李海燕 郭琳 楊文 王從毅 馬波

高度近視是有別于單純性近視的一類以眼軸異常延長(zhǎng)、近視持續(xù)加深且可伴多種并發(fā)癥為特征的致盲性眼病。在我國(guó)，高度近視的患病率達(dá)到1%，占近視人群的27%～33%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及患者對(duì)視覺生活質(zhì)量追求的提高，屈光手術(shù)也愈加受到關(guān)注。對(duì)于高度近視的治療而言，角膜屈光手術(shù)由于對(duì)角膜厚度的高度依賴而使其臨床應(yīng)用受到很大限制[2]。近年發(fā)展起來的眼內(nèi)屈光手術(shù)在矯正高度近視、散光和遠(yuǎn)視方面的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)作為一種眼內(nèi)晶狀體屈光矯治方法，其不僅能矯正患者的裸眼視力，而且在不改變角膜厚度及形狀的前提下保留了患者眼部自身調(diào)節(jié)能力，因此是治療高度近視中效果穩(wěn)定、預(yù)測(cè)性好的手術(shù)方法之一[3]。在ICL植入手術(shù)過程中注入黏彈劑被認(rèn)為可起到填充、保護(hù)和潤(rùn)滑的作用，但術(shù)后黏彈劑的殘留會(huì)影響術(shù)后眼壓及視力恢復(fù)。本研究對(duì)2.2 mm微切口無黏彈劑ICL植入術(shù)和3.2 mm有黏彈劑ICL植入術(shù)進(jìn)行比較，探討二者對(duì)患者術(shù)后視力、眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，以期為無黏彈劑ICL植入術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年5月在本院眼科接受ICL植入術(shù)治療的高度近視患者40例80眼，其中男15例30眼、女25例50眼；屈光度-8.00～-13.00 D。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲，角膜基質(zhì)過薄無法行LASIK或患者自愿選擇ICL植入術(shù)的近視患者；(2)球鏡屈光度為-6.00～-22.00 D，散光度為-1.5～-6.0 D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，近2 a屈光度數(shù)未增加；(3)前房深度≥2.8 mm；(4)暗視野瞳孔直徑<6.0 mm；(5)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2000個(gè)·mm-2；(6)眼壓正常；(7)患者能耐受手術(shù)并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼底激光光凝治療或其他眼部屈光手術(shù)史；(2)周邊視網(wǎng)膜有裂孔或變性灶；(3)合并白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎、眼外傷等眼部疾?。?4)患有高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3.2 mm有黏彈劑ICL植入組(有黏彈劑組)和2.2 mm微切口無黏彈劑ICL植入組(無黏彈劑組)。本研究經(jīng)西安市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得所有患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法 有黏彈劑組患者術(shù)前3 d開始給予抗生素眼液滴眼，術(shù)前1 h給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。愛爾卡因表面麻醉，每次1滴，共3次。常規(guī)消毒后手術(shù)鋪巾、開瞼器開瞼。10:00鐘位行3.2 mm透明角膜隧道切口，2:00 鐘位輔助切口，前房?jī)?nèi)注入少許17 g·L-1透明質(zhì)酸鈉黏彈劑(博士倫公司)，用助推器將ICL緩慢推入前房展開(ICL前方兩角可直接進(jìn)入睫狀溝內(nèi))，然后用調(diào)位鉤將ICL四個(gè)角輕輕滑入虹膜后并調(diào)整其位置使光學(xué)部居中。吸除眼內(nèi)黏彈劑，平衡鹽溶液(BSS)沖洗前房。水密切口，形成前房。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每天4次滴術(shù)眼至術(shù)后 2周。無黏彈劑組術(shù)前同有黏彈劑組處理，充分散瞳麻醉后于10:00鐘位行2.2 mm透明角膜隧道切口，4:00鐘位及2:00鐘位分別行輔助切口，于 4:00 鐘位輔助切口處置入連接BSS的23G灌注頭維持持續(xù)灌注，流速為25 mL·min-1，灌注壓力相當(dāng)于29.4 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，用助推器將ICL緩慢推入前房展開(ICL前方兩角可直接進(jìn)入睫狀溝內(nèi))，然后用調(diào)位鉤經(jīng)10:00鐘位透明角膜切口及2:00鐘位輔助切口將ICL四個(gè)角輕輕滑入虹膜后并調(diào)整其位置使光學(xué)部居中。水密切口，以BSS加深前房，最后將23G灌注頭移去。術(shù)后處理同有黏彈劑組。所有手術(shù)均由兩位ICL植入術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。ICL采用瑞士STAAR公司生產(chǎn)的第四代V4c(STAAR Surgical AG CH-2560 Nidau)，其大小根據(jù)術(shù)前測(cè)得的角膜水平直徑(白到白距離;white to white,WTW)、前房深度選擇。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 利用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)；利用自動(dòng)驗(yàn)光儀測(cè)量手術(shù)前后散光度數(shù)和等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)；非接觸眼壓計(jì)(CT-80A，TOPCON)進(jìn)行眼壓測(cè)量；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(SP-3000P，TOPCON)計(jì)數(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞。分別于術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月檢查上述指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般結(jié)果 兩組患者年齡、性別組成、術(shù)前BCVA、屈光度、眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力比較 術(shù)前兩組患者左右眼的BCVA均為1.0，術(shù)后1 d降低，術(shù)后1周逐漸改善。兩組患者左右眼視力隨時(shí)間變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)。左右眼UCVA變化在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)。兩種治療方法對(duì)UCVA的影響與觀察時(shí)間存在交互效應(yīng)。無黏彈劑組患者術(shù)后1 d，左右眼UCVA為>1.0～1.2的患者分別為13例和11例，約占半數(shù)以上，而術(shù)后1周UCVA大部分恢復(fù)至>1.0～1.2；而有黏彈劑組患者術(shù)后1 d UCVA均≤1.0，術(shù)后1周不足半數(shù)患者UCVA達(dá)到>1.0～1.2，表明有黏彈劑組患者UCVA恢復(fù)過程較無黏彈劑組緩慢。見表2和表3。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓比較 術(shù)前兩組患者左右眼眼壓均在正常范圍內(nèi)，無黏彈劑組患者術(shù)后 1 d 眼壓升高，其中6例眼壓正常，術(shù)后1周大部分患者眼壓恢復(fù)正常；而有黏彈劑組患者術(shù)后1 d所有患者眼壓異常，術(shù)后1個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。兩組患者左右眼眼壓隨時(shí)間變化的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)；左右眼眼壓變化在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.003)。兩種治療方法對(duì)眼壓的影響與時(shí)間存在交互效應(yīng)。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 兩組患者左右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目術(shù)后1 d降低，術(shù)后1周～1個(gè)月逐漸升高，不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)。左右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組間不同治療方法與觀察時(shí)間的交互作用無明顯差異(均為P>0.05)。見表5。

