楊勇 唐雪珊 李麗麗

白內(nèi)障是我國最主要的致盲性眼病之一，近年來，隨著患者對(duì)術(shù)后視功能要求越來越高，白內(nèi)障手術(shù)已從單純復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)化為提高視覺質(zhì)量的屈光性手術(shù)。矯正術(shù)前角膜散光、降低術(shù)后角膜散光，從而提高術(shù)后視覺質(zhì)量，已成為關(guān)注的焦點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此作了大量研究[1-2]，但對(duì)于術(shù)前合并角膜散光≤0.50 D的白內(nèi)障患者的研究甚少[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，白內(nèi)障患者中術(shù)前合并角膜散光≤0.50 D 者達(dá)20.76%，這些術(shù)前角膜散光將可能影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量。Park等[5]研究表明，即使角膜散光低于1.00 D也會(huì)直接影響患者近距離的視敏度，影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度。本研究主要對(duì)術(shù)前合并角膜散光≤0.50 D的白內(nèi)障患者行兩種不同切口的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，對(duì)比療效并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2018年2月在我院診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，且術(shù)前Pentacam檢測(cè)角膜散光≤0.50 D的患者共60例(60眼)，男35例，女25例；年齡42～85(64.12±9.32)歲。兩組均行2.4 mm透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，根據(jù)術(shù)中切口不同分為A、B兩組。其中，A組30例行陡峭軸切口，B組30例行顳側(cè)角膜切口。所有患者根據(jù)Emery和Litte晶狀體核硬度分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。兩組患者年齡、性別、晶狀體核硬度分級(jí)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05；見表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，且術(shù)前Pentacam檢測(cè)角膜散光≤0.50 D，角膜形態(tài)規(guī)則，并愿意配合術(shù)后隨訪3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外翼狀胬肉、角膜病、虹膜睫狀體炎、青光眼、增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、眼外傷、角膜接觸鏡配戴史、高度近視、不能配合檢查者、術(shù)中及術(shù)后有并發(fā)癥者、既往有內(nèi)眼或眼表手術(shù)史者等。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料情況

組別n年齡/歲性別男女晶狀體核硬度ⅡⅢⅣA組3061.30±7.39181210155B組3066.92±10.4617139147t值/χ2值-1.530.070.42P值0.150.790.81

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前角膜手術(shù)主切口定位 患眼用鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)行表面麻醉后，在清醒配合坐姿裂隙燈狀態(tài)下，調(diào)整頭部正位，雙眼位于同一水平，根據(jù)Pentacam測(cè)量的角膜散光軸位情況，用紅色角膜標(biāo)記筆(Alcon公司提供)標(biāo)記散光陡峭軸位置。標(biāo)記后滴左氧氟沙星滴眼液(日本參天)3次預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，開瞼器開瞼，A組根據(jù)術(shù)前角膜標(biāo)記做2.4 mm透明角膜主切口、B組行常規(guī)顳側(cè)2.4 mm透明角膜主切口，15°穿刺刀在主切口左側(cè)3個(gè)鐘位角膜緣內(nèi)1.0 mm做輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、水分層。行晶狀體核超聲乳化，抽吸晶狀體皮質(zhì)及拋光后囊膜。囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入AMO公司的ZCB00一片式折疊人工晶狀體，沖洗抽吸前房及人工晶狀體后黏彈劑。BBS液水密閉主切口后，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)，無菌眼墊包扎術(shù)眼。所有手術(shù)均由同一位資深醫(yī)師順利完成，手術(shù)時(shí)間均少于15 min，術(shù)中術(shù)后未見任何并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 觀察指標(biāo) 由同一醫(yī)師進(jìn)行隨訪檢查并記錄患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜散光、術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)。視力采用最小分辨對(duì)數(shù)logMAR[6]記錄，SIA采用Jaffe矢量分析法計(jì)算[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間年齡、視力、角膜散光和SIA的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組間性別、晶狀體核硬度的差異采用ANOVA或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組UCVA、BCVA的比較 A、B兩組術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月 UCVA及BCVA見表2。術(shù)前A、B兩組UCVA及BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周，A、B兩組間UCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.31)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，A組UCVA均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月A、B兩組間BCVA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。A組UCVA術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均較術(shù)前明顯提高，且術(shù)后3個(gè)月優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月優(yōu)于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；A組BCVA術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)。B組UCVA術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均較術(shù)前明顯提高 (均為P<0.05)，且術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；B組BCVA術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均較術(shù)前明顯提高(均為P<0.05)，但術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.20、0.17)。

2.2 兩組角膜散光、SIA的比較 A、B兩組術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜散光及SIA見表3。術(shù)前A、B兩組角膜散光比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，A組角膜散光均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。A組角膜散光術(shù)后1周高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月高于術(shù)后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月略低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.42)。B組角膜散光術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，雖術(shù)后3個(gè)月略低于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月略低于術(shù)后1周，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周，A組SIA高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組間SIA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。A組SIA術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組SIA術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA及BCVA

組別nUCVA/logMAR術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月BCVA/logMAR術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組301.04±0.510.18±0.260.07±0.130.04±0.100.70±0.320.03±0.120.00±0.05-0.01±0.05B組301.17±0.400.25±0.100.19±0.100.12±0.060.87±0.450.00±0.040.02±0.040.00±0.00t值0.681.062.432.711.120.950.900.86P值0.510.310.030.020.280.360.400.41

