謝連永 陳超 孔文君 杜葵芳 董宏偉 郭純剛 魏文斌

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者可能出現(xiàn)多種眼部異常，眼底最常見的異常表現(xiàn)有視網(wǎng)膜微血管病變以及巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)[1]。CMVR是最常見的眼部機會性感染，一旦造成視力受損，大多數(shù)將不能恢復(fù)，是導(dǎo)致AIDS患者失明的最常見原因。視網(wǎng)膜微血管病變常以棉絮斑及視網(wǎng)膜的出血為主，而CMVR最早期有時也表現(xiàn)為棉絮斑，有學(xué)者對尸體眼視網(wǎng)膜標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測，在出現(xiàn)棉絮斑的部位檢測出巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)-DNA[2]。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)相關(guān)視網(wǎng)膜微血管病變引起的棉絮斑被認(rèn)為是CMVR的獨立危險因素[3-4]。臨床上有時很難鑒別微血管病變與CMVR早期病變，且目前很少有對以上兩種病變疾病特征的相關(guān)報道，本研究旨在初步探討AIDS患者HIV相關(guān)視網(wǎng)膜微血管病變及CMVR的眼部及全身特征，以期達(dá)到對CMVR患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止其發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，保持患者有用視功能的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院眼科并經(jīng)感染科?？漆t(yī)師確診的AIDS患者145例，其中合并視網(wǎng)膜微血管病變者75例為微血管病變組，合并CMVR者70例為CMVR組。微血管病變組中單眼55例、雙眼20例，男71例、女4例，年齡(37.00±10.53)歲；CMVR組中單眼45例、雙眼者25例，男64例、女6例，年齡(35.00±10.69)歲。兩組患者性別比例、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CMVR診斷標(biāo)準(zhǔn)：CMVR由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師根據(jù)眼底特征性視網(wǎng)膜變化得出診斷[5]，即視網(wǎng)膜有黃白色滲出、區(qū)域性浸潤，伴有水腫的白色邊界或顆粒狀白色邊界，伴有或不伴有視網(wǎng)膜出血；排除由水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒、弓形體病或淋巴瘤引起的其他壞死性視網(wǎng)膜炎[6]。

AIDS患者視網(wǎng)膜微血管病變的診斷：眼底常表現(xiàn)為棉絮斑，有時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、微血管瘤等，大多數(shù)患者無癥狀，很少影響患者的視功能，沒有虹膜炎或玻璃體炎的表現(xiàn)。

1.3 檢查方法 所有患者均在首次就診時進(jìn)行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查及彩色眼底照相等眼科檢查。對95例全身情況允許的患者行血液和房水CMV-DNA檢測，其中微血管病變組25例，CMVR組70例。對所有患者行AIDS相關(guān)病史詢問，同時行血HIV載量和CD4+T細(xì)胞檢測，詢問是否開始高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，并以t檢驗或方差分析完成組間比較。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)(最小值～最大值)進(jìn)行統(tǒng)計描述，并通過秩和檢驗完成比較。計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))進(jìn)行描述，符合卡方檢驗條件者采用卡方檢驗完成組間比較，不符合卡方檢驗條件者采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼部及全身情況 兩組患者典型眼底表現(xiàn)見圖1和圖2。微血管病變組BCVA及CD4+T細(xì)胞計數(shù)均較CMVR組高，CMVR組患者有眼前節(jié)反應(yīng)的比例更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.000)；兩組患者眼壓、單眼發(fā)病比例、血CMV-DNA、血HIV載量相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者眼部及全身情況對比

項目微血管病變組CMVR組Z值/t值P值BCVA0.91±0.160.63±0.37-4.3990.000眼壓/mmHg11.74±2.8711.37±3.09-0.2310.818有眼前節(jié)反應(yīng)/眼數(shù),百分比8(10.67%)23(32.85%)19.1670.000單眼/雙眼55/2045/256.0000.199血CMV-DNA/拷貝·mL-10(0～269 000)640(0～23 170)-0.5880.557血HIV載量/拷貝·mL-179 462(0～1 565 421)69 159.5(0～304 646)-1.0380.299CD4+T細(xì)胞/個·μL-122(0～506)13(1～48)-3.9210.000

注：1 kPa=7.5 mmHg

圖1 AIDS合并視網(wǎng)膜微血管病變眼底圖

圖2 AIDS合并CMVR眼底圖

2.2 95例患者血液與房水CMV-DNA檢測結(jié)果 微血管病變組25例行CMV-DNA檢測，結(jié)果顯示，血液CMV-DNA陽性者8例(32.00%)，房水CMV-DNA陽性者0例；CMVR組70例患者行CMV-DNA檢測，其中血液CMV-DNA陽性者33例(47.14%)，房水CMV-DNA陽性者60例(85.71%)。兩組患者血液CMV-DNA陽性率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.227)，但CMVR組房水CMV-DNA陽性率明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。CMVR組中37例患者血液未檢測到CMV-DNA，但是房水CMV-DNA檢測為陽性。

