任杰慧

一、中國(guó)老年護(hù)理現(xiàn)狀

隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，養(yǎng)老成了各方關(guān)注的話題。然而，有一類老人卻往往被忽視，這類人群就是失能半失能老人（包括失智老人）。①目前在中國(guó)，老年癡呆癥、阿爾茨海默癥、失智癥、認(rèn)知癥、認(rèn)知障礙癥等是對(duì)老年“癡呆”的不同稱謂。為了避免混亂，本文統(tǒng)一使用失智癥這一名稱。據(jù)2015第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查，全國(guó)失能、半失能老年人數(shù)量高達(dá)4 063萬人，占老年人口的 18.3%。②王亦君：《我國(guó)失能半失能老年人占老年人口近兩成》，《中國(guó)青年報(bào)》2016年10月10日。這其中，有將近1 200萬的失智老人。③北京老年癡呆防治協(xié)會(huì)等：《失智老人照護(hù)師》，北京：北京出版社，2017年，第2頁(yè)。2016 年的《中國(guó)老年人走失狀況調(diào)查報(bào)告》指出，全國(guó)1年走失老人約 50萬人，其中失智老人為12萬多，約占四分之一。且死亡發(fā)生率高達(dá) 21%。④熊貴彬：《中國(guó)走失老人總量測(cè)算與區(qū)域分布特征分析——基于全國(guó)救助站隨機(jī)抽樣調(diào)查》，《人口與發(fā)展》2017年第6期。尋找走失失智老人的報(bào)導(dǎo)屢見不鮮，常見諸網(wǎng)絡(luò)及各類媒體。

老年護(hù)理是指對(duì)老年人疾病的治療和護(hù)理，包括某些內(nèi)科慢性疾病或一些外科病患的醫(yī)學(xué)和心理學(xué)康復(fù)護(hù)理, 對(duì)生活半自理或完全不能自理老年人的生活護(hù)理, 以及對(duì)病危老年人的心理護(hù)理及臨終關(guān)懷等。⑤蘇建華，王金萍：《從老年人的保姆式照料走向?qū)I(yè)化護(hù)理》，《工企醫(yī)刊》2006 年第4期。由此可見，老年護(hù)理包括對(duì)老人的生活照顧、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)娛樂、心理精神慰藉等多層次需求。這是社會(huì)發(fā)展和社會(huì)人性化服務(wù)提高的一種表現(xiàn)。蘇群等人的研究表明，我國(guó)90%以上的失能老人主要依靠家庭照料，社會(huì)化照料形式較少。⑥蘇 群，彭斌霞等：《我國(guó)失能老人長(zhǎng)期照料現(xiàn)狀及影響因素——基于城鄉(xiāng)差異的視角》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2015年第4期。然而事實(shí)是，無論是子女還是雇用的保姆，由于時(shí)間精力和能力的原因，大多只能維持基本生活照料，不能保證失能半失能老人的多層次護(hù)理需求滿足。毫無疑問，從這種“殘缺”的生活照顧到“系統(tǒng)”的多層次護(hù)理，需要受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)。然而，國(guó)內(nèi)目前老年護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展卻相當(dāng)滯后。從世界范圍看，老年護(hù)理作為一門學(xué)科最早出現(xiàn)于美國(guó)。20世紀(jì)60年代，美國(guó)已經(jīng)形成較為成熟的老年護(hù)理專業(yè)，并于1970年首次正式公布老年護(hù)理的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。目前已形成學(xué)士、碩士、博士等多層次老年護(hù)理人才梯隊(duì)。①邸淑珍：《老年護(hù)理》，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016年，第3頁(yè)。而我國(guó)老年護(hù)理起步較晚。1998年以后，老年護(hù)理學(xué)課程才在高等護(hù)理學(xué)院開設(shè)，老年護(hù)理專業(yè)主要以大專為主。專業(yè)護(hù)理人才及多層次護(hù)理人才的培養(yǎng)，都需進(jìn)一步擴(kuò)展和加強(qiáng)。

那么，什么是專業(yè)化呢？學(xué)者們給出了不同的定義。李峰通過對(duì)不同定義的分析認(rèn)為，專業(yè)化既包括個(gè)體專業(yè)知識(shí)、技能和態(tài)度等素質(zhì)的專業(yè)化，又包括職業(yè)整體專業(yè)化的建設(shè)和發(fā)展過程。②參見李 峰《社會(huì)工作者專業(yè)化素質(zhì)開發(fā)研究——以上海市為例》，碩士學(xué)位論文，華東師范大學(xué)，2012年。由此可見，老年護(hù)理專業(yè)化發(fā)展也應(yīng)包括兩部分：一是老年護(hù)理人員個(gè)體的專業(yè)素養(yǎng)的提高；二是整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)建設(shè)和發(fā)展。本研究主要探討第一個(gè)問題，即如何進(jìn)行老年護(hù)理人員專業(yè)化培訓(xùn)和護(hù)理，以滿足老人的多層次系統(tǒng)需求。

