李前進(jìn) 馬惠斌 拜合提亞·阿扎提 木拉提·熱夏提

摘要：目的? 通過對比超聲造影與增強(qiáng)CT在小腎癌中的診斷準(zhǔn)確率及不同病理類型超聲造影的表現(xiàn)，探討超聲對小腎癌及不同病理類型的診斷價(jià)值，提高小腎癌的診斷水平。方法? 回顧性分析2010年6月～2017年12月我院收治的60例直徑小于4 cm腎占位性病變患者的超聲造影和增強(qiáng)CT檢查資料，并根據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比研究，比較兩種檢查方法對小腎癌的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，同時(shí)對比不同病理類型的小腎癌在超聲造影下的灌注特點(diǎn)。結(jié)果? 超聲造影診斷準(zhǔn)確率為96.67%，高于增強(qiáng)CT的95.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腎透明細(xì)胞癌主要以快進(jìn)快退為主（42.86%），其次為快進(jìn)慢退（36.73%）、等進(jìn)等退（8.16%）和其他（8.16%）、慢進(jìn)慢退（4.08%）;乳頭狀腎細(xì)胞癌主要以慢進(jìn)慢退（57.14%），其次為快進(jìn)快退為主（42.86%）;嫌色細(xì)胞癌均為快進(jìn)快退（100.00%）;錯(cuò)構(gòu)瘤為慢進(jìn)慢退（100.00%）;嗜酸性粒細(xì)胞瘤為快進(jìn)慢退（100.00%）。結(jié)論? 腎癌的病理類型以透明細(xì)胞癌為主，透明細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)主要以快進(jìn)快退為主，乳頭狀腎細(xì)胞癌以慢進(jìn)慢退為主，嫌色細(xì)胞癌以快進(jìn)快退為主。通過超聲造影提示基本可以評估小腎癌的病理類型，超聲造影、增強(qiáng)CT對小腎癌的診斷都具有較高的價(jià)值，但增強(qiáng)CT可以為小腎癌精確定位診斷提供重要參考。若兩者聯(lián)合使用，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床的診斷及臨床手術(shù)方案的擬定提供更大的幫助。

關(guān)鍵詞：小腎癌;超聲造影;增強(qiáng)CT

中圖分類號(hào)：R73? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.054

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0163-03

Abstract：Objective? To compare the diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasonography and enhanced CT in small renal cell carcinoma and the contrast-enhanced ultrasound findings of different pathological types， to explore the diagnostic value of ultrasound for small renal cell carcinoma and different pathological types， and to improve the diagnosis of small renal cell carcinoma.Methods? A retrospective analysis of 60 patients with renal occlusion lesions less than 4 cm in diameter from June 2010 to December 2017 was performed. The results of contrast-enhanced ultrasonography and contrast-enhanced CT examination were compared. The diagnostic method was used to diagnose the accuracy， sensitivity， positive predictive value and negative predictive value of small renal cell carcinoma， and to compare the perfusion characteristics of small renal cell carcinoma with different pathological types under contrast-enhanced ultrasound.Results? The diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound was 96.67%， which was higher than that of enhanced CT 95.00%，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Renal clear cell carcinoma is mainly fast-forward and fast-recession （42.86%）， followed by fast-forward and slow-recession （36.73%）， equal-in and backward （8.16%） and other （8.16%）， slow-in and slow-off （4.08%）; papillary renal cell carcinoma mainly slowed down slowly （57.14%）， followed by fast-forward and rapid retreat （42.86%）; chromophobe cell carcinoma was fast-forward and retreat （100.00%）; Slow progression and slow retreat （100.00%）; eosinophilic tumor is fast-forward and slow-back （100.00%）.Conclusion? The pathological type of renal cell carcinoma is mainly clear cell carcinoma. The contrast-enhanced ultrasonography of clear cell carcinoma is mainly fast-forward and fast-return. Papillary renal cell carcinoma is mainly slow-moving and slow-returning. Retreat to the main. Ultrasound angiography can basically evaluate the pathological type of small renal cell carcinoma. Contrast-enhanced ultrasonography and enhanced CT have high value in the diagnosis of small renal cell carcinoma. However， enhanced CT can provide an important reference for accurate localization diagnosis of small renal cell carcinoma. If the two are used together， it will help to improve the diagnostic accuracy and provide greater help for clinical diagnosis and clinical surgical planning.

