施丹丹，Jingjing Chen，馬駿，周蓉，AsifDoja，Susan Humphrey-Murto，董小燕*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院教學(xué)科，上海 200336；2.多倫多病童醫(yī)院，多倫多 M5G 1X8；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院院辦，上海 200336；4.上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)，上海 200125；5.渥太華大學(xué)，渥太華 K1H 8M5）

隨著醫(yī)護(hù)人員在不同國(guó)家的流動(dòng)性日益增加及國(guó)際合作辦學(xué)的增多，健康相關(guān)職業(yè)呈現(xiàn)出明顯的全球化趨勢(shì)[1]。不同的國(guó)家和地區(qū)，在醫(yī)學(xué)教育體系、醫(yī)師培養(yǎng)方式和內(nèi)容方面存在明顯差異[2]。為保障患者的安全，保證醫(yī)療實(shí)踐的質(zhì)量，不同國(guó)家的從醫(yī)者的態(tài)度、技能和知識(shí)需達(dá)到相同水平[3]。國(guó)際認(rèn)證被認(rèn)為是解決醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)全球化問(wèn)題的有效手段，并越來(lái)越受到關(guān)注[4]。認(rèn)證是指：權(quán)威機(jī)構(gòu)采用明確的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估教育機(jī)構(gòu)或者項(xiàng)目是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程[5]。建立國(guó)際化評(píng)價(jià)體系，是讓全球各個(gè)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目有機(jī)會(huì)對(duì)照國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)差距、縮短差距、提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。

世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）成立了醫(yī)學(xué)教育國(guó)際認(rèn)證工作小組，其曾對(duì)非洲、美洲、歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋六個(gè)地區(qū)在認(rèn)證管理、認(rèn)證目的、認(rèn)證方法和成效方面進(jìn)行過(guò)比較[6]。在全球70%的國(guó)家中，畢業(yè)前教育的認(rèn)證都是強(qiáng)制性的。在被調(diào)查的91 家認(rèn)證機(jī)構(gòu)中，約50%隸屬于政府部門(mén)，約30%屬于第三方獨(dú)立實(shí)體。國(guó)家級(jí)認(rèn)證機(jī)構(gòu)的設(shè)置率在非洲是20%，在東南亞國(guó)家的設(shè)置率達(dá)75%[7]。

自1963年開(kāi)始，加拿大開(kāi)始建立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（Postgraduate Medical Education,PGME）認(rèn)證體系，目前已認(rèn)證的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目超過(guò)675 個(gè)。中國(guó)自2014年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展認(rèn)證，根據(jù)官方數(shù)據(jù)，一共599 家醫(yī)院、涉及36 個(gè)學(xué)科的8 897 個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目已通過(guò)國(guó)家認(rèn)證[8]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院與加拿大渥太華大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立聯(lián)合醫(yī)學(xué)院的合作平臺(tái)，使我們有機(jī)會(huì)了解兩種完全不同的醫(yī)學(xué)教育體制和醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)證體系。本文通過(guò)概述、剖析、比較加拿大和中國(guó)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系，為進(jìn)一步探索和研究畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育國(guó)際認(rèn)證奠定基礎(chǔ)。兩國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系對(duì)比如下。

1 認(rèn)證主體

加拿大由家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（CFPC）負(fù)責(zé)認(rèn)證家庭醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，由皇家內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（RCPSC）負(fù)責(zé)其余的所有學(xué)科項(xiàng)目的認(rèn)證，涵蓋73 個(gè)學(xué)科、29 個(gè)專(zhuān)科、34 個(gè)亞專(zhuān)科及3 個(gè)特殊項(xiàng)目和7 個(gè)能力領(lǐng)域的項(xiàng)目。RCPSC 下設(shè)認(rèn)證委員會(huì)和專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。

在中國(guó)，認(rèn)證或評(píng)估由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（衛(wèi)健委）制定政策和標(biāo)準(zhǔn)，省衛(wèi)健委具體執(zhí)行操作，省衛(wèi)健委下屬執(zhí)行部門(mén)組織評(píng)估小組、實(shí)施認(rèn)證過(guò)程。國(guó)家衛(wèi)健委授權(quán)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，定期在各省抽查評(píng)估3 家左右醫(yī)院，以督查培訓(xùn)基地是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

2 認(rèn)證分類(lèi)和目的

在中加兩個(gè)體系中，認(rèn)證都包括兩種類(lèi)型：一是新基地的認(rèn)證，二是已通過(guò)認(rèn)證的基地的定期評(píng)估。評(píng)估的目的如下：（1）促進(jìn)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提升；（2）對(duì)項(xiàng)目操作和過(guò)程進(jìn)行審查，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行客觀評(píng)估；（3）是項(xiàng)目之間分享經(jīng)驗(yàn)、相互借鑒的途徑。