目前在中國(guó)，養(yǎng)老護(hù)理員崗位鮮有青年人問津，整個(gè)隊(duì)伍年齡偏大、文化層次不高。護(hù)理人員主體除了醫(yī)院護(hù)士，主要來自下崗職工和外來務(wù)工人員，普遍缺乏醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識(shí)。張敏娜對(duì)西安市10個(gè)老年公寓的227 名老年護(hù)理人員的調(diào)查表明，將近70%的人年齡在40歲以上，60%多是初中以下學(xué)歷，41.67%的護(hù)理人員未系統(tǒng)進(jìn)行過養(yǎng)老護(hù)理方面的培訓(xùn)或進(jìn)修，基本的醫(yī)學(xué)及護(hù)理知識(shí)欠缺；③張敏娜：《老年公寓護(hù)理人員護(hù)理水平的研究》，《中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》 2017年第9期。陳群等人對(duì)山東部分老年護(hù)理機(jī)構(gòu)171名護(hù)理人員的調(diào)查表明，40歲以上者占71.9%，近一半是中專/高中以下學(xué)歷，63.2%的人從事老年護(hù)理前無相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；④陳 群，邱大石等：《從養(yǎng)老護(hù)理人員現(xiàn)狀探析老年護(hù)理專業(yè)教育需求》，《社會(huì)福利》2015年第11期。因此，學(xué)者們針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理人員存在年齡偏大、素質(zhì)較低、缺乏專業(yè)教育背景等硬傷的現(xiàn)象，提出許多改進(jìn)建議。⑤參見黃 萍，劉 云等《“醫(yī)養(yǎng)融合”模式下養(yǎng)老護(hù)理教育現(xiàn)狀與發(fā)展》，《科技與創(chuàng)新》2018年第2期；王紅艷《銀川市養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)的對(duì)策》，《中共銀川市委黨校學(xué)報(bào)》2014年第4期；張 平，向衛(wèi)娥《國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的現(xiàn)狀研究》，《中國(guó)老年學(xué)志》 2015年第10期；韋素麗《制約養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)原因分析及策略》，《職業(yè)技術(shù)》 2016年第12期；李 潔《我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員現(xiàn)狀及人才培養(yǎng)展望》，《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2012年第4期；楊 莘《老年服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員現(xiàn)狀分析及對(duì)策》，《中國(guó)護(hù)理管理》2014年第1期。然而發(fā)現(xiàn)的問題雖然簡(jiǎn)單，要解決這些問題卻并不容易，特別是在實(shí)踐中探索出切實(shí)可行的老年護(hù)理培訓(xùn)和護(hù)理方法。

考慮到上述缺憾，筆者于2018年7月進(jìn)入北京市C養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多月的田野調(diào)查與參與觀察，并對(duì)養(yǎng)老院創(chuàng)始人、部分管理人員、護(hù)理人員、入住老人及家屬等進(jìn)行了深入訪談。在訪談和參與觀察中，筆者注意到，C養(yǎng)老院在老年護(hù)理專業(yè)化發(fā)展方面從殘缺到系統(tǒng)進(jìn)行了有益嘗試，而馬斯洛（Abraham H. Maslow）的需要層次理論則是其實(shí)踐的理論依據(jù)。需要層次論（又稱動(dòng)機(jī)理論）認(rèn)為，人的需要包括生理、安全、歸屬和愛、自尊及自我實(shí)現(xiàn)五個(gè)等級(jí)。人是一種不斷需求的動(dòng)物，一個(gè)等級(jí)欲望滿足后，另一個(gè)更高等級(jí)的欲望就會(huì)迅速出現(xiàn)并取代它的位置。人總是在希望著什么，這是貫穿他整個(gè)一生的特點(diǎn)。⑥參見[美]亞伯拉罕·馬斯洛《動(dòng)機(jī)與人格》第3版，許金聲等譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2018年。

二、C養(yǎng)老院老年護(hù)理專業(yè)化系統(tǒng)培訓(xùn)

（一）C養(yǎng)老院的創(chuàng)建

C養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2011年成立于北京，到2018年筆者訪問時(shí)在北京已擁有6家分院，總計(jì)近500張床位，它最大特色是只接收失能半失能及高齡老人。筆者的田野點(diǎn)以其中一家分院為主（由于養(yǎng)老院工作人員是互調(diào)的，訪談中也涉及其他養(yǎng)老院人員）。這是一座地處市區(qū)的4層大樓，共有50位老人和35位護(hù)理管理人員。入住的老人以知識(shí)分子為主，如高校教師、律師、記者等。

養(yǎng)老院的創(chuàng)建與創(chuàng)始人自身的經(jīng)歷有關(guān)。創(chuàng)始人王總介紹說，2009年其父患了失智癥，由于其母已去世，照顧父親的重任就落到他們兄弟姐妹3人身上。但大家工作都很忙，沒辦法全職在家照顧父親。他跑遍了北京城，卻找不到一家自己滿意又愿意接收失智老人的護(hù)理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院認(rèn)為失智癥不可逆，既然治不好也就失去了治療價(jià)值，因此不接收?！八晕揖驼茵B(yǎng)老院，找了很多家都不收。某某公立福利院排了很多人，說要等100年以后，那哪等得了——這只是中國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)狀的一個(gè)縮影?！雹僮髡咛镆罢{(diào)查資料。以下文中所引資料，均出自作者田野調(diào)查資料，不再一一注出。不得已找了保姆，但問題依然存在。保姆不能保證老人護(hù)理的專業(yè)化?！耙?yàn)闆]有人教她們?cè)趺醋?，而且人員流動(dòng)性很大?！笔е抢先司哂懈鞣N認(rèn)知障礙，與保姆產(chǎn)生矛盾在所難免。比如懷疑保姆偷了自己的錢或其他東西。此外，由于保姆精力和專業(yè)知識(shí)的不足，也會(huì)造成老人的風(fēng)險(xiǎn)。王總舉了自己鄰居老太的例子。有天中午他碰到老太太穿著內(nèi)衣短褲獨(dú)自跑出來，雖然知道她有失智癥，但還是很驚訝?！昂髞戆阉突丶遥l(fā)現(xiàn)保姆在家睡著了?！笔е抢先诵枰牡恼疹櫍踔潦?4小時(shí)的服務(wù)，但保姆卻需要休息。此外，飲食上保姆也做不到完全以老人的口味和需求為主。醫(yī)療護(hù)理上，老人服藥的時(shí)間，劑量等不容易得到準(zhǔn)確掌握，保姆拿錯(cuò)或者忘記拿的情況時(shí)常發(fā)生。其他的康復(fù)訓(xùn)練和心理精神慰藉等就更無可能?！跋鄬?duì)于健康老人，失能半失能老人更需要專業(yè)護(hù)理人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)，這么大的需求，我為什么不自己開一個(gè)養(yǎng)老院？”這個(gè)想法促使王總最終開始了C養(yǎng)老院的創(chuàng)建之路。

