吳丹萍 華焱軍 吳強(qiáng)

后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)是白內(nèi)障術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。盡管手術(shù)技術(shù)以及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料或設(shè)計(jì)有所改善，成人PCO發(fā)病率仍為8.0%～34.3%，兒童高達(dá)100.0%[1-3]。Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)是目前PCO主要的治療方法。后囊膜切口直徑大小對(duì)術(shù)后屈光狀態(tài)及視覺(jué)質(zhì)量改善的影響尚存在爭(zhēng)議。Holladay等[4]指出，后囊膜切開(kāi)孔徑為3.9 mm時(shí)并發(fā)癥最少，且可獲得最大視功能改善，為最佳切口直徑。Yilmaz等[5]研究則傾向于行暗室瞳孔直徑下后囊膜切開(kāi)術(shù)。而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)小孔徑下后囊膜切開(kāi)術(shù)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量及屈光狀態(tài)影響的相關(guān)研究較少。因此，本研究觀察暗室瞳孔直徑后囊膜切開(kāi)術(shù)后的屈光狀態(tài)、高階像差(higher order aberration，HOA)變化及視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量改善情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究。收集2017年9月至11月于我院行Nd：YAG激光治療的PCO患者56例73眼，其中男19例26眼、女37例47眼；年齡51～89(74.01±8.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后6個(gè)月以上診斷為PCO且最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5；(2)統(tǒng)一行白內(nèi)障超聲乳化吸除+IOL植入術(shù)，手術(shù)順利完成，IOL植入在囊袋中，且術(shù)后IOL位置居中。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除PCO外其他會(huì)影響視覺(jué)質(zhì)量的眼部疾病(如青光眼等)；(2)散瞳后瞳孔直徑<6 mm；(3)既往除外白內(nèi)障手術(shù)的內(nèi)眼手術(shù)史；(4)患有視神經(jīng)或中樞系統(tǒng)疾病者；(5)不能配合問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 檢查 術(shù)前行眼屈光檢查、KR-1W視覺(jué)質(zhì)量分析儀檢查并填寫(xiě)Catquest-9SF量表。采用綜合驗(yàn)光儀(日本Topcon公司)進(jìn)行屈光檢查。HOA測(cè)量前使用復(fù)方托吡卡胺散瞳，測(cè)量4 mm、6 mm瞳孔直徑下IOL眼的全眼、角膜、眼內(nèi)像差的RMS值，對(duì)焦后要求患者快速眨眼2～3次，使淚膜分布均勻，以排除淚膜對(duì)HOA的影響，均測(cè)量3次取平均值。Catquest-9SF包含9個(gè)問(wèn)題，2個(gè)總體評(píng)估問(wèn)題和7個(gè)日常生活相關(guān)問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題有4個(gè)困難度級(jí)別選項(xiàng)；第2個(gè)問(wèn)題的選項(xiàng)是：1=非常不滿(mǎn)意、2=比較不滿(mǎn)意、3=比較滿(mǎn)意、4=非常滿(mǎn)意。其他問(wèn)題的選項(xiàng)是：1=非常困難、2=比較困難、3=有點(diǎn)困難、4=沒(méi)有困難。所有檢查均由同一位醫(yī)師完成，以減少誤差。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。使用德國(guó)Zeiss公司的VISULAS YAGⅡ型激光機(jī)。采用開(kāi)罐式激光后囊膜切開(kāi)方法：自后囊膜暗室下瞳孔邊緣上方方位處開(kāi)始，分別沿順時(shí)針?lè)较蚝湍鏁r(shí)針?lè)较蛑鸩江h(huán)形切開(kāi)后囊膜，在下方6:00 方位保留約1 mm“蒂”不切開(kāi)；再擊射游離的后囊膜瓣，使其向后下翻轉(zhuǎn)，完整切開(kāi)后囊膜后再修整切口邊緣，切開(kāi)直徑為3～4 mm。激光的單次脈沖能量為2.0～5.0 mJ，脈沖次數(shù)為5～20次。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1周、1個(gè)月行主覺(jué)驗(yàn)光檢查，術(shù)后1個(gè)月行KR-1W視覺(jué)質(zhì)量分析儀檢查并填寫(xiě)Catquest-9SF量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件。BCVA以最小角度的對(duì)數(shù)值(logMAR)表示。所有結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后的結(jié)果比較使用非參數(shù)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力變化 術(shù)后1周、1個(gè)月視力分別為0.103±0.021、0.095±0.020，均較術(shù)前(0.550±0.039)明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)前后的屈光度變化 術(shù)后1周及1個(gè)月的球鏡、等效球鏡(spherical equivalent，SE)度數(shù)均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周的球鏡、SE度數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月的角膜散光、柱鏡度數(shù)與術(shù)前以及術(shù)后1周、1個(gè)月之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 后囊膜切開(kāi)術(shù)后的屈光度變化

