石瑋 陳偉達(dá) 陳騰 楊繼國 潘小平

I區(qū)伸肌腱損傷多因較強(qiáng)的外力，如電鋸傷、銳性切割傷、擠壓傷等，作用于手指遠(yuǎn)側(cè)端，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)猛烈屈曲所致，一般可合并關(guān)節(jié)脫位及伸肌腱附著處撕脫性骨折。臨床上根據(jù)其損傷情況不同，處理方法也不一樣，新鮮損傷多直接縫合或采用止點(diǎn)重建手術(shù)，肌腱撕裂損傷行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲位外固定，陳舊傷可采用肌腱重疊短縮法、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合法等［1］。富血小板血漿（PRP）為自體來源的血漿制品，可促進(jìn)組織愈合及軟組織再生修復(fù)［2］，作者在手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合富血小板血漿治療I區(qū)伸肌腱損傷患者46例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2018年2月本院I區(qū)伸肌腱損傷患者46例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用高頻超聲診斷［3］為I區(qū)伸肌腱損傷；（2）年齡為18～57歲；（3）無遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)手術(shù)史；（4）本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬已自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往有止點(diǎn)重建手術(shù)史者；（2）伴隨血液系統(tǒng)疾病者，或有凝血功能障礙者；（3）身體無法耐受手術(shù)者；（4）依從性差，不配合治療者。隨機(jī)分為兩組，富血小板血漿組（23例），生理鹽水組（23例）。其中富血小板血漿組男16例，女7例；年齡18～56歲，平均年齡（36.56±4.56）歲。其中開放性損傷10例，閉合性損傷13例。生理鹽水組男14例，女9例；年齡19～57歲，平均年齡（36.81±5.15）歲。其中開放性損傷14例，閉合性損傷9例。兩組患者性別、年齡、損傷類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均為同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的手外科醫(yī)師進(jìn)行止點(diǎn)重建手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)行“Z”字切口，充分暴露損傷遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)損傷肌腱，用直徑為1.0mm的克氏針將遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)固定在0°位，克氏針尾端留在皮外以便后期拔除；在遠(yuǎn)端指骨背側(cè)止點(diǎn)游離伸肌腱3mm左右，暴露遠(yuǎn)端指骨部分骨質(zhì)，直視下鉆孔，在末節(jié)指骨基底部擰入金屬帶線鉚釘（強(qiáng)生Mitek MicroArc Bone Anchor），在近端伸指肌腱處8～10mm處用帶線鉚釘縫合針由指近側(cè)端向遠(yuǎn)側(cè)端、指背側(cè)向指腹側(cè)平行縫合4針，拉緊縫線后在肌腱與關(guān)節(jié)囊下方打結(jié)固定，注意保持一定的遠(yuǎn)側(cè)端牽引力。撕脫性骨折者需先切除骨片，再按上述步驟止點(diǎn)重建。術(shù)后6周左右復(fù)查患指正側(cè)位X線片，考慮是否可拔除克氏針；術(shù)后循序漸進(jìn)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練。手術(shù)開始時(shí)即要開始自體富血小板血漿的制備。用60ml注射器抽取患者靜脈血52ml與枸櫞酸葡萄糖8ml（上海信帆生物科技有限公司提供）混勻后放入離心管，設(shè)置離心參數(shù)2400r/min，時(shí)間12min，離心結(jié)束后將離心管連接無菌三通管，抽取全部上清液，當(dāng)紅色液體抽取到三通管末端的瞬間調(diào)整三通管，用12ml注射器抽取剩余黃色物質(zhì)，即富血小板血漿，置于4℃冰箱中備用。富血小板血漿組在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處均勻涂抹一滴富血小板血漿，生理鹽水組在伸肌腱止點(diǎn)縫合處均勻噴灑生理鹽水。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考美國手外科推薦的關(guān)節(jié)主動活動度系統(tǒng)評定方法（TAM）［4］評定治療效果，總活動度=總關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM與健側(cè)相比總活動度＞健側(cè)75%；可：TAM與健側(cè)相比總活動度＞健側(cè)50%；差：TAM與健側(cè)相比總活動度＜健側(cè)50%。計(jì)算優(yōu)良率觀察療效。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后1周后根據(jù)TAM評分法測量掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲度數(shù)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲度數(shù)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲度數(shù)。（2）術(shù)后1周手指肌力測定：采用E-LINK上肢運(yùn)動系統(tǒng)［5］進(jìn)行評估，記錄手術(shù)前后患指的側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力、握力，其中捏力測量范圍為0～25kg，握力測量范圍為0～90kg，數(shù)值越大，表示肌力恢復(fù)越好。（3）血清生長因子水平測定，所有患者均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對術(shù)前及術(shù)后1周手術(shù)局部分泌胰島素生長因子（IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、血小板源性生長因子-BB（PDGF-BB）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）的水平進(jìn)行檢測。