（二）C養(yǎng)老院老年護(hù)理專業(yè)化系統(tǒng)培訓(xùn)

美國(guó)老年護(hù)理職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：執(zhí)行者必須具有學(xué)士以上學(xué)歷，且有老年護(hù)理及老年長(zhǎng)期照料或急救護(hù)理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)。②邸淑珍：《老年護(hù)理》，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016年，第152頁(yè)。我國(guó)2002年正式頒布了第一部《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)文化程度的基本要求只有初中畢業(yè)，培訓(xùn)不少于180標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)就可達(dá)到國(guó)家初級(jí)老年護(hù)理員標(biāo)準(zhǔn)。③中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部：《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》，中華人民共和國(guó)民政部網(wǎng)站，http∶//jnjd.mca.gov.cn/article/zyjd/ylhly/201003/20100300063434.shtml，2018年9月13日。后經(jīng)多次修改，變化不大。所以美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)目前還無法達(dá)到，可行的方法是利用現(xiàn)有資源盡可能向標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化發(fā)展。以C養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，目前共有57位一線護(hù)理人員，初中以下學(xué)歷者33人，占比57.9%。其中小學(xué)2人，初中26人，未知5人（小學(xué)未畢業(yè)或文盲），年齡全在40歲以上；本科、大專、中專學(xué)歷者共24人，占42.1%，基本都是25歲以下的年輕人。怎樣在現(xiàn)有人員基礎(chǔ)上培訓(xùn)專業(yè)技能，C養(yǎng)老院采取了多種方法。

1.崗前培訓(xùn)。入崗前要進(jìn)行企業(yè)文化、規(guī)范制度和護(hù)理基本知識(shí)的培訓(xùn)。通過師帶徒的形式，教授老年護(hù)理的具體實(shí)際操作。比如，如何把老人從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上，如何幫臥床老人翻身扣背等。其他還包括應(yīng)急處理、醫(yī)療保健、康復(fù)訓(xùn)練等。時(shí)間是3個(gè)月，考核合格后才可以獨(dú)立頂崗。

值得一提的是失智老人的培訓(xùn)。我國(guó)是老年人失智高發(fā)區(qū)，位居世界首位。④北京老年癡呆防治協(xié)會(huì)等：《失智老人照護(hù)師》，北京：北京出版社，2017年，第2頁(yè)。C養(yǎng)老院的失智老人也占了近一半。失智老人是個(gè)特殊群體，認(rèn)知障礙多種多樣，嚴(yán)重者還會(huì)大小便失禁。“失智嚴(yán)重的老人，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食困難。有些是吞咽功能退化，有些則是主觀上不吃。比如把飯撥到圍裙里藏起來，別人喂飯會(huì)假裝睡覺閉緊嘴巴?！弊o(hù)理人員就要尋找老人拒絕進(jìn)食的真正原因。比如可能是老人懷疑飯里有毒，護(hù)理人員就可以自己先吃一口，再讓老人吃；或者用好話哄著老人，把搗碎后的飯菜設(shè)法讓老人吃幾勺。此外，還會(huì)出現(xiàn)許多常人難以理解的想法和行為。如懷疑別人偷東西，無理由地打人罵人等?！坝袝r(shí)候自己把東西藏起來，說護(hù)理員把東西偷走了，就坐在地上鬧?！边€有些合住的失智老人，不允許同住老人進(jìn)衛(wèi)生間洗澡。護(hù)理人員不能像對(duì)待常人一樣解釋原因，只能設(shè)法勸說。比如，借口說另一位老人的衛(wèi)生間不能用了，暫時(shí)借用等。還有些失智老人總說自己餓，沒吃飽。護(hù)理員就事先讓廚房留點(diǎn)食物備用?？傊瑢?duì)失智老人的護(hù)理需要專業(yè)化的服務(wù)。這也是一般家庭雇傭的保姆與老人產(chǎn)生矛盾的原因之一。而經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的護(hù)理人員，會(huì)了解到老人的行為是一種病態(tài)，能更好地理解其言行，做好溝通和護(hù)理工作。