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜散光及SIA

組別n角膜散光/D術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月SIA/D術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組300.32±0.13 0.70±0.34 0.50±0.41 0.26±0.20 1.28±0.63 0.92±0.47 0.58±0.43B組300.23±0.171.21±0.61 0.87±0.40 0.62±0.450.77±0.390.57±0.410.39±0.24t值1.613.202.352.553.022.051.14P值0.130.010.040.030.010.060.19

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)的日趨成熟，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已由過去的單純復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)化為屈光性手術(shù)，而手術(shù)的目的也由提高BCVA轉(zhuǎn)化為提高UCVA，無論術(shù)前已存在的角膜散光還是手術(shù)引起的角膜散光均成為影響白內(nèi)障術(shù)后UCVA恢復(fù)的主要因素[8-9]。降低或矯正白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光及減小術(shù)后角膜散光對(duì)白內(nèi)障手術(shù)后UCVA的提高有著深遠(yuǎn)的意義。

散光是指眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)，散光越大，視力下降越明顯。SIA是由于白內(nèi)障手術(shù)切口造成角膜形態(tài)改變而引起的散光，是個(gè)可變量，有時(shí)間性，是個(gè)矢量[1]，其大小主要與切口的大小、位置、形態(tài)以及切口縫線等相關(guān)[9]。切口長度越小，SIA也越小[10]，但也不是無限縮小。Yang等[8]報(bào)道，2.2 mm手術(shù)切口產(chǎn)生的SIA與1.8 mm手術(shù)切口產(chǎn)生的SIA無明顯差異。本研究中兩組患者均采用2.4 mm透明角膜切口，術(shù)后1周兩組間SIA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，且A組高于B組；術(shù)后1個(gè)月兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，但均較術(shù)后1周有所減小。分析其原因可能與術(shù)中超聲乳化能量灼燒切口、超聲乳化頭進(jìn)出切口等導(dǎo)致術(shù)后早期角膜切口水腫及術(shù)后早期切口愈合時(shí)不同方向的牽拉不同等因素有關(guān)，繼而導(dǎo)致術(shù)后早期SIA較大。此外，因?yàn)榻悄こ蕶M橢圓形，顳側(cè)切口離中央?yún)^(qū)較遠(yuǎn)，引起SIA相對(duì)較?。欢盖洼S角膜切口對(duì)陡峭軸產(chǎn)生松解作用，術(shù)后早期該軸角膜曲率變小，產(chǎn)生相對(duì)較大的SIA，所以早期陡峭軸切口SIA要高于顳側(cè)切口。之后隨著角膜切口水腫消退、切口松弛及切口間結(jié)締組織長入等，逐漸減少了對(duì)角膜的牽拉，角膜生物力學(xué)逐漸重塑穩(wěn)定，繼而SIA逐漸減小并穩(wěn)定下來。

有研究表明[11-12]，根據(jù)患者術(shù)前角膜散光狀態(tài)，選擇角膜陡峭軸上做切口，可一定程度上矯正術(shù)前角膜散光，從而促進(jìn)術(shù)后UCVA進(jìn)一步提高。本研究A組采用陡峭軸切口，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月角膜散光與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.42)，但數(shù)值略低于術(shù)前。同時(shí)術(shù)后A組UCVA及BCVA均較術(shù)前明顯提高，且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月A組UCVA優(yōu)于B組。A組UCVA隨著時(shí)間推移逐漸提高，BCVA術(shù)后1個(gè)月基本穩(wěn)定。我們可以得出，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，A組角膜散光度數(shù)逐漸減小至接近或低于術(shù)前散光水平，同時(shí)UCVA逐漸提高。本研究結(jié)果顯示，陡峭軸行手術(shù)切口可以減少術(shù)后角膜散光但并不能有效減少術(shù)前角膜散光，此結(jié)果與大部分學(xué)者的研究不完全一致。有研究顯示[13-16]，白內(nèi)障手術(shù)在角膜陡峭軸上作主切口可以降低術(shù)后角膜散光并減少術(shù)前角膜散光。分析其原因可能為，在陡峭軸行手術(shù)切口時(shí)，切口松解了該處角膜的陡峭性，使該處角膜變平坦，同時(shí)使平坦軸變陡，從而使陡峭軸與平坦軸差距縮小，即角膜總散光變小[17]，但由于本研究術(shù)前角膜散光度數(shù)偏小，且陡峭軸切口的松解作用是有限的，在切口愈合過程中角膜張力不斷變化，角膜散光度數(shù)和散光軸位也隨之變化，角膜生物力學(xué)的重塑等引起術(shù)后散光的不確定，此外，也有可能出現(xiàn)角膜散光的過矯[18]，當(dāng)然也不能排除本研究例數(shù)偏小存在的局限性。

綜上所述，對(duì)術(shù)前合并角膜散光≤0.50 D的白內(nèi)障患者行2.4 mm不同方位的角膜手術(shù)切口，術(shù)后3個(gè)月BCVA無明顯差別，但對(duì)于術(shù)后追求高視覺質(zhì)量的白內(nèi)障患者，在陡峭軸做切口，雖不能矯正術(shù)前≤0.50 D的角膜散光，但能減小術(shù)后總角膜散光，且能有效提高UCVA，其術(shù)后效果優(yōu)于顳側(cè)角膜切口。