Key words：Small renal cell carcinoma;Contrast-enhanced ultrasound;Enhanced CT

小腎癌（small renal cell carcinoma）是指直徑小于4 cm的腎癌，在腎癌中發(fā)病率為8.7%～25.4%[1]，無明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)。目前，直徑≤4 cm的腎占位性病變的良惡性在影像學(xué)表現(xiàn)上存在重疊，尤其是不典型的小腎癌、血管平滑肌脂肪瘤[2，3]，對其診斷有一定的困難。在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)逐步發(fā)展的條件下，腎臟腫瘤的診斷及鑒別診斷的能力也逐步提高[4]。由于腎臟小腫瘤的影像學(xué)結(jié)果及結(jié)論差異較大，且對腎癌的不同病理類型的超聲造影表現(xiàn)研究較少。故本文回顧性分析2010年6月～2017年12月在我院收治的60例直徑小于4 cm腎占位性病變患者的超聲造影和增強(qiáng)CT檢查資料，并根據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比研究，以此探討兩者對小腎癌的診斷價(jià)值，及超聲造影對腎癌病理亞型鑒別診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2010年6月～2017年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的60例直徑小于4 cm腎占位性病患者，男41例，女19例;年齡21～78歲，平均年齡（51.25±9.21）歲。所有患者均行超聲造影檢查、增強(qiáng)CT檢查及保留腎單位腎部分切除術(shù)治療，并經(jīng)病理檢查明確診斷，病灶直徑為0.8～4.0 cm，平均直徑（1.42±0.65）cm。組織類型為透明細(xì)胞癌49例、乳頭狀細(xì)胞癌7例、嫌色細(xì)胞癌2例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例、嗜酸性粒細(xì)胞瘤1例。

1.2診斷方法

1.2.1增強(qiáng)CT檢查方法? 使用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed Ultra型CT機(jī)進(jìn)行檢查，從膈頂開始行常規(guī)平掃，直到恥骨聯(lián)合，后行三期增強(qiáng)掃描。造影劑選用碘佛醇（80～100 ml），注射速度為3.0 ml/s。掃描條件為中層層厚5 mm，螺距0.75～1.5∶1，皮髓質(zhì)增強(qiáng)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期三期掃描時(shí)間分別控制在30 s，60～70s，2～3 min。

1.2.2超聲造影檢查方法? 使用美國GE logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲造影（探頭頻率為1.0～5 Hz），選用聲諾維為造影劑（內(nèi)含六氟化硫氣體59 mg及凍干粉25 mg），用5 ml 0.9%生理鹽水稀釋混勻，經(jīng)肘靜脈勻速推注，實(shí)時(shí)、連續(xù)地觀察腎腫瘤造影表現(xiàn)，持續(xù)觀察時(shí)間為4～6 min。采集并存儲(chǔ)造影全過程。

1.3觀察指標(biāo)? 觀察增強(qiáng)CT和超聲造影檢查方法對小腎癌的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV），同時(shí)對比不同病理類型的小腎癌在超聲造影下的灌注特點(diǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲造影與病理檢查的診斷結(jié)果? 靈敏度為96.67%，特異度為100.00%，PPV為96.67%，NPV為0，診斷準(zhǔn)確率為96.67%，見表1。

2.2增強(qiáng)CT與病理檢查的診斷結(jié)果? 靈敏度為98.28%，特異度為0，PPV為96.61%，NPV為0，診斷準(zhǔn)確率為95.00%，見表2。

2.3超聲造影與增強(qiáng)CT檢查的診斷結(jié)果比較? 超聲造影診斷小腎癌的靈敏度為100.00%，特異度為20.00%，PPV為93.22%，NPV為100.00%，診斷準(zhǔn)確率為93.33%，見表3。

2.4不同小腎癌病理類型的超聲表現(xiàn)? 透明細(xì)胞癌主要以快進(jìn)快退為主，其次為快進(jìn)慢退、等進(jìn)等退和其他、慢進(jìn)慢退;乳頭狀細(xì)胞癌主要以慢進(jìn)慢退為主，其次為快進(jìn)快退;嫌色細(xì)胞癌均為快進(jìn)快退;錯(cuò)構(gòu)瘤為慢進(jìn)慢退;嗜酸性粒細(xì)胞瘤為快進(jìn)慢退，見表4。