2.常規(guī)培訓(xùn)。常規(guī)培訓(xùn)是無限期的，在每周固定的時(shí)間進(jìn)行。由于護(hù)理人員的流動(dòng)性強(qiáng)、專業(yè)知識(shí)匱乏，強(qiáng)化學(xué)習(xí)顯得非常重要。培訓(xùn)內(nèi)容以護(hù)理技巧、醫(yī)療保健為主。大家交流老人1周來的情況，服務(wù)中需要注意和改進(jìn)的地方。如果護(hù)理員發(fā)現(xiàn)某位老人情緒不好，大家就設(shè)法尋找原因。這樣會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)癥下藥。因?yàn)橛袝r(shí)老人的一個(gè)小動(dòng)作或不良情緒，都可能是疾病先兆。為了能規(guī)避老人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，每位護(hù)理員都要熟悉老人的緊急風(fēng)險(xiǎn)。比如有一位奶奶，哮喘發(fā)作快且易引起窒息，培訓(xùn)時(shí)就會(huì)讓所有的護(hù)理員都了解這位奶奶急救藥的位置，以備不時(shí)之需。培訓(xùn)形式活潑易接受，類似演小品，注重實(shí)戰(zhàn)。

3.外出學(xué)習(xí)。這是繼續(xù)學(xué)習(xí)和借鑒學(xué)習(xí)的主要方法。C養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了參加民政部每年舉行的護(hù)理培訓(xùn)或派護(hù)理人員到專門的護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)外，為了擴(kuò)大眼界，每年還會(huì)從各個(gè)分院挑選出一些優(yōu)秀的護(hù)理骨干，到日本等老年護(hù)理較為先進(jìn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參觀學(xué)習(xí)，時(shí)間是1星期。從2011年成立到2018年7年間，共派出70人左右。各人關(guān)注和學(xué)習(xí)的點(diǎn)都不同。比如基層護(hù)理人員會(huì)進(jìn)行護(hù)理知識(shí)的集中培訓(xùn)；管理層主要學(xué)習(xí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)、成本的管控等；工程部則關(guān)注建筑設(shè)計(jì)，設(shè)施配備，尋求新穎、環(huán)保、性價(jià)比高的材質(zhì)等?？偨?jīng)理助理?？傉f，通過參觀，的確學(xué)習(xí)到一些實(shí)用性較強(qiáng)的護(hù)理方法。比如衛(wèi)生間的設(shè)施（智能便池只能解決一部分問題），以前一些自理能力差的老人如廁后需要兩個(gè)護(hù)理人員來清理，一個(gè)人扶著老人，另外一個(gè)人去清理。日本則在衛(wèi)生間設(shè)計(jì)了一個(gè)有高度的橫桿，老人可以趴在上面，一個(gè)員工就能清理了。

4.專家講座。這是專業(yè)培訓(xùn)和更新知識(shí)的主要方法。養(yǎng)老院每年都會(huì)聘請(qǐng)專家到院里做集中培訓(xùn)。2018年聘請(qǐng)的是一位來自日本的老年護(hù)理專家，培訓(xùn)內(nèi)容包括禮儀、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)療等各個(gè)方面，持續(xù)1個(gè)月。培訓(xùn)有時(shí)會(huì)集中在一個(gè)分院進(jìn)行，錄下視頻，再拿到其他分院分享。養(yǎng)老院還充分利用北京的人才資源，邀請(qǐng)當(dāng)?shù)乩夏曜o(hù)理方面的專家來院講座。C養(yǎng)老院的良好聲譽(yù)吸引了許多專家志愿而來。培訓(xùn)中學(xué)習(xí)的新知識(shí)，比如新興的音樂治療、①Bruscia. Kenneth E. ，Defining music therapy，Montgomery∶ Spring House Books，1998.藝術(shù)治療②Bree Chancellor, Angel Duncan and Anjan Chatterjee，“Art therapy for Alzheimer’s disease and other dementias”，Journal of Alzheimer’s Disease，no.39，2014，pp.1～11.等，C養(yǎng)老院正在日?；顒?dòng)中努力學(xué)習(xí)和實(shí)踐。筆者田野點(diǎn)的分院，一樓的老人活動(dòng)室有一架鋼琴，也有許多手工、繪畫的工具。

我們可以用圖1來總結(jié)以上四種培訓(xùn)。

圖1：C養(yǎng)老院的“系統(tǒng)”老年護(hù)理培訓(xùn)

三、C養(yǎng)老院老年護(hù)理專業(yè)化系統(tǒng)護(hù)理

（一）C養(yǎng)老院“系統(tǒng)”老年護(hù)理

對(duì)于老年群體，五個(gè)層次的需要依然存在。C養(yǎng)老院入住的老人大多屬于高級(jí)知識(shí)分子，退休前都擁有一定的社會(huì)地位，對(duì)較高層次的精神和心理需求表現(xiàn)得比一般老人更強(qiáng)烈。當(dāng)然，隨著年歲的增長(zhǎng)和衰老的來臨，生理的需要、安全的需要、歸屬的需要等低等級(jí)需要是老年生活需求的主流。

楊譯：...whoever knows the truth can be a teacher.[5]151

1.生活護(hù)理。照顧好老人的衣食住行是護(hù)理人員每日的基本工作。每個(gè)剛?cè)胱〉睦先硕紩?huì)受到全體工作人員特別是護(hù)理員的關(guān)注。1周后的周例會(huì)，大家會(huì)交流對(duì)老人生活習(xí)慣、興趣愛好、脾氣秉性的看法。醫(yī)生則講解分析老人的病情及吃藥注意事項(xiàng)。就這樣，一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃就制定出來了。

