張宇

隨著中國(guó)老齡化的到來(lái)，老年人已成為醫(yī)療用藥最大的群體。老年人由于身體機(jī)能減退及原患疾病等因素的影響，需長(zhǎng)期服用多種藥物，因此藥物治療是老年人治療疾病、緩解癥狀及維持健康的重要措施之一。老年人潛在不適當(dāng)用藥（PIM）是指易發(fā)生藥品不良反應(yīng)的藥品，老年人用此類藥品的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在收益而應(yīng)該避免使用。目前評(píng)價(jià)老年患者不適當(dāng)用藥的最佳方法尚未確定，國(guó)際上基于客觀標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的方法中，應(yīng)用最廣泛的是Beers標(biāo)準(zhǔn)［1］。作者基于Beers標(biāo)準(zhǔn)2015版增加的關(guān)于老年患者應(yīng)該避免的藥物與藥物相互作用內(nèi)容，對(duì)居家慢性病老年人用藥（包括中成藥）應(yīng)用情況進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2016年12月某居民小區(qū)＞60歲老年人150例。其中男92例，女58例；年齡60～88歲，平均年齡（71.1±14.2）歲，聯(lián)合用藥1～12 種，平均（4.1±2.9）種。其中，純西藥≥5種76例（51%），包括中成藥合用≥5種114例（76%）。罹患疾病2～9種，平均（4.2±2.4）種。疾病類型：消化系統(tǒng)疾病64 例，呼吸系統(tǒng)疾病 57 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病115例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病69例，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病61例，泌尿、生殖系統(tǒng)疾病22 例，皮膚疾病27例，各種原因?qū)е绿弁?5例。

1.2 方法 由專業(yè)培訓(xùn)人員進(jìn)入社區(qū)調(diào)查。記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、臨床診斷，常規(guī)、正在使用的治療藥物，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)2015版增加的關(guān)于老年患者應(yīng)該避免的藥物與藥物相互作用的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析；記錄中成藥使用情況，依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中醫(yī)藥理論知識(shí)、藥品說(shuō)明書以及《處方管理辦法》等，分析中成藥使用及與西藥聯(lián)合應(yīng)用合理性，總結(jié)患者的潛在性不適當(dāng)用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 患者潛在性不適當(dāng)用藥情況 根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)2015版新增加的關(guān)于老年患者應(yīng)該避免的藥物與藥物相互作用的內(nèi)容（非感染性藥物）調(diào)查結(jié)果。見(jiàn)表1。

2.2 中成藥不適當(dāng)用藥情況 （1）不合理重復(fù)、疊加48例，占32%。中成藥聯(lián)用應(yīng)達(dá)到增效減毒、藥效互補(bǔ)目的，原則上不宜把功能相似或相同的成藥同時(shí)應(yīng)用。如三九感冒靈與速效傷風(fēng)膠囊、維C銀翹片聯(lián)用，所含主要成分基本相似為馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）；舒血寧與腦心通：兩者均具有活血化瘀作用；至靈膠囊與金水寶膠囊，其成分都是由發(fā)酵的冬蟲夏草菌粉等［2］。（2）錯(cuò)誤聯(lián)合用藥產(chǎn)生降效11例，占7%。益腦膠囊與血府逐瘀膠囊產(chǎn)生拮抗作用。前者補(bǔ)氣養(yǎng)陰，益智安神，對(duì)陰虛患者有效，后者活血祛瘀、行氣止痛，用于瘀血內(nèi)阻的失眠多夢(mèng)。（3）發(fā)生不良反應(yīng)4例，占2.7%：≥2種含毒性藥材的聯(lián)合使用有可能發(fā)生不良反應(yīng)［3］。如七味片中馬錢子粉，而痛血康中含有烏頭堿，兩者合用必然增加其毒性，引起不良反應(yīng)。（4）療程不準(zhǔn)確，隨意性較大29例，占19%。