3討論

超聲造影及增強(qiáng)CT檢查均是通過腫瘤血流灌注信息進(jìn)行腫瘤的診斷及鑒別診斷，但是由于增強(qiáng)CT與超聲造影使用的造影劑不同，其灌注信息有一定差異。增強(qiáng)CT檢查可以全面的評估腫瘤的大小，位置、腫瘤有無轉(zhuǎn)移等，但是對于小腎癌的診斷仍有一定的困難。由于腎臟及其腫瘤血流灌注在超聲造影下能夠被顯著增強(qiáng)，進(jìn)而提高小腎癌的診斷準(zhǔn)確率，故近年來超聲造影技術(shù)在腎腫瘤的臨床應(yīng)用日益增多。

腫瘤的灌注模式多由腫瘤內(nèi)部血管數(shù)量的多少及血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征直接決定，腎血管平滑肌脂肪瘤的微血管密度（MVD）常低于腎細(xì)胞癌，故腎細(xì)胞癌的增強(qiáng)模式主要表現(xiàn)為高灌注[5]。本研究中腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)為快進(jìn)快退為主（42.86%），其次為快進(jìn)慢退（36.73%）、等進(jìn)等退（8.16%）和其他（8.16%）、慢進(jìn)慢退（4.08%）;乳頭狀腎細(xì)胞癌主要以慢進(jìn)慢退為主（57.14%），其次為快進(jìn)快退（42.86%）;嫌色細(xì)胞癌均為快進(jìn)快退（100.00%）;錯(cuò)構(gòu)瘤為慢進(jìn)慢退（100.00%）;嗜酸性粒細(xì)胞瘤為快進(jìn)慢退（100.00%）。本研究結(jié)果與曾紅春等[6]研究結(jié)果基本一致。而在良性腫瘤中，灌注特點(diǎn)多表現(xiàn)為實(shí)性腫塊的強(qiáng)化延遲和囊性部分的無強(qiáng)化[7]，如腎血管平滑肌脂肪瘤即為向心性緩進(jìn)緩出的增強(qiáng)模式。目前暫無相關(guān)超聲造影研究對小腎癌不同病理類型進(jìn)行明確總結(jié)，本研究中60例患者以快進(jìn)為表現(xiàn)的有45例（75.00%），由此認(rèn)為以快進(jìn)為表現(xiàn)的惡性腫瘤可能性大，且為透明細(xì)胞癌的可能性大。嫌色細(xì)胞癌均表現(xiàn)為快進(jìn)快退，乳頭狀腎細(xì)胞癌以慢進(jìn)慢退為主，但后兩者由于例數(shù)較少，需要進(jìn)一步研究其超聲造影影像學(xué)表象。目前CT對于腎臟腫瘤不同病理類型的表現(xiàn)較為明確，如二者聯(lián)合，將對不同病理類型的腎癌診斷更有幫助，但仍需要進(jìn)一步研究。

Barr RG等[8]發(fā)現(xiàn)超聲造影可用于評估PPV和NPV較高的腎臟病變。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷準(zhǔn)確率為96.67%，高于增強(qiáng)CT的95.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;超聲造影與增強(qiáng)CT檢查的診斷結(jié)果比較，超聲造影診斷小腎癌的靈敏度為100.00%，特異度為20.00%，PPV為93.22%，NPV為100.00%，診斷準(zhǔn)確率為93.33%。由此可知，超聲造影與增強(qiáng)CT兩者對小腎癌的診斷準(zhǔn)確率無差異性，前者診斷準(zhǔn)確率較高，且具有無創(chuàng)、無過敏的特點(diǎn)，但超聲造影需要專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行操作，雖可提高小腎癌的診斷準(zhǔn)確率，但無法評估腫瘤轉(zhuǎn)移狀況以及直觀的提供腫瘤與周圍組織及血管的關(guān)系。增強(qiáng)CT則可全面評價(jià)腫瘤的整體情況，尤其可以觀察腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，對于臨床醫(yī)師來說，增強(qiáng)CT更能進(jìn)一步提供腫瘤的位置、與血管的關(guān)系，為手術(shù)方案的擬定提供幫助。

綜上所述，腎癌的病理類型以透明細(xì)胞癌為主，透明細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)主要以快進(jìn)快退為主，乳頭狀腎細(xì)胞癌以慢進(jìn)慢退為主，嫌色細(xì)胞癌以快進(jìn)快退為主。通過超聲造影提示基本可以評估小腎癌的病理類型。超聲造影、增強(qiáng)CT對小腎癌的診斷都具有較高的價(jià)值，但增強(qiáng)CT可以為小腎癌精確定位診斷提供重要參考。若兩者聯(lián)合使用，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床的診斷及臨床手術(shù)方案的擬定提供更大的幫助。

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收稿日期：2019-2-20;修回日期：2019-3-4

編輯/杜帆