時(shí)間球鏡度數(shù)/D柱鏡度數(shù)/D角膜散光/DSE/D術(shù)前-0.938±0.209-1.288±0.123-0.829±0.074-1.581±0.207術(shù)后1周-0.650±0.205-1.046±0.089-0.833±0.073-1.173±0.209術(shù)后1個(gè)月-0.658±0.218-1.092±0.096-0.842±0.067-1.204±0.213

2.3 術(shù)后患者Catquest-9SF量表總分的變化 術(shù)后Catquest-9SF量表總分為(34.00±0.89)分，較術(shù)前[(18.48±0.75)分]提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 手術(shù)前后4 mm、6 mm瞳孔直徑下的HOA變化 4 mm、6 mm瞳孔直徑下的全眼及眼內(nèi)球差術(shù)后與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，全眼及眼內(nèi)總HOA、三階像差、四階像差、三葉草、彗差、二階散光術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；角膜HOA術(shù)后與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表2-表5。

表2 Nd：YAG激光術(shù)前后4 mm瞳孔直徑下全眼HOA比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后P值總HOA/μm0.471±0.0680.321±0.0350.000三階像差/μm0.421±0.0660.283±0.0320.000四階像差/μm0.181±0.0160.141±0.0160.002三葉草像差/μm0.285±0.0510.198±0.0300.010彗差/μm0.278±0.0440.175±0.0150.012四葉草像差/μm0.114±0.0130.089±0.0160.028二階散光/μm0.089±0.0090.066±0.0050.028球差/μm0.050±0.0090.053±0.0060.923

2.5 隨訪觀察 Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)后1周及 1個(gè)月隨訪時(shí)所有患者眼壓均在正常范圍，IOL無(wú)損傷，無(wú)虹膜睫狀體炎、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。

表3 Nd：YAG激光術(shù)前后4 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)HOA比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后P值總HOA/μm0.453±0.0650.306±0.0390.000三階像差/μm0.399±0.0640.270±0.0360.001四階像差/μm0.171±0.0150.136±0.0170.002三葉草像差/μm0.267±0.0500.169±0.0300.004彗差/μm0.266±0.0420.192±0.0200.049四葉草像差/μm0.106±0.0120.097±0.0170.343二階散光/μm0.090±0.0080.067±0.0060.012球差/μm-0.017±0.008-0.008±0.0060.405

表4 Nd：YAG激光術(shù)前后6 mm瞳孔直徑下全眼HOA比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后P值總HOA/μm1.883±0.2381.160±0.1100.000三階像差/μm1.385±0.1910.914±0.1020.001四階像差/μm0.988±0.1310.601±0.0680.000三葉草像差/μm)0.946±0.1460.607±0.0940.001彗差/μm0.924±0.1260.592±0.0490.006四葉草像差/μm0.561±0.0890.331±0.0640.000二階散光/μm0.507±0.0840.238±0.0260.000球差/μm0.372±0.0700.341±0.0260.375

表5 Nd：YAG激光術(shù)前后6 mm瞳孔直徑下眼內(nèi)HOA比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后P值總HOA/μm1.829±0.2560.980±0.1140.000三階像差/μm1.311±0.1980.773±0.1050.001四階像差/μm0.952±0.1470.477±0.0690.000三葉草像差/μm0.887±0.1510.462±0.0930.000彗差/μm0.890±0.1310.549±0.0510.022四葉草像差/μm0.580±0.0960.320±0.0640.000二階散光/μm0.526±0.0960.226±0.0270.000球差/μm0.066±0.0790.037±0.0240.600

3 討論

PCO是由于殘留晶狀體上皮細(xì)胞增殖、遷移及轉(zhuǎn)分化而形成的，可導(dǎo)致視力和對(duì)比敏感度下降、眩光及單眼復(fù)視。本研究顯示，暗室瞳孔直徑下后囊膜激光切開(kāi)術(shù)后視力較術(shù)前顯著提高，所有病例均未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，因此小孔徑Nd：YAG激光切開(kāi)術(shù)是安全有效的。而許多研究也表明，最佳的激光后囊切開(kāi)孔徑應(yīng)該等于或大于暗室下瞳孔大小，且不超過(guò)IOL光學(xué)面直徑[6-8]。