2.5 兩組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的比較 有黏彈劑組手術(shù)時(shí)間為(3.94±0.49)min，無黏彈劑組手術(shù)時(shí)間為 (2.08±0.34)min，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.066，P=0.000)。術(shù)后除部分患者眼壓較高外，均無手術(shù)相關(guān)色素播散、青光眼或白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生。眼壓高于25 mmHg的患者，給予局部、全身降眼壓藥物或前房穿刺放房水等對(duì)癥治療后均得到有效緩解。

表1 兩組患者一般臨床資料對(duì)比

組別年齡/歲性別(男/女)BCVA屈光度/D眼壓/mmHg角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)/個(gè)·mm-2有黏彈劑組26.83±5.336/121.0-10.71±4.0314.59±2.352614±212無黏彈劑組25.36±4.829/131.0-11.01±4.6514.34±2.712699±210t/χ2值0.9150.242-0.7210.4411.802P值0.3660.622-0.2160.6600.075

表2 兩組患者ICL植入術(shù)前和術(shù)后視力比較

組別右眼視力術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月左眼視力術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月有黏彈劑組1.00.72±0.100.89±0.101.11±0.101.00.69±0.100.84±0.091.08±0.10無黏彈劑組1.00.88±0.131.01±0.081.10±0.101.00.92±0.101.00±0.091.09±0.10

注：右眼：F組間=30.790，P=0.000；F時(shí)間=172.154，P=0.000；F交互=24.879，P=0.000；左眼：F組間=60.943，P=0.000；F時(shí)間=232.677，P=0.000；F交互=50.810，P=0.000

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)視力恢復(fù)情況比較

組別右眼視力/例術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月左眼視力/例術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月有黏彈劑組 0.6～0.8070001000 >0.8～1.001110008140 >1.0～1.2180818180418無黏彈劑組 0.6～0.802000000 >0.8～1.009100820 >1.0～1.22211212222132022