日常生活護(hù)理需要愛心、耐心和細(xì)心。例如，護(hù)理員每天帶老人到室外，都會(huì)在老人需要坐的地方感受下溫度，有無風(fēng)口直吹，避免老人受涼。“拉窗簾”的故事就充分證明了這一點(diǎn)。養(yǎng)老院一對(duì)90多歲的夫妻，同居一室。奶奶每天起得較早，怕影響爺爺睡覺就在不開燈的情況下去拉窗簾，結(jié)果有一次差點(diǎn)摔倒。護(hù)理員知道后就共同想辦法解決，通過觀察估算出奶奶起床時(shí)間，每天提前進(jìn)去悄悄把窗簾拉開。

對(duì)失智老人的照顧，最能考驗(yàn)護(hù)理人員的耐心和專業(yè)性。一位失智老人，行為有些怪癖，每天都要求護(hù)理員進(jìn)她房間擺放她的3雙鞋子。3雙鞋要擺成3種不同的樣式，每天都要重新擺放。她還讓護(hù)理員把她房間的一袋白糖倒來倒去，有時(shí)1天要倒許多次。這種無來由的要求和“折磨”與常人不同，考驗(yàn)的是護(hù)理人員的專業(yè)精神和愛心、耐心、細(xì)心。但護(hù)理人員卻說：“其實(shí)有時(shí)覺得這些老人有病挺可憐的，所以我們都盡量滿足她?！?/p>

養(yǎng)老院曾有一位失智老人，盛夏天穿了3件上衣。為避免老人中暑，就要設(shè)法讓他脫下來。經(jīng)過溝通，了解到這幾件衣服都是老人的老伴帶來的新衣服，他要穿在身上炫耀一下。于是護(hù)理員把3件衣服從外到內(nèi)一件件夸贊，并說最里面那件最漂亮，應(yīng)該露在外面。一番商量后，老人果然把外面的衣服脫掉了?？梢韵胂螅绻脧?qiáng)制的方法讓老人脫衣服，他可能會(huì)反抗，或會(huì)引發(fā)沖突?！爸敲撊龑右路钡墓适鲁浞终f明了方法的重要性，也說明了培訓(xùn)和專業(yè)發(fā)展的必要性。

老人的餐飲與健康息息相關(guān)，否則會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及潛在風(fēng)險(xiǎn)。其他養(yǎng)老院出現(xiàn)過這種現(xiàn)象。①?gòu)?丁，胡新志等：《上海市屬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人老年綜合癥現(xiàn)狀及干預(yù)的研究》，《中國(guó)民康醫(yī)學(xué)》2018年第14期。C養(yǎng)老院每個(gè)分院都備有自己的廚房和廚師。餐飲是三餐兩點(diǎn)，即早中晚三餐和上下午兩次點(diǎn)心加餐。每天的餐食種類不少于15種，點(diǎn)心如冰糖雪梨、銀耳羹等，會(huì)根據(jù)季節(jié)變化做調(diào)整。王大廚說，飯菜首先要講究花色。老人們的味蕾退化，漂亮的造型會(huì)帶來愉悅的觀感，引起食欲。此外，味道要清淡，口感要軟、爛、糯，還要注意細(xì)節(jié)。例如給老人熬紅棗湯，先要把棗核剔掉，把棗剪成小塊后再煮熬。燉后還要把棗皮去掉。這樣做的目的是防止老人噎食。針對(duì)每個(gè)老人的特殊情況，備餐時(shí)還要有一些個(gè)性化改變，比如對(duì)患有糖尿病、高血壓的老人，或?qū)δ硺邮澄镞^敏的老人。王大廚有個(gè)記事本，記錄著養(yǎng)老院每個(gè)老人的飲食喜好和禁忌。如肖奶奶忌辛辣，靳奶奶忌牛奶，朱奶奶貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。為了營(yíng)養(yǎng)均衡，有食物禁忌的老人養(yǎng)老院會(huì)想辦法調(diào)整。比如靳奶奶不喝牛奶，養(yǎng)老院就用豆?jié){來替代。

2.醫(yī)療護(hù)理。養(yǎng)老院的醫(yī)療保障分三個(gè)階梯：醫(yī)務(wù)室——社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站——醫(yī)院。養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，配備有專職的醫(yī)生和護(hù)士。日常是院內(nèi)的醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理和生命體征監(jiān)測(cè)。比如每日的量血壓，測(cè)血糖，體溫監(jiān)護(hù)；給老人分藥，給糖尿病老人打胰島素，給術(shù)后插管的老人清潔等。一般小病，院內(nèi)醫(yī)生就可診斷；不能在院內(nèi)處理的疾病，會(huì)聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生；急癥或有生命危險(xiǎn)的疾病則聯(lián)系120緊急送往醫(yī)院。此外，養(yǎng)老院與周邊多家三甲醫(yī)院建立專向合作，幫助老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；與協(xié)和醫(yī)院的老年病科建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。老人可在養(yǎng)老院醫(yī)生的陪伴下進(jìn)行在線遠(yuǎn)程咨詢，整個(gè)過程方便快捷。

