喻志慧

心房顫動導致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧乐赜绊懟颊叩纳尜|量。具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，華法林或新型口服抗凝劑（NOACs）均可選用［1］。隨著華法林在心房顫動患者中的廣泛應用，抗凝相關性腦出血的發(fā)生率增加5倍，這已經占據全部腦出血發(fā)生率的15%，且有明顯增加趨勢［2］。而腦微出血（CMB）已被證明是華法林相關性癥狀性出血（ICH）的危險因素，在亞裔人群中，伴CMB者主要表現(xiàn)為ICH風險升高［3］，在CMB增加華法林抗凝相關性ICH風險的背景下，選擇新型口服抗凝劑或者其它方法可能是較好的選擇。本文探討NOACs治療非瓣膜性心房顫動合并CMB患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月至2016年12月本院非瓣膜性房顫患者205例，均經心電圖確診。排除有肝、腎、血液、自身免疫性疾病、妊娠者。其中CMB組87例和無CMB組118例，腦微出血定義［4-5］為在MRI的GRE-T2WI 或SWI上表現(xiàn)為圓形或類圓形，且直徑為2～5mm低信號影，病灶周圍無水腫，并排除潛在偽影、蒼白球鈣化、血管流空效應、血管畸形及血管周圍間隙擴大等造成的影響。

1.2 方法 根椐CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)進一步分組，≥2分達比加群酯抗凝治療，1分達比加群酯抗凝、或阿司匹林、或不用抗栓藥物。所有組分別進行1年內隨訪，癥狀性出血（ICH）為終點事件，給予GRET2WI、或SWI及頭顱CT檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CMB組和無CMB組危險因素比較 吸煙、高血壓病、糖尿病、空腹血糖、血小板平均容積、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），年齡、性別構成、膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CMB組和無CMB組一般資料比較（±s）

表1 CMB組和無CMB組一般資料比較（±s）

注：與無CMB組比較，*P＜0.05

類別 CMB組（n=87） 無CMB組（n=118）年齡（歲） 68.9±10.7 67.6±11.6性別（男/女） 54/33 75/43吸煙［n（%）］ 90（25.0）* 48（14.5）高血壓?。踤（%）］ 194（53.9）* 115（34.8）糖尿?。踤（%）］ 81（22.5）* 49（14.9）血小板平均容積 8.31±0.97* 7.77±0.85空腹血糖（mmol/L） 6.11±2.25* 5.54±1.57膽固醇（mmol/L） 4.94±1.77 5.11±1.16甘油三酯（mmol/L） 1.51±0.81 1.55±1.31高密度脂蛋白（mmol/L） 1.30±0.47* 1.52±0.42低密度脂蛋白（mmol/L） 2.91±0.99 2.87±1.00血小板數量（×109/L） 222.05±67.42 222.37±72.04同型半胱氨酸（mmol/L） 12.10±4.84* 9.97±3.78

2.2 兩組出血轉化發(fā)生率比較 根椐有無CMB及CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)分組，CMB組（≥2分66例）較無CMB組（≥2分91例）患者達比加群酯抗凝治療后出血轉化發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。CMB組（1分21例）較無CMB組（1分27例）患者抗凝或抗栓治療后出血轉化發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。按CMB總數量及CHA2DS2-VASC進一步分層分析后，當微出血的數量＞7個（≥2分，≥7個20例），達比加群酯抗凝治療后出血轉化發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 根椐有無CMB及CHA2DS2-VASC評分比較（n）

表3 根椐CMB數量、解剖部位及CHA2DS2-VASC評分分比較

3 討論

在臨床實踐中，面對房顫中高?；颊撸КF(xiàn)有指南會推薦患者服用華法林或者NOACs，大多數患者能夠從此獲益，但仍有少數患者出現(xiàn)致死性腦出血，識別高出血患者顯的尤為重要。CMB一般無明顯臨床癥狀及體征，常規(guī) CT和 MRI掃描也難以檢測，故以往很難引起醫(yī)師的注意。近年來，隨著 SWI的廣泛應用，CMB逐漸引起了臨床的關注。CMB與多種臨床疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，其與腦卒中的關系是目前的研究熱點，CMB可能為腦卒中預防及治療提供參考，深入認識 CMB，對提高人民健康具有重要意義。在前期關于心房顫動合并腦微出血患者華法林抗凝治療與癥狀性腦出血的相關性分析中，作者發(fā)現(xiàn)當CMB＞4，抗凝治療更易出血；當腦葉CMB＞2，抗凝治療更易出血，針對這部分人群，選擇NOACs或其它方法可能是較好的選擇［6］。NOACs克服華法林的缺點，相較于華法林有獨特的優(yōu)勢，使用簡單，不需常規(guī)凝血指標的監(jiān)測，較少食物和藥物相互作用。NOACs在減少腦卒中及體循環(huán)栓塞療效上不劣于華法林，甚至優(yōu)于華法林［1］，所有NOACs顱內出血發(fā)生率低于華法林，NOACs在心房顫動合并腦微出血患者應用的安全性未知，且NOACs也有一些明顯的缺點，主要是在出現(xiàn)重大出血事件時缺乏相應的拮抗劑，隨著NOACs在非瓣膜性心房顫動的廣泛應用，探討其在特殊人群的安全性非常必要，而CMB被認為是更高腦出血風險的獨立預測因，本資料顯示當CMB≥10，NOACs治療明顯增高ICH發(fā)生率，當CMB＜10，NOACs治療可能是安全的。提示針對合并多種危險因素的心房顫動患者，在進行抗凝治療前，行頭顱SWI序列檢查或有其必要性。由于受限于樣本的數量，相關分組無法進一步細分，仍需要更大樣本的研究細化及證實。