表4 兩組患者ICL植入術(shù)前和術(shù)后眼壓比較

組別右眼眼壓/mmHg術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月左眼眼壓/mmHg術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月有黏彈劑組14.64±2.5426.93±3.2921.78±1.9615.87±1.8014.53±2.2127.05±3.5422.11±1.6815.55±2.53無黏彈劑組14.01±2.8223.21±4.5217.64±3.3515.02±2.7014.65±2.6021.52±2.9117.85±3.0514.99±2.29

注：右眼：F組間=9.968，P=0.003；F時(shí)間=186.433，P=0.000；F交互=6.735，P=0.000；左眼：F組間=15.420，P=0.000；F時(shí)間=208.602，P=0.000；F交互=19.423，P=0.000

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

組別右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)/個(gè)·mm-2術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月左眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)/個(gè)·mm-2術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月有黏彈劑組2644.56±235.152552.78±241.622570.39±218.672641.33±248.842582.56±186.482474.28±186.342524.22±183.832568.39±199.38無黏彈劑組2690.14±185.762592.91±167.312624.41±161.822663.64±175.822707.68±236.032609.09±216.102650.91±227.982715.23±240.73

注：右眼：F組間=0.398，P=0.532；F時(shí)間=84.457，P=0.000；F交互=1.898，P=0.134；左眼：F組間=4.015，P=0.052；F時(shí)間=48.756，P=0.000；F交互=0.496，P=0.686

3 討論

近年來，有晶狀體眼ICL植入術(shù)因其微創(chuàng)、可逆、便捷以及保留晶狀體調(diào)節(jié)能力等優(yōu)點(diǎn)而發(fā)展成為臨床中主流眼內(nèi)屈光手術(shù)的一種，并受到不滿足或不接受角膜屈光手術(shù)的高度近視、遠(yuǎn)視以及散光患者的青睞[4-5]。ICL植入術(shù)在治療高度近視方面的臨床有效性和安全性已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。Gomez-Bastar等[6]回顧了216例(349眼)屈光不正并接受ICL植入術(shù)患者的長(zhǎng)達(dá)4 a隨訪臨床療效，證實(shí)了 ICL植入可以明顯改善患者的裸眼遠(yuǎn)視力、矯正遠(yuǎn)視力、等效球鏡度數(shù)、球面像差以及降低手術(shù)并發(fā)癥，是一種安全、有效、可預(yù)見性高的屈光不正矯治方法。目前，常規(guī)ICL植入術(shù)中黏彈劑的使用被認(rèn)為與減少術(shù)中對(duì)角膜的機(jī)械沖擊以及與沖洗液的直接接觸，從而減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷有關(guān)，但術(shù)后黏彈劑的殘留則與患者術(shù)后眼壓升高或異常、晶狀體混濁、視力恢復(fù)進(jìn)程緩慢有關(guān)[7]。本研究中術(shù)者應(yīng)用BSS持續(xù)沖洗替代黏彈劑的應(yīng)用，減少了手術(shù)操作時(shí)間，促進(jìn)了視力的早期恢復(fù)，并有利于控制眼壓升高和減少黏彈劑應(yīng)用誘發(fā)的并發(fā)癥，效果良好，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

ICL植入術(shù)治療白內(nèi)障或高度近視的傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)過程中，黏彈劑的使用被認(rèn)為是必不可少的步驟，通過腔隙注入黏彈劑可起到填充、保護(hù)和潤(rùn)滑的作用[8-9]。本研究中無黏彈劑組利用BSS持續(xù)灌注而避免了黏彈劑的應(yīng)用，ICL展開更快，不接觸晶狀體和角膜內(nèi)皮，避免了沖洗黏彈劑過程，將手術(shù)時(shí)間縮短至2 min左右，從而大大減少了手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)角膜造成的機(jī)械損傷風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，無黏彈劑使用的ICL植入過程降低了耗材成本，使患者和術(shù)者的手術(shù)體驗(yàn)更好。