專業(yè)護(hù)理尤其需要注意細(xì)節(jié)。有些老人吞咽有困難，吃藥要磨成粉。但并不是所有的藥物都可磨成粉。例如阿司匹林腸溶片，一定要在腸子里分散才會(huì)有藥效。如果磨成粉，結(jié)構(gòu)和作用都會(huì)被破壞；再如降血壓的硝苯地平緩釋片，藥的外面包了一層膜。這層膜結(jié)構(gòu)特殊，一天24小時(shí)會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)往外滲藥，藥效慢慢釋放。如果磨成粉末，結(jié)構(gòu)被破壞，老人吃下去血壓會(huì)一下子降下來，幾個(gè)小時(shí)后就沒有藥效了。這對(duì)老人來說有很大風(fēng)險(xiǎn)。

還有些老人的牙齒松弛了，看起來是小問題，但其實(shí)也暗含著風(fēng)險(xiǎn)。由于其他地方發(fā)生過松弛的牙齒脫落引起睡夢(mèng)中老人窒息死亡的案例，所以C養(yǎng)老院要求入住老人進(jìn)院前牙齒要作評(píng)定，松弛的牙齒希望老人拔掉。沒有拔掉而養(yǎng)老院又認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)的，就和醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生共同想辦法預(yù)防。

3.日常的康復(fù)娛樂。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，康復(fù)包括康復(fù)與適應(yīng)性訓(xùn)練（rehabilitation and habilitation），它是指通過綜合的、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，幫助功能障礙者回歸家庭和社會(huì)。其重點(diǎn)著眼于減輕病損的不良后果，改善健康狀況，提高生活質(zhì)量。②勵(lì)建安，江鐘立：《康復(fù)醫(yī)學(xué)》，北京：科學(xué)出版社，2016年，第1～3頁(yè)。日?？祻?fù)是一項(xiàng)持之以恒的工作，除了耐心、細(xì)心，更需要專業(yè)化的護(hù)理。比如養(yǎng)老院日常保健的泡腳，并不是所有老人都可以泡。例如患深靜脈血栓的老人。因?yàn)闊崴菽_可能導(dǎo)致血栓掉落而形成栓塞。

為了鍛煉老人的大腦、手腳及口齒，愉悅身心，每天上下午固定時(shí)間，護(hù)理人員或社工帶領(lǐng)老人們做體操，玩游戲，唱歌，看電影等。體操的種類多種多樣，比如手指操、口腔操、眼保健操等。玩的游戲有擊鼓傳球、打保齡球、套圈圈、猜謎語(yǔ)、繞口令等。當(dāng)然，這個(gè)保齡球與我們平常玩的不一樣。老人們圍坐一圈，往中間扔球，打倒球就得分。電影都是一些老電影，以便喚起老人們的回憶。訪談時(shí)剛剛放過黃梅戲版的《牛郎織女》。

對(duì)于失智老人，每周還有兩次認(rèn)知喚醒活動(dòng)。從視覺、聽覺、嗅覺、觸覺和感覺五個(gè)方面給予正面刺激。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)失智老人的治療沒有有效的辦法，大多認(rèn)為是不可逆的。但經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，可以延緩失智病程惡化，喚醒他們的部分記憶。一些失智老人，每天到時(shí)間點(diǎn)就主動(dòng)要求下到一樓活動(dòng)區(qū)做操?！拔矣X得集體活動(dòng)的參與特別有利于老人認(rèn)知的喚醒，自己也感覺特別有成就感。”社工小王說。

4.心理慰藉。依據(jù)心理學(xué)的活動(dòng)理論，經(jīng)常保持活動(dòng)是老人增強(qiáng)滿足、自尊和健康的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。①齊偉鈞：《海外老年教育》，上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2014年，第11～12頁(yè)。C養(yǎng)老院首先是讓老人參與社會(huì)互動(dòng)。如定期帶老人到社區(qū)公園游玩散心，和志愿者頻繁互動(dòng)，鼓勵(lì)家屬多來探望等。這些互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)可以滿足老人們的情感需求；其次是懷舊和生命回顧。在現(xiàn)在的生活環(huán)節(jié)中嵌入老人生命歷程中曾經(jīng)經(jīng)歷過的事情，會(huì)激發(fā)老人的回憶，并從回顧中重新體驗(yàn)快樂和人生的意義。這代老人小時(shí)候多在農(nóng)村生活過。養(yǎng)老院就給每位老人分配一塊地，與護(hù)理員共同澆水、擇菜等。

分院廉院長(zhǎng)介紹說，剛?cè)胱〉睦先硕紩?huì)有一定的焦慮，因此心理疏通很重要。一位80多歲患帕金森癥的爺爺，只能靠坐輪椅行動(dòng)。在家坐輪椅時(shí)會(huì)緊握車閘不松開?！八ε滤?，特別怕。” 剛來養(yǎng)老院時(shí)，無事也常按呼叫器。老人的焦慮是缺乏安全感的一種表現(xiàn)。為了緩解他的焦慮，養(yǎng)老院要求護(hù)理員在老人按呼叫器時(shí)一定過去。老人還特別喜歡穿白大褂的人，養(yǎng)老院就讓醫(yī)務(wù)人員盡量多陪他聊天。