表1 患者潛在性不適當(dāng)用藥情況［n（%）］

2.3 中成藥與西藥不適當(dāng)用藥情況 中成藥與西藥不合理合用59例，占39%。大部分由于對(duì)中成藥所包含的一些成分不了解導(dǎo)致。如含蟾酥的中成藥喉痛消炎丸、六神丸，因蟾酥具洋地黃類強(qiáng)心作用，與洋地黃、地高辛合用時(shí)易出現(xiàn)洋地黃過(guò)量的癥狀［4］。六神丸與地高辛合用引起頻發(fā)性室早已有報(bào)道；復(fù)方珍菊降壓片內(nèi)含有雙氫氯噻嗪，與其他含利尿劑藥物聯(lián)合應(yīng)用可直接導(dǎo)致過(guò)度利尿，出現(xiàn)低血壓等后果，同時(shí)其具有抑制胰島素β細(xì)胞的功能，如高血壓患者同時(shí)伴有糖尿病，會(huì)血糖升高。降糖藥格列美脲與鼻炎片聯(lián)合會(huì)導(dǎo)致血壓驟升；六味安消膠囊等含對(duì)肝臟有毒性的水合性鞣質(zhì)，與同樣有肝毒性西藥如利福平、異煙肼等聯(lián)合用藥，易引發(fā)藥源性肝?。?］。

3 討論

更新后的2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)中新增加的老年患者應(yīng)該避免的藥物-藥物相互作用目錄，從較大程度上彌補(bǔ)了2012版的不足［1］。根據(jù)2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于老年患者應(yīng)該避免的藥物與藥物相互作用的內(nèi)容，隨機(jī)對(duì)150例老年患者用藥情況調(diào)查，其結(jié)果應(yīng)該引起臨床醫(yī)師、藥師高度關(guān)注。發(fā)生率最高的糖皮質(zhì)激素與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用達(dá)22%，有6項(xiàng)發(fā)生率＞10%，而中成藥不規(guī)范使用占32%、與西藥不合理聯(lián)合應(yīng)用達(dá)39%。這與世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)顯示全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥是相吻合的。我國(guó)老年患者的潛在性不適當(dāng)用藥率較高［6］。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2014年）顯示，＞65歲老年患者不良反應(yīng)比例達(dá)19.9%，有臨床資料表明，服用＜5種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率在6%～8%，服用6～10種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率將增至40%。居家老年人慢性病治療用藥的合理性，需要各部門高度關(guān)注。

究其原因，作者認(rèn)為與老年人多種慢性疾病共存，有時(shí)一病多癥或一癥多病，客觀上需要多種藥物同時(shí)使用。在漫長(zhǎng)的求醫(yī)過(guò)程中，常會(huì)在各個(gè)級(jí)別的醫(yī)院、遇到水平不同的醫(yī)師或藥師，如就診過(guò)程中未對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、過(guò)往診療過(guò)程作全面了解，用藥時(shí)易出現(xiàn)重復(fù)、疊加等不規(guī)范現(xiàn)象，甚至在中、西醫(yī)分別給藥時(shí)，發(fā)生錯(cuò)誤的聯(lián)合用藥。老年患者相對(duì)其他人群而言，更加缺乏安全用藥常識(shí)，而自我的風(fēng)險(xiǎn)管理能力弱，用藥依從性差，出現(xiàn)不合理用藥后不僅發(fā)現(xiàn)不了，發(fā)生問(wèn)題時(shí)常不夠及時(shí)、準(zhǔn)確處置。

作者建議：（1）臨床用藥時(shí)應(yīng)該根據(jù)其生理、病理以及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，要對(duì)以往病史、用藥情況作全面了解，遵循“最少數(shù)量、最小有效劑量”原則合理用藥；（2）減少聯(lián)合用藥數(shù)量。一般不推薦＞4種藥物的配伍使用，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）個(gè)性化對(duì)待老年患者：由于個(gè)體差異的存在，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最佳療效的治療劑量。（4）中成藥應(yīng)用要特別予以關(guān)注。中成藥藥性比較平和，療效明確，易儲(chǔ)存，中西醫(yī)聯(lián)合用藥是必然趨勢(shì)，出現(xiàn)眾多用藥不當(dāng)是因知識(shí)面局限，中、西醫(yī)藥（醫(yī)）師對(duì)對(duì)方理論基礎(chǔ)、實(shí)踐掌握不夠充分和深入。應(yīng)加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合的培訓(xùn)力度，掌握中成藥使用原則，降低不合理應(yīng)用概率。

老年人用藥是一個(gè)綜合問(wèn)題，需要各方面齊心協(xié)力解決。醫(yī)師應(yīng)該兼顧患者多方面的特點(diǎn)，熟悉如Beers等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和建議，了解應(yīng)該避免的藥物與藥物相互作用，選用療效確定、安全和毒副作用相對(duì)較低的藥物進(jìn)行治療，避免或者減少不合理用藥；藥師應(yīng)多方位提示患者用藥注意重點(diǎn)，幫助老人更安全合理地使用藥物，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率；患者在治療中要嚴(yán)格遵從醫(yī)囑。通過(guò)三方面共同努力，確保老年人的用藥安全。