此外，無黏彈劑ICL植入過程在患者術(shù)后早期恢復(fù)中也顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)。眾多研究也證實(shí)，黏彈劑在保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞免受手術(shù)操作過度機(jī)械損傷中的作用，但術(shù)中黏彈劑往往難以徹底清除，從而影響患者術(shù)后眼壓及視力的恢復(fù)[7，10]。因此，目前相關(guān)研究開始關(guān)注黏彈劑的潛在影響并探索避免或減少黏彈劑使用的策略。有研究對(duì)比了白內(nèi)障超聲乳化吸出手術(shù)中使用前房維持器或黏彈劑對(duì)術(shù)后療效和并發(fā)癥的比較，結(jié)果顯示，前房維持器持續(xù)維持前房并未加重角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及增加術(shù)源性散光，同時(shí)可大大縮短手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)角膜水腫發(fā)生率[11-12]。術(shù)中不同種類黏彈劑的使用也可能會(huì)影響患者恢復(fù)過程，王科華等[13]和Kim等[14]探討了超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中DisCoVisc和透明質(zhì)酸鈉兩種黏彈劑應(yīng)用的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于晶狀體核硬度較大的患者，DisCoVisc較單純透明質(zhì)酸鈉具有更好的效果且術(shù)后早期并發(fā)癥更少，而對(duì)其余患者，兩種黏彈劑效果相當(dāng)。張晶等[15]探討了常用分散性黏彈劑羥丙甲基纖維素和硫酸軟骨素-透明質(zhì)酸鈉對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼壓的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種黏彈劑的應(yīng)用均導(dǎo)致術(shù)后眼壓明顯升高，同時(shí)術(shù)后眼壓高于30 mmHg的比例分別為5%和25%，而早期眼壓升至30 mmHg以上可引起眼痛、眼脹、角膜水腫及視盤損害等并發(fā)癥。ICL植入術(shù)后眼壓升高是常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率達(dá)1.2%～26.2%，黏彈劑清除不完全、類固醇滴眼液的使用、房角開放距離縮小、虹膜夾角降低與術(shù)后眼壓升高有關(guān)[16-17]。本研究中兩組患者術(shù)后1 d平均眼壓升高，而有黏彈劑組患者眼壓升高幅度更大，大部分患者眼壓超出正常范圍。術(shù)后1周有黏彈劑組患者眼壓恢復(fù)正常的比例明顯低于無黏彈劑組，從而表明了減少黏彈劑的應(yīng)用對(duì)控制術(shù)后眼壓升高、促進(jìn)眼壓早期恢復(fù)有益。另外，我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周無黏彈劑組患者視力已趨于正常，而有黏彈劑組患者術(shù)后1個(gè)月視力才得以恢復(fù)，表明了減少黏彈劑使用有助于術(shù)后早期視力的恢復(fù)。

角膜是眼部整個(gè)屈光系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)之一，角膜厚度和透明度的維持依賴于角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性[18]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞水腫和丟失是內(nèi)眼手術(shù)常見并發(fā)癥，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目損失過量時(shí)則可引起角膜不可逆水腫，角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，視功能嚴(yán)重受損[19]。在ICL植入的整個(gè)過程中，對(duì)維持角膜組織的正常生理功能起著決定性作用的角膜內(nèi)皮細(xì)胞卻完全暴露在與灌注液或黏彈劑直接接觸的非生理環(huán)境下，并且隨時(shí)有可能接觸到手術(shù)器械和ICL，因而容易受到各種因素的損傷。本研究中，無論是否使用黏彈劑，ICL植入后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)在術(shù)后1 d均有所降低，之后逐漸增加接近術(shù)前水平，各時(shí)間點(diǎn)均維持在2000個(gè)·mm-2以上。與有黏彈劑組相比，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)無黏彈劑組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目略多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究中無黏彈劑ICL植入過程中的操作沒有引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的額外損傷，且其作用與應(yīng)用黏彈劑相當(dāng)。我們考慮無黏彈劑組BSS持續(xù)灌注對(duì)角膜沒有造成額外損傷可能與以下原因有關(guān)：無黏彈劑組手術(shù)時(shí)間僅為(2.08±0.34)min，比有黏彈劑組手術(shù)時(shí)間縮減了近一半，且術(shù)中前房維持穩(wěn)定，因此大大降低了手術(shù)操作可能帶來的機(jī)械損傷。同時(shí)BSS平衡液化學(xué)成分與房水接近，無細(xì)胞毒性且性能溫和，可以很好地維持前房酸堿度和滲透壓。此外，本研究中BSS灌注時(shí)間短且流度緩慢，同時(shí)源源不斷的灌注液可以隨時(shí)將術(shù)中的滲出物、組織碎片、血塊等清除出去，從而有效地降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究比較了無黏彈劑和有黏彈劑ICL植入對(duì)術(shù)后高度近視患者視力、眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的影響，結(jié)果顯示無黏彈劑ICL植入術(shù)能夠早期降低患者眼壓，促進(jìn)視力恢復(fù)，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較小，同時(shí)，該手術(shù)也縮短了手術(shù)時(shí)間，節(jié)約了手術(shù)成本，安全可靠，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。