養(yǎng)老院也像一個(gè)小社會(huì)。一些退休前頗有成就的老人，繼續(xù)追求著成就感和存在感。養(yǎng)老院給每位老人制作一本“生命畫冊(cè)”，內(nèi)容包括老人的興趣愛好，習(xí)慣禁忌、個(gè)人成就等。有些老人認(rèn)為只有自己才配得上做這樣的畫冊(cè)。為了讓這些老人開心，養(yǎng)老院就告訴他們，只為他一人制作。符號(hào)互動(dòng)理論（Symbolic Interactionism Theory）認(rèn)為，人們是在他們的社會(huì)環(huán)境中、在與他人的交往中獲得自我概念的。轉(zhuǎn)言之，人們是根據(jù)他人對(duì)自己的評(píng)判、態(tài)度來思考自身的。②王思斌：《社會(huì)工作概論》，北京：高等教育出版社，2015年，第210頁(yè)。護(hù)理人員巧妙運(yùn)用了這種互動(dòng)，讓老人們從中獲得心理上的滿足。

總之，整個(gè)養(yǎng)老院形成了一種尊重老人、接受老人、理解老人的氛圍。如圖2。

圖2：C養(yǎng)老院的“系統(tǒng)”老年護(hù)理

（二）有效溝通，創(chuàng)建老年護(hù)理社會(huì)認(rèn)同大環(huán)境

景軍等人認(rèn)為，信任危機(jī)是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老制度當(dāng)下運(yùn)營(yíng)和未來發(fā)展的巨大障礙。③景 軍，吳 濤等：《福利多元主義的困境∶中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的信任危機(jī)》，《人口與發(fā)展》2017年第5期。養(yǎng)老院的發(fā)展離不開家屬的支持和口碑。這是專業(yè)化護(hù)理服務(wù)和社會(huì)認(rèn)同的一部分。除了盡心盡責(zé)的服務(wù)，溝通也非常重要。C養(yǎng)老院有位99歲的奶奶，兒孫滿堂， 30多位后輩的要求眾口難調(diào)。一位孫女告誡養(yǎng)老院不要讓奶奶多活動(dòng)，因?yàn)槟棠烫芍突畹?9歲了。雖然養(yǎng)老院不完全贊同這種說法，但又要尊重家屬意見。所以就積極與其他家屬溝通，希望統(tǒng)一意見。后來奶奶的第一監(jiān)護(hù)人來到養(yǎng)老院溝通，達(dá)成的共識(shí)是在保障健康的情況下，尊重老奶奶的選擇。

養(yǎng)老院的良好口碑吸引了眾多慕名而來的志愿者。每周都會(huì)有志愿團(tuán)體和個(gè)人來養(yǎng)老院探視老人，進(jìn)行一些娛樂表演，如跳舞、彈古箏等。這也給老人們的生活增加了色彩，進(jìn)一步增強(qiáng)了大家對(duì)養(yǎng)老院和老年護(hù)理的認(rèn)可和理解。

（三）智慧科技管理，未來發(fā)展方向

智慧化、科技化管理是老年護(hù)理專業(yè)化管理的表現(xiàn)，也是人性化發(fā)展和社會(huì)發(fā)展的表現(xiàn)。研究證明，環(huán)境的設(shè)計(jì)對(duì)老人的生活品質(zhì)、情緒認(rèn)知、疾病損傷，甚至對(duì)于死亡都有著直接或間接的影響。在C養(yǎng)老院，雖然各個(gè)分院環(huán)境稍有不同，但無論是裝修還是硬件設(shè)備，都經(jīng)過專業(yè)人士的評(píng)估和設(shè)計(jì)。老年人由于身體機(jī)能的變化，行動(dòng)力、感知力、氣血體力等會(huì)逐漸衰退。像老年通用環(huán)境設(shè)計(jì)這樣較為先進(jìn)的建筑設(shè)計(jì)理念，可以通過提供適當(dāng)形態(tài)的物理支持和行動(dòng)指示，增強(qiáng)方向感，提高心理素質(zhì)。①鄭 華：《老年教育空間設(shè)計(jì)指南——基于“成功老齡化理論”》，上海：上海人民出版社，2017年，第29頁(yè)。有些失智老人對(duì)顏色沒有感知。面對(duì)白墻感知不到墻的存在，但如果把墻刷上顏色或用有色物品擋住，老人就可感知。針對(duì)這種情況，養(yǎng)老院新進(jìn)的馬桶圈就選擇綠色的，這樣可以讓老人感知到馬桶的存在，不至于坐空。

科技管理既能節(jié)省護(hù)理的人力成本，又能保障老人的安全，一舉兩得。比如院內(nèi)統(tǒng)一使用的電子床墊。床墊與每層的護(hù)理站聯(lián)網(wǎng)，在護(hù)理站“生命體征監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)”的電子大屏幕上，記錄著各個(gè)房間老人晚上睡眠時(shí)的心率、呼吸狀態(tài)等。護(hù)理員定時(shí)巡查，時(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)老人是否上床，是否入睡，以及入睡時(shí)的心率和呼吸。如果出現(xiàn)心跳暫?；蚶先穗x床超過20分鐘等異常情況，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)報(bào)警。這樣可以防止老人出現(xiàn)摔倒等緊急風(fēng)險(xiǎn)，有利于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題?？傊茖W(xué)的管理和科技的運(yùn)用是未來老年護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)。

四、結(jié) 語(yǔ)

