陳志強(qiáng) 張甄 歐陽(yáng)邦輝

摘要：本文簡(jiǎn)要分析了當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理主要存在的問(wèn)題，提出構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心，用技術(shù)手段及時(shí)甚至是實(shí)時(shí)提示或提醒醫(yī)護(hù)人員關(guān)注醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)數(shù)據(jù)規(guī)則即質(zhì)量指標(biāo)體系判斷，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員觸發(fā)相關(guān)任務(wù)。并以輸血質(zhì)量管理為例，說(shuō)明了建立規(guī)則的方法和步驟。通過(guò)構(gòu)建基于醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心的醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐，以信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量預(yù)警、質(zhì)量控制和質(zhì)量追蹤管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)有重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量;數(shù)據(jù)中心;質(zhì)量管理

中圖分類(lèi)號(hào)：TP311.5;R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.002

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0003-03

Abstract：This paper briefly analyzes the main problems existing in the current medical quality management of hospitals， and proposes to construct a medical quality data center， using technical means to promptly or even promptly remind medical staff to pay attention to medical safety and medical quality. According to the data rules， that is， the quality index system， timely Trigger related tasks to medical staff. Taking blood transfusion quality management as an example， the methods and steps of establishing rules are explained. By constructing medical quality management practices based on medical quality data centers， it is important to strengthen the quality warning， quality control and quality tracking management of medical service processes by means of informationization， which is of great significance to promote the continuous improvement of medical quality.

Key words：Medical quality;Data center;Quality management

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審以及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。如何提高醫(yī)院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，避免或預(yù)防可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤或意外等不良事件，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和制定規(guī)范的操作流程以及嚴(yán)格的管理制度當(dāng)然是必不可少的，但是如何通過(guò)信息化建立數(shù)字化的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)甚至是實(shí)時(shí)提示或剛性攔截不合理的處方，已經(jīng)成為醫(yī)院臨床信息化的必經(jīng)之路。本文簡(jiǎn)要介紹了質(zhì)量數(shù)據(jù)中心的概念和構(gòu)建方法，并以實(shí)例進(jìn)行說(shuō)明，以期對(duì)希望通過(guò)信息化手段提高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院提供借鑒。

1現(xiàn)狀分析

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心[1]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，在“兩會(huì)”提出的“健康中國(guó)”理念的引導(dǎo)下，著力優(yōu)化綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，不僅能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，而且能夠滿(mǎn)足患者日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，從而帶來(lái)良好的社會(huì)效益[2]。隨著世界各國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理和我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平已不能完全適應(yīng)當(dāng)下的醫(yī)療質(zhì)量管理要求，針對(duì)當(dāng)下嚴(yán)峻的質(zhì)量管理要求，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題。

1.1醫(yī)療質(zhì)量管理水平不高? 21世紀(jì)是“質(zhì)量的世紀(jì)”[3]，以其超嚴(yán)的質(zhì)量要求為標(biāo)志。對(duì)于醫(yī)院而言，超嚴(yán)意味著各種質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)將不斷提高。不僅要診斷正確，還要定位更加精確;不僅要治療有效，而且并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染率還要盡可能降低，療效評(píng)價(jià)也將從短期上升到長(zhǎng)期甚至終身療效評(píng)價(jià);不僅要求不能發(fā)生事故，還要“零缺陷”“零差錯(cuò)”……人對(duì)生命質(zhì)量的渴望和追求，正隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人民生活水平的提高而以驚人的速度增長(zhǎng)著，這促使醫(yī)院質(zhì)量管控技術(shù)必須永無(wú)止境地向前推進(jìn)。

1.2醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵不夠豐富? 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方向的確立，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍拓展到更加寬廣的領(lǐng)域。隨之而來(lái)的以病人為中心、病人評(píng)判至上的原則就要求醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提高到更廣、更深、更全面的“大質(zhì)量觀”水平[4]，即不僅要實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的診斷治療質(zhì)量高，還要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作效率高、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療過(guò)程合理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量令人滿(mǎn)意等。正如衛(wèi)生改革宗旨所指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“努力用較低廉的費(fèi)用，提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”。

1.3醫(yī)療質(zhì)量管理手段落后? 醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展建立在平衡、協(xié)調(diào)的綜合性發(fā)展基礎(chǔ)之上，醫(yī)院既要加強(qiáng)外延建設(shè)，注重引進(jìn)先進(jìn)儀器設(shè)備，改善工作環(huán)境，又要強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，建章立制，保證質(zhì)量，挖潛增效。近年來(lái)，醫(yī)院經(jīng)歷了外延建設(shè)跨越發(fā)展的時(shí)期，醫(yī)療規(guī)模顯著擴(kuò)大、醫(yī)療環(huán)境日益美化、醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代，硬件建設(shè)逐漸新增。然而，相比之下，醫(yī)院質(zhì)量管理手段卻稍顯滯后，而且因質(zhì)量問(wèn)題所帶來(lái)的醫(yī)療安全隱患仍然較為突出，醫(yī)院漏診、誤診時(shí)有發(fā)生。