1.5 不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動度改善情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療前、后指關(guān)節(jié)活動度比較［°，（±s）］

表2 兩組患者治療前、后指關(guān)節(jié)活動度比較［°，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與生理鹽水組比較，#P＜0.05

組別 n 時(shí)間 MP PIP DIP富血小板血漿組 23 治療前 50.34±12.54 49.45±12.23 40.41±10.16治療后 73.54±12.14*# 83.03±11.61*# 61.21±9.54*#生理鹽水組 23 治療前 50.33±12.23 48.74±12.54 40.52±10.52治療后 68.12±12.01* 64.12±11.23* 48.23±9.37*

2.3 兩組患者手指肌力恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后手指肌力變化情況 ［kg，（±s）］

表3 兩組患者治療前后手指肌力變化情況 ［kg，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 側(cè)捏力 三點(diǎn)捏力 握力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后富血小板血漿組 23 3.11±0.68 6.62±0.04* 3.09±0.93 5.72±0.86* 14.13±1.56 20.46±1.38*生理鹽水組 23 3.14±0.42 5.03±0.35* 3.02±0.75 4.36±0.27* 14.11±1.54 17.02±1.41*t值 0.180 21.646 0.281 7.236 0.044 8.362 P值 0.858 0.000 0.780 0.000 0.965 0.000

2.4 兩組血清生長因子水平比較 見表4。

表4 兩組血清生長因子水平比較（±s）

表4 兩組血清生長因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n IGF-1（ng/mg） TGF-β（ng/mg） PDGF-BB（pg/ml） VEGF（ng/ml） EGF（pg/mg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后富血小板血漿組 23 15.56±16.45 31.23±12.56* 0.21±0.22 0.48±0.13* 14.23±8.21 23.21±5.65* 0.27±0.23 0.58±0.12* 8.23±4.36 12.56±6.45*生理鹽水組 23 14.36±15.48 21.23±12.56* 0.31±0.04 0.34±0.03* 14.12±8.03 16.23±4.23* 0.28±0.18 0.37±0.14* 8.11±5.56 8.81±6.11 t值 0.255 2.700 2.145 5.032 0.046 4.743 0.164 5.462 0.760 2.024 P值 0.800 0.010 0.038 0.000 0.964 0.000 0.870 0.000 0.451 0.049

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 富血小板血漿組2例患者用藥后出現(xiàn)用藥局部發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高，行抗生素治療后好轉(zhuǎn)。生理鹽水組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

