瘤體呈混雜高信號，中央為更高信號的壞死囊變區(qū)(↑，3A)；增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)期瘤體實(shí)性部分強(qiáng)化程度低于胰腺組織，壞死囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化(↑，3B)

圖4 DWI上胰尾部的瘤體、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(↑)均呈不均勻高信號(4A)，增強(qiáng)掃描胰實(shí)質(zhì)期胰尾部瘤體實(shí)性部分強(qiáng)化程度低于胰腺組織，夾雜分布的多個壞死囊變區(qū)無明顯強(qiáng)化(↑)，腫瘤侵犯脾臟，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化(↑)，左腎囊腫無強(qiáng)化(4B)

2．組織病理學(xué)改變：顯微鏡下見腫瘤組織呈不規(guī)則小管狀、篩孔狀排列，部分呈片巢狀排列。腫瘤細(xì)胞呈多角形、不規(guī)則形，核圓形、卵圓形，核大深染、異型，部分區(qū)域可見灶狀及大片狀壞死(圖5)。免疫組織化學(xué)染色顯示，7例患者中腺上皮標(biāo)志物CK8陽性5例次，CAM5.2陽性6例次，鱗狀上皮標(biāo)志物p63陽性4例次，p40陽性5例次。

圖5 PASC腫瘤組織由腺癌和鱗癌組成(HE×100)

討論P(yáng)ASC多發(fā)生在60歲以上老年人，男性患者多于女性[2-3]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期癥狀不明顯，晚期常見的癥狀是腹痛、體重減輕、黃疸[6-7]。血清CA19-9和CEA常顯著升高[6]，具有一定的參考意義，但并不具有特異性。PASC的組織病理學(xué)特征是在導(dǎo)管腺癌的組織中含有鱗狀細(xì)胞癌成分。ERCP抽吸胰液、EUS或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查均有助于術(shù)前診斷，但可能導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移和胰漏的發(fā)生[3,8]。治療多以手術(shù)切除為主，能明顯提高患者短期的生活質(zhì)量[3]。

根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為PASC的影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特征：(1)腫瘤多位于胰頭部。一項(xiàng)收集1988至2007年間共415例PASC的文獻(xiàn)顯示，44.6%的腫瘤位于胰頭部[2]。本組71.4%位于胰頭部。(2)瘤體較大。平均直徑為4.9～5.7 cm[2-3]。本組瘤體的平均長徑為3.5 cm，低于文獻(xiàn)報(bào)道。(3)壞死囊變。孫琦和王益林[5]認(rèn)為，囊性區(qū)周圍多有不規(guī)則“衛(wèi)星”小囊是PASC的特征表現(xiàn)。Trikudanathan和Dasanu[9]、Nabae等[10]認(rèn)為，瘤體中央的壞死囊變是PASC特征表現(xiàn)。本組3例(42.9%)出現(xiàn)壞死囊變，其中1例胰頭部的壞死囊變位于瘤體中央，2例胰尾部的腫瘤有多個大小不一的壞死囊變區(qū)，與實(shí)性部分夾雜分布。MR T2WI對這一征象的顯示較CT更清楚。(4)強(qiáng)化方式。許雪峰等[11]報(bào)道PASC(4例胰頭部)在動脈期明顯強(qiáng)化，孫琦和王益林[5]報(bào)道PASC(5例胰頭部、2例胰體尾部)在門靜脈期明顯強(qiáng)化，本組6例(6/7)表現(xiàn)為三期均強(qiáng)化，但其程度均弱于周圍胰腺組織；1例(1/7)胰頭部瘤體平掃、增強(qiáng)掃描的密度與周圍胰腺組織較接近。(5)轉(zhuǎn)移。PASC呈侵襲性生長，容易早期轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)局部的浸潤、神經(jīng)血管受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國內(nèi)外報(bào)道顯示，43.8%～52.8%的PASC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43.8%侵犯周圍臟器[2-3]。

PASC需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：(1)胰腺導(dǎo)管腺癌。PASC是胰腺導(dǎo)管腺癌的變異型之一，兩者影像學(xué)表現(xiàn)有較大的重疊性，但胰腺導(dǎo)管腺癌很少出現(xiàn)壞死囊變，發(fā)生率不足2%(9/560)[12]；且導(dǎo)管腺癌的直徑小于PASC[2,13]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于PASC[2,14]。(2)胰腺黏液性囊性腫瘤。它是最常見的胰腺囊性腫瘤[15]，好發(fā)于中年女性，腫瘤多位于胰體尾部，惡性腫瘤多伴實(shí)性成分和厚囊壁[16]。(3)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。其好發(fā)于年輕女性，邊界清，有包膜，呈囊實(shí)性改變，常伴有出血、鈣化；動脈期呈輕度強(qiáng)化，門脈期和延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突