2.3 HAART治療 微血管病變組13例(17.33%)、CMVR組34例(48.57%)開始HAART，兩組間開始HAART的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.000)。

3 討論

CMVR是AIDS患者最常見的致盲性眼病，早期發(fā)現(xiàn)并控制病變進(jìn)展，可以有效預(yù)防患者視功能的減退。在臨床中，有時很難鑒別微小的病變是視網(wǎng)膜微血管病變還是CMVR的早期表現(xiàn)。有報道，50%～70%的AIDS患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變[7]，這些微血管病變病理改變?yōu)橹芗?xì)胞的丟失、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等[8]。棉絮斑、視網(wǎng)膜出血等是其常見臨床表現(xiàn)。尤其棉絮斑最為常見，可見于25%～50%的AIDS患者，在尸檢中可高達(dá)75%。棉絮斑一般病程短暫，多在6～12周后消退[9]，通常不會對患者視功能造成影響。但是有研究報道，CMVR經(jīng)常在既往的或活動的HIV視網(wǎng)膜微血管病變部位發(fā)病[10-11]。還有研究對尸檢提取的視網(wǎng)膜標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測，在出現(xiàn)棉絮斑的部位檢測出CMV-DNA，這證明CMV感染與局部血管損害有關(guān)[11]。

HAART的應(yīng)用可以減少患者體內(nèi)HIV的復(fù)制，增加CD4+T細(xì)胞計數(shù)，延長患者的生存時間，還可以使機會性感染的發(fā)病率下降。Jabs等[12]認(rèn)為，HAART可有效抑制HIV復(fù)制，導(dǎo)致免疫恢復(fù)，如果足夠的話，可控制視網(wǎng)膜炎而無需抗CMV治療。接受HAART的患者被觀察到出現(xiàn)CMV特異性CD4+T淋巴細(xì)胞水平恢復(fù)[13]以及針對CMV的淋巴組織增生應(yīng)答[14]。AIDS合并視網(wǎng)膜微血管病變或CMVR均與未開始HAART治療相關(guān)[15]，我們的研究中AIDS合并視網(wǎng)膜微血管病變的患者未接受HAART的比例明顯高于合并CMVR的患者，這與Luo等[7]的研究結(jié)果一致。

CD4+T細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，選擇性地作用于人免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要破壞人T淋巴細(xì)胞，可殺傷細(xì)胞膜上具有CD4+特異性受體標(biāo)志的輔助性或誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞，出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性減少。微血管病變的出現(xiàn)標(biāo)志著CD4+T細(xì)胞數(shù)的降低和機會性感染發(fā)生率的增加。有研究顯示，AIDS患者CMVR和視網(wǎng)膜微血管病變的發(fā)生都與低CD4+T細(xì)胞量有關(guān)，CMVR與CD4+T細(xì)胞計數(shù)<50個·μL-1、未接受HAART治療、較低的BCVA相關(guān)[15]。本研究AIDS合并CMVR患者的CD4+T細(xì)胞計數(shù)和BCVA均較合并微血管病變者更低，且伴有眼前節(jié)反應(yīng)的比例也較大。

本研究中兩組患者血液CMV-DNA陽性率無顯著差異，既往有報道血液CMV-DNA檢測陽性預(yù)測價值較低，因此在CMVR臨床診斷中存在局限性[16]，這與我們的研究相符；但是也有報道血漿CMV-DNA檢測對于HIV感染的CMVR具有很高的診斷價值[17]。還有研究認(rèn)為，在有視網(wǎng)膜微血管病變的患者中，若血液內(nèi)CMV-DNA載量高，應(yīng)高度懷疑其發(fā)生CMVR的可能[18]。

本研究CMVR組房水CMV-DNA檢測陽性率明顯高于微血管病變組，微血管病變患者房水CMV-DNA檢測均為陰性，而85.71%的CMVR患者其房水CMV-DNA檢測為陽性。有研究報道，從房水或玻璃體標(biāo)本中檢測出CMV-DNA，對于CMVR的診斷有高度的敏感性(93%)和特異性(95%)[19]。因此，對于有視網(wǎng)膜微血管病變的AIDS患者可以適當(dāng)進(jìn)行房水CMV-DNA檢測，從而鑒別其是否為CMVR的早期病變。

綜上所述，與微血管病變組相比，AIDS合并CMVR的患者BCVA更差，CD4+T細(xì)胞數(shù)更低，有眼前節(jié)反應(yīng)的比例及房水CMV-DNA陽性率更高。而視網(wǎng)膜微血管病變組患者未接受HAART的比例明顯高于CMVR組患者。對AIDS合并微血管病變患者進(jìn)行房水CMV-DNA檢測，有助于與CMVR早期病變的鑒別診斷。