I區(qū)伸肌腱損傷一般為手指處于伸直位時(shí)突然受到強(qiáng)大外力，造成伸指肌腱無法承受，在相對薄弱的止點(diǎn)處斷裂，也會相應(yīng)損傷肌腱纖維［6］。治療上首選手術(shù)治療，均應(yīng)Ⅰ期修復(fù)以利于肌腱愈合，因手術(shù)治療可明確對接斷裂肌腱，利于斷端愈合，且手術(shù)固定可使患指持續(xù)有力處于過伸位，克服屈曲趨勢，保障肌腱斷端在無張力的條件下完好愈合［7］。研究發(fā)現(xiàn)［8］，微型鉚釘止點(diǎn)重建手術(shù)在斷腱對合、固定及術(shù)后患者舒適感等方面均優(yōu)于石膏夾板外固定，且微型骨鉚釘聯(lián)合克氏針固定的方法可將鉚釘打入骨骼，固定牢靠，鉚釘也無需術(shù)后取出，對軟組織損傷較小，且術(shù)后無需石膏外固定，防止發(fā)生術(shù)后水腫、粘連等并發(fā)癥，另外手術(shù)時(shí)間較短，操作相對簡單，術(shù)后開始功能鍛煉的時(shí)間也較早，更利于患指功能恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)［9］，骨折局部存在組織可耐受的可控微動時(shí)，可刺激生長因子活性，促進(jìn)骨痂生長，增加骨痂牢固性，因此術(shù)中給予克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，且術(shù)后并未予石膏外固定，是為術(shù)后患者指端可輕微活動，在防止關(guān)節(jié)僵硬的同時(shí)，促進(jìn)骨折愈合。

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)富血小板血漿在骨的修復(fù)過程中，有較強(qiáng)的成骨能力，富血小板血漿中的血小板濃度將近是正常全血中血小板濃度的3～5倍［10］，可釋放IGF-1、TGF-β、PDGF-B、VEGF、EGF等血源性生長因子，而生長因子之間通常存在相互促進(jìn)或拮抗的作用，共同發(fā)揮促進(jìn)膠原及基質(zhì)合成，促進(jìn)細(xì)胞增殖、趨化，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)骨及肌腱等組織的愈合等多方面作用［11］。每種生長因子對細(xì)胞有不同的作用，其中PDGF是愈合初期的關(guān)鍵因子，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞、干細(xì)胞等的分裂增殖，也有學(xué)者認(rèn)為PDGF增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用及其活性，血小板源性生長因子逐漸轉(zhuǎn)換為巨噬細(xì)胞源性生長因子，促進(jìn)骨修復(fù)過程［12］；VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)血管新生；TGF-β作用于骨髓基質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)其轉(zhuǎn)換為成骨細(xì)胞，使成骨細(xì)胞數(shù)量及活性均增加，而成骨細(xì)胞自身又可分泌TGF-β，進(jìn)一步刺激骨細(xì)胞生成，促進(jìn)新骨形成；而PDGF和TGF-β聯(lián)合作用可與細(xì)胞膜上受體結(jié)合，促進(jìn)骨及軟組織修復(fù)［13］。另外，富血小板血漿還可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化作用，發(fā)揮抗感染作用，被廣泛用于口腔科、骨科等多種學(xué)科［14］。且富血小板血漿為自體來源，避免異體同種免疫排斥反應(yīng)，且避免血源性感染的傳播。

本資料結(jié)果顯示，富血小板血漿組總有效率顯著高于生理鹽水組，表明手術(shù)時(shí)給予富血小板血漿局部應(yīng)用可明顯提高治療效果；富血小板血漿組掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）活動度，以及手指側(cè)捏力、三點(diǎn)捏力、握力測定值較明顯高于生理鹽水組，考慮可能是富血小板血漿促進(jìn)血源性生長因子活性，使骨及肌腱及其周圍組織得以快速愈合，同時(shí)促進(jìn)血管新生，改善手部血液循環(huán)，促進(jìn)肌腱愈合的同時(shí)明顯改善手部功能，從而明顯改善關(guān)節(jié)活動度，提高手指肌力。另外，富血小板血漿組血清IGF-1、TGF-β、PDGF-BB、VEGF、EGF水平明顯高于生理鹽水組，表明富血小板血漿可在手指局部釋放生長因子，促進(jìn)局部快速愈合，加快手部功能恢復(fù)。富血小板血漿組2例患者用藥后出現(xiàn)用藥局部發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高，行抗生素治療后好轉(zhuǎn)，對整體治療并未產(chǎn)生影響，安全性可以得到保障。但其治療肌腱損傷的適應(yīng)證及禁忌證仍存在較大爭議，仍需進(jìn)一步深入研究。