2解決方案

2.1構(gòu)建質(zhì)量數(shù)據(jù)中心? 質(zhì)量數(shù)據(jù)中心（quality data repository，QDR）是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的核心[5]，是一個(gè)整合各種醫(yī)療質(zhì)量來(lái)源數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)統(tǒng)一方式呈現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)視圖，質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)動(dòng)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)，以促進(jìn)醫(yī)院管理和臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。

在建立醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心的過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)類(lèi)型、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療術(shù)語(yǔ)集、標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)訪問(wèn)服務(wù)要能夠滿(mǎn)足系統(tǒng)的數(shù)據(jù)需求。為此，醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)模型的構(gòu)建要完全遵循相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立。并按照醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，增補(bǔ)大量的質(zhì)量數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。在建立醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心的過(guò)程中，采用類(lèi)似數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)的建設(shè)方式。通過(guò)源數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)據(jù)抽取、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)據(jù)集市以及數(shù)據(jù)訪問(wèn)服務(wù)的構(gòu)架，形成一套滿(mǎn)足實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管要求的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)。數(shù)據(jù)抽取過(guò)程主要是將數(shù)據(jù)從醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的源數(shù)據(jù)庫(kù)中抽提出來(lái)，并進(jìn)行必要的轉(zhuǎn)化、整理，再存放到數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)。主要提供的服務(wù)包括刪除對(duì)決策應(yīng)用沒(méi)有意義的數(shù)據(jù)段;轉(zhuǎn)換到統(tǒng)一的數(shù)據(jù)名稱(chēng)和定義;計(jì)算統(tǒng)計(jì)和衍生數(shù)據(jù);給缺值數(shù)據(jù)賦給缺省值;把不同的數(shù)據(jù)定義方式統(tǒng)一等。

2.2主動(dòng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)? 臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)錯(cuò)綜復(fù)雜，各業(yè)務(wù)間的數(shù)據(jù)存在千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，從應(yīng)用層面，我們希望這些零碎的數(shù)據(jù)能夠關(guān)聯(lián)整合起來(lái)分析和展示，例如醫(yī)師在下達(dá)輸血醫(yī)囑后，應(yīng)去關(guān)注相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)變化、配血信息、不良反應(yīng)信息等內(nèi)容，最好第一時(shí)間知曉。由于現(xiàn)在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)千差萬(wàn)別，單純地要從各業(yè)務(wù)表中實(shí)時(shí)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行整合效率很低;同時(shí)業(yè)務(wù)的需求也是持續(xù)發(fā)展的，對(duì)數(shù)據(jù)的關(guān)注也會(huì)發(fā)生一些變化，定制式的數(shù)據(jù)處理肯定滿(mǎn)足不了業(yè)務(wù)的發(fā)展需求。這就有必要在應(yīng)用框架層面建立一種主動(dòng)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)機(jī)制，能夠自動(dòng)地將業(yè)務(wù)觸發(fā)的需要關(guān)注的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)推送過(guò)來(lái)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)模式可以彌補(bǔ)被動(dòng)監(jiān)測(cè)模式的不足，它是一種有組織、有計(jì)劃的監(jiān)測(cè)活動(dòng)[6，7]。

2.3閉環(huán)化設(shè)計(jì)? 醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的關(guān)鍵就在于信息系統(tǒng)和臨床的業(yè)務(wù)進(jìn)行充分的整合[8]。即醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)都來(lái)源于業(yè)務(wù)系統(tǒng)，日常的數(shù)據(jù)報(bào)表和行為監(jiān)測(cè)都與業(yè)務(wù)系統(tǒng)形成聯(lián)動(dòng)關(guān)系，系統(tǒng)分析和評(píng)估的結(jié)論也會(huì)反饋到業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，給臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

在醫(yī)療質(zhì)量管理中，定義出每個(gè)環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的臨床事件。每條臨床事件都可以設(shè)置前置條件和后繼任務(wù)，前置條件不滿(mǎn)足的，當(dāng)前事件可不予執(zhí)行或者予以提醒，在當(dāng)前事件完成的前提下，還可驅(qū)動(dòng)后繼的工作任務(wù)需求，并進(jìn)行持續(xù)跟蹤管理。真正形成一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、智能、可追尋的閉環(huán)業(yè)務(wù)處理模式[4]。有效地將一些臨床和運(yùn)營(yíng)管理的具體措施落實(shí)到實(shí)處，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的臨床醫(yī)療質(zhì)量水平。