后囊膜切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥之一是IOL移位。Oztas等[9]運(yùn)用Pentacam發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光術(shù)后前房深度(anterior chamber depth，ACD)較術(shù)前減小，術(shù)后屈光狀態(tài)呈近視漂移。Ozkurt等[10]報(bào)道，Nd：YAG激光術(shù)前后的ACD和SE未發(fā)生顯著變化。Eliaik等[11]運(yùn)用眼前節(jié)OCT發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光術(shù)后ACD較術(shù)前加深。Karahan等[7]研究表明，Nd：YAG激光術(shù)后屈光狀態(tài)呈遠(yuǎn)視漂移，且切口大小與漂移程度相關(guān)，切口直徑大則IOL后移更明顯。王燕等[12]報(bào)道，Nd：YAG激光術(shù)后ACD加深，呈遠(yuǎn)視漂移，遠(yuǎn)視漂移程度與后囊膜切口大小無(wú)關(guān)。目前有關(guān)后囊膜激光切開(kāi)術(shù)對(duì)屈光狀態(tài)影響的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的球鏡、SE較術(shù)前增加(均為P<0.05)，由此可知術(shù)后屈光狀態(tài)向遠(yuǎn)視漂移。推測(cè)其機(jī)制可能為，Nd：YAG激光的沖擊波對(duì)懸韌帶產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)，引起IOL向玻璃體內(nèi)移位，導(dǎo)致有效IOL位置增加，IOL成像焦點(diǎn)后移，故術(shù)后屈光狀態(tài)呈遠(yuǎn)視漂移。

隨著波前像差引入屈光學(xué)，有研究顯示，眼HOA的增加與角膜屈光手術(shù)后對(duì)比敏感度降低有關(guān)[13-14]。Oshika等[15]研究指出，對(duì)比敏感度與眼部HOA顯著相關(guān)。Yotsukura等[16]的研究顯示，視力≥1.0的PCO眼行后囊膜切開(kāi)術(shù)后的HOA和彗差較術(shù)前顯著降低，且總HOA和logMAR低對(duì)比度視力間(r=0.497 8，P<0.05)及總HOA和logMAR功能性視力(r=0.565 1，P<0.05)均有顯著相關(guān)性。Wakamatsu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，視力≥1.0的PCO眼行后囊膜切開(kāi)術(shù)后的總HOA、球差較術(shù)前明顯降低，且兩者分別與logMAR功能性視力、logMAR低對(duì)比度視力間有明顯相關(guān)性，表明PCO有可能引起球差和HOA增加，使視功能惡化。Levy等[18]運(yùn)用Nidek-OPD測(cè)量PCO患者后囊膜切開(kāi)術(shù)后的波前像差變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后除了四葉草像差外，其余各階像差均較術(shù)前顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 mm、6 mm 瞳孔直徑下的全眼及眼內(nèi)總HOA、彗差、三葉草像差均較術(shù)前顯著降低，表明術(shù)后患者的視覺(jué)質(zhì)量明顯改善，這與術(shù)后患者Catquest-9SF量表總評(píng)分明顯增高相一致，也與既往研究結(jié)果基本相符[16-18]。然而本研究中的球差未發(fā)生明顯變化，這與既往研究結(jié)果不統(tǒng)一[16-18]，推測(cè)其原因可能是：首先，既往研究后囊膜切開(kāi)孔徑都在4 mm以上，而本研究為 3～4 mm；其次，使用的測(cè)量?jī)x器不同，使得兩者間測(cè)量的HOA可能是不可比較的。且有研究報(bào)道運(yùn)用Hartmann-Shack方法和Nidek-OPD測(cè)量的HOA值是不可比的[19]。

本研究存在局限性。首先，沒(méi)有測(cè)量IOL偏心和傾斜，這可能會(huì)影響HOA。其次，未測(cè)量對(duì)比敏感度及比較其與HOA間的相關(guān)性。第三，未評(píng)估PCO的形態(tài)或嚴(yán)重程度及其與HOA間的相關(guān)性。

綜上所述，暗室瞳孔直徑下Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)可顯著提高PCO患者的視力及視覺(jué)質(zhì)量，但將造成IOL在眼內(nèi)位置的后移，術(shù)后呈遠(yuǎn)視漂移。