回顧世界護(hù)理發(fā)展的歷史，最初它并不是一個(gè)正式的職業(yè)，也不被認(rèn)為擁有自己的知識(shí)體系和專業(yè)化訓(xùn)練程序。護(hù)理人員的地位低下，公眾沒有給予護(hù)理工作很高的尊重。專業(yè)性一直受到質(zhì)疑。②[美]威廉·考克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》第11版，高永平等譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012年，第181～190頁(yè)。從世界范圍看，老年護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展是一個(gè)特別的社會(huì)難題。即使在像加拿大這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家，老年護(hù)理教育都尚處于起步階段。③Sandra P. Hirst，Ti King. Joyce Church，“The emergence of gerontological nursing education in anada∶Gerontological nursing education is still in its infancy in Canada”，Geriatric Nursing，vol.17，iss.3，May-June 1996，pp.120～122.日本作為亞洲養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的標(biāo)桿，全職介護(hù)職工（老年護(hù)理）的離職率依然高達(dá)20.2%，整個(gè)介護(hù)勞動(dòng)市場(chǎng)具有高離職率和低在職率的特征。④[日]田中滋，栃本一三郎：《介所的創(chuàng)新——日本介護(hù)服務(wù)業(yè)的形成、整合與發(fā)展》，張清華譯，北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2017年，第154頁(yè)。究其原因，除工作性質(zhì)外，收入待遇、發(fā)展空間和社會(huì)聲望是制約其發(fā)展的短板。韋伯認(rèn)為，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位包含三個(gè)變量：收入、職業(yè)聲望和教育水平，⑤Weber，Max，“The Protestant ethic and the spirit of capitalism”，in G. Roth, and C. Wittich（eds），Economy and society 2 vols，Eerkeley∶ University of California Press，1978.而社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位決定一個(gè)人的社會(huì)等級(jí)。由此可見，留住老年護(hù)理人員并促進(jìn)其盡快專業(yè)化成長(zhǎng)，是各國(guó)都要關(guān)注的問題。美國(guó)經(jīng)過近50年的不斷發(fā)展和完善，其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)老年護(hù)理發(fā)展具有一定借鑒意義。如政府及民營(yíng)機(jī)構(gòu)可以考慮在資源投入方面加大力度，促進(jìn)各教育層次老年護(hù)理教育的普及和人才培養(yǎng)，將老年護(hù)理滲透到護(hù)理教育的各個(gè)層次等。⑥于 放：《美國(guó)老年護(hù)理發(fā)展及其對(duì)中國(guó)的啟示》，《中國(guó)護(hù)理管理》2011年第4期。然而中國(guó)的國(guó)情與美國(guó)及其他國(guó)家相差較大，⑦尹尚菁：《發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系比較》，《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2011年第29期。需要在結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，根據(jù)自身情況進(jìn)行老年護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的建設(shè)。這也是本研究探討的主要內(nèi)容。

國(guó)際上通常把老年護(hù)理分為家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。三種護(hù)理相互支撐。雖然失能半失能老人的護(hù)理更需要專業(yè)技能和專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)，但從中國(guó)目前的人口狀況和發(fā)展?fàn)顩r看，這又是不可能完成的。因此，一方面要進(jìn)行養(yǎng)老制度改革，實(shí)行“長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)”，讓更多剛需老人住得起；另一方面，把專業(yè)性引入家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理,實(shí)現(xiàn)護(hù)理的多樣性?！伴L(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”目前在中國(guó)已具備推行的基本條件。①裴曉梅：《長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)的世界趨勢(shì)與中國(guó)推展》，《上海城市管理》2010年第1期。日本在2000年開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度的革新，并已取得令人矚目的成績(jī)。然而，即使在美國(guó)，接受機(jī)構(gòu)護(hù)理的老人家庭一般也都較富裕。美國(guó)雖然社會(huì)福利比較發(fā)達(dá)，但由于失智人群數(shù)量的上升和國(guó)家社會(huì)保障費(fèi)用支出的增加，也大力倡導(dǎo)和鼓勵(lì)居家護(hù)理，接受居家護(hù)理的老年失智人群高達(dá)70%，并形成了以居家為主，結(jié)合社區(qū)、社會(huì)設(shè)施的護(hù)理模式。②宋珮珮：《美國(guó)老年癡呆癥患者的護(hù)理模式》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2001年第2期。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，C養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正以自身機(jī)構(gòu)為基點(diǎn)，進(jìn)行社區(qū)老年護(hù)理和日托、送餐、助醫(yī)、助潔、心理慰藉等多種形式的服務(wù)。把機(jī)構(gòu)護(hù)理與家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理有機(jī)結(jié)合在一起，整合社會(huì)資源，把福利向整個(gè)社區(qū)輻射。

理性選擇理論（Rational Choice Theory）認(rèn)為，由于邊際效用的遞減，老人們?cè)跐M足了基本的生理需求后，不會(huì)追求更高的物質(zhì)消費(fèi)，但卻對(duì)精神滿足的追求增加。特別是隨著社會(huì)的發(fā)展和失能半失能老人群體的擴(kuò)大，對(duì)老人多層次系統(tǒng)護(hù)理成為更加人性化的選擇。

衰老是大多數(shù)人生命歷程中不可逾越的一個(gè)過程。怎樣讓這個(gè)過程自然來臨，舒適度過，是老年護(hù)理關(guān)注的范圍?！耙?yàn)闅埲彼钥释到y(tǒng)”，老年護(hù)理專業(yè)化發(fā)展是一個(gè)從殘缺走向系統(tǒng)的過程。從基本的生活照料，到必不可少的醫(yī)療保健需求，再到更高需求的心理、精神滿足，這是一個(gè)幸福晚年需要具備的。我們相信，隨著人口老齡化社會(huì)的到來，養(yǎng)老這個(gè)朝陽(yáng)行業(yè)也必將迎來自己真正的朝陽(yáng)。