2.4任務(wù)驅(qū)動(dòng)? 在臨床醫(yī)療過(guò)程中，每個(gè)事件或動(dòng)作都可以產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的任務(wù)、子任務(wù)、任務(wù)時(shí)間域、任務(wù)操作者等信息。例如醫(yī)生下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑后，可創(chuàng)建系列任務(wù)：醫(yī)生需要進(jìn)行術(shù)前手術(shù)談話、手術(shù)前小結(jié);麻醉醫(yī)師需要進(jìn)行麻醉前訪視;手術(shù)室要安排手術(shù)時(shí)間和手術(shù)室;護(hù)士要完成術(shù)前護(hù)理工作，這些產(chǎn)生的任務(wù)都會(huì)通過(guò)消息引擎，向?qū)?yīng)的臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行提示。在醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)中的任務(wù)還不單是基于手術(shù)流程的任務(wù)管理，還將手術(shù)質(zhì)量方面的管理內(nèi)容也納入到了任務(wù)管理的環(huán)節(jié)中。如手術(shù)醫(yī)師是否具有相對(duì)應(yīng)手術(shù)的資格;患者是否具有滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)癥的指證;醫(yī)院同種手術(shù)的成功率是多少，是否有分析結(jié)果提供給醫(yī)生進(jìn)行參考，都成為醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)中任務(wù)的處理內(nèi)容。

3應(yīng)用舉例

輸血質(zhì)量管理包括輸血前申請(qǐng)、輸血執(zhí)行、輸血中觀察、輸血后評(píng)價(jià)以及療效評(píng)估等環(huán)節(jié)。

3.1全周期的輸血數(shù)據(jù)采集? 輸血質(zhì)量數(shù)據(jù)中心將醫(yī)院臨床過(guò)程中的輸血環(huán)節(jié)涉及到的所有流程數(shù)據(jù)進(jìn)行集中抽取，統(tǒng)一管理。包括患者的基本信息、患者既往輸血史、輸血同意書(shū)簽署情況、輸血申請(qǐng)、血液樣本采集數(shù)據(jù)、輸血前后的檢驗(yàn)結(jié)果、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液發(fā)放和領(lǐng)取數(shù)據(jù)、輸血醫(yī)囑、輸血執(zhí)行數(shù)據(jù)、輸血觀察記錄內(nèi)容、輸血前后患者體征數(shù)據(jù)、輸血病程記錄、輸血療效評(píng)估以及輸血不良反應(yīng)記錄數(shù)據(jù)等。

3.2輸血業(yè)務(wù)規(guī)則模型配置? 針對(duì)輸血業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中不同階段的行為要求，提供不同的輸血業(yè)務(wù)規(guī)則模型，能夠按照醫(yī)院的實(shí)際需求進(jìn)行配置，從而達(dá)到臨床輸血質(zhì)量管理的要求。主要按照國(guó)家頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)容，對(duì)輸血適應(yīng)癥、輸血禁忌證、輸血執(zhí)行、輸血不良反應(yīng)以及輸血療效評(píng)估進(jìn)行功能模型的定義和配置。并結(jié)合任務(wù)引擎和消息引擎，與業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)交互。

3.3輸血質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理模塊? 通過(guò)儀表盤(pán)視圖、分項(xiàng)列表視圖以及患者輸血過(guò)程視圖，為管理人員提供從整體到局部再到個(gè)體的的數(shù)據(jù)展現(xiàn)方式。質(zhì)控管理人員通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的觀察，以及通過(guò)系統(tǒng)給出的各種提示內(nèi)容，能夠及時(shí)作出評(píng)估，并向院領(lǐng)導(dǎo)以及臨床業(yè)務(wù)人員進(jìn)行反饋，執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。

3.4分析與評(píng)價(jià)? 對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理體系來(lái)說(shuō)，管理的目的在于對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的改進(jìn)和完善。因此，分析評(píng)價(jià)模型的建立是其中重要的環(huán)節(jié)之一。在輸血質(zhì)量管理模塊中，建立了輸血適應(yīng)證分析、輸血療效分析、輸血不良反應(yīng)分析、輸血不良反應(yīng)處理情況分析等評(píng)價(jià)模型，為輸血質(zhì)控管理人員改進(jìn)授權(quán)、準(zhǔn)入機(jī)制、輸血適應(yīng)癥校驗(yàn)、輸血不良事件預(yù)警以及輸血不良事件處理流程優(yōu)化提供參考依據(jù)。

4總結(jié)

通過(guò)以三級(jí)醫(yī)院評(píng)審、JCI評(píng)審、國(guó)家電子病歷應(yīng)用評(píng)級(jí)及HIMSS評(píng)級(jí)等為參考標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療全過(guò)程質(zhì)量管理體系，通過(guò)對(duì)信息技術(shù)和管理系統(tǒng)的使用，提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、成本效益等是可行之路。建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)中心，通過(guò)信息化質(zhì)量指標(biāo)體系的建立，特別是醫(yī)療活動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵指標(biāo)的構(gòu)建，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量預(yù)警、質(zhì)量控制和質(zhì)量追蹤管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)有重要意義。

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收稿日期：2019-1-20;修回日期：2019-2-7

編輯/肖婷婷