3 認(rèn)證過(guò)程

醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證一般包括3 個(gè)部分：（1）項(xiàng)目的自我評(píng)估；（2）外部評(píng)估（包括現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查）；（3）認(rèn)證結(jié)果報(bào)告。加拿大的外部認(rèn)證周期是每6年1 次，在外部評(píng)估之前，每個(gè)機(jī)構(gòu)需要提前開(kāi)展內(nèi)部評(píng)估。外部評(píng)估步驟如下：（1）在認(rèn)證前，需要提前開(kāi)展針對(duì)該項(xiàng)目的調(diào)查，專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)審查調(diào)查結(jié)果；（2）在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查小組參觀教學(xué)設(shè)施，與項(xiàng)目主管、教師、住院醫(yī)師和相關(guān)委員會(huì)成員進(jìn)行面談；（3）調(diào)查小組初步得出一個(gè)認(rèn)證結(jié)果，與項(xiàng)目主管進(jìn)行初步溝通；（4）專(zhuān)業(yè)委員會(huì)審查認(rèn)證結(jié)果，提出建議；（5）接受認(rèn)證的項(xiàng)目對(duì)于認(rèn)證結(jié)果進(jìn)行反饋，如有異議，項(xiàng)目主管和大學(xué)可以提出上訴；（6）認(rèn)證委員會(huì)對(duì)最后的結(jié)果負(fù)責(zé)。根據(jù)認(rèn)證結(jié)果，決定后續(xù)的隨訪(fǎng)周期。見(jiàn)圖1。

圖1 加拿大畢業(yè)后教育項(xiàng)目外部評(píng)估流程Figure1 External evaluation process for PGME programs in Canada

迄今為止，中國(guó)分別在2014年和2017年進(jìn)行過(guò)兩次全國(guó)范圍內(nèi)的大規(guī)模培訓(xùn)基地（醫(yī)院）和專(zhuān)業(yè)基地（學(xué)科）的認(rèn)定。想申請(qǐng)成為新的培訓(xùn)基地的醫(yī)院，要先根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評(píng)估上交申請(qǐng)報(bào)告，由省衛(wèi)健委組建評(píng)估小組，審核報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，得出結(jié)論，上報(bào)國(guó)家衛(wèi)健委和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)備案。對(duì)于已通過(guò)認(rèn)證的培訓(xùn)基地，省衛(wèi)健委和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織定期評(píng)估督導(dǎo)，督導(dǎo)形式包括審核基地自評(píng)報(bào)告，然后開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，后者包括以下步驟：（1）聽(tīng)取基地主管匯報(bào)；（2）查看教學(xué)材料等文件；（3）與醫(yī)院管理人員、教師、學(xué)員及相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行會(huì)談；（4）現(xiàn)場(chǎng)查看教學(xué)環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施，尤其是實(shí)訓(xùn)中心的使用；（5）觀摩教學(xué)活動(dòng)，例如教學(xué)查房、教學(xué)病例討論等，檢查住院醫(yī)師的手寫(xiě)病史，考察住院醫(yī)師的臨床技能，例如外科換藥、心肺復(fù)蘇等。評(píng)估小組將最終評(píng)估報(bào)告上交國(guó)家衛(wèi)健委，見(jiàn)圖2。

圖2 中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估步驟Figure2 The on-site evaluation of standardized residents training in China

4 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的建立是認(rèn)證的關(guān)鍵。在加拿大，RCPSC、CFPC 制定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，分為A 類(lèi)和B 類(lèi)：“A”標(biāo)準(zhǔn)適用于大學(xué)及其附屬醫(yī)院，包括3 個(gè)主題：大學(xué)組成結(jié)構(gòu)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及大學(xué)和基地之間的聯(lián)系?！癇”標(biāo)準(zhǔn)涵蓋6 個(gè)主題：管理結(jié)構(gòu)、目的和目標(biāo)、項(xiàng)目的組成和結(jié)構(gòu)、教學(xué)資源、臨床帶教及學(xué)術(shù)內(nèi)容及對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的評(píng)估。除了適用于所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一般標(biāo)準(zhǔn)（A標(biāo)準(zhǔn)和B 標(biāo)準(zhǔn)）之外，各專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目必須遵守相關(guān)專(zhuān)業(yè)特定的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（SSAS），這些認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)由各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定和更新。

在中國(guó)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（NHFC）在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上制定了《住院醫(yī)師培訓(xùn)基地認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)包括一般條款和詳細(xì)規(guī)定。一般條款是對(duì)醫(yī)院的要求，包括醫(yī)院的類(lèi)別、醫(yī)院的教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備、師資隊(duì)伍、制度建設(shè)等。詳細(xì)規(guī)定是針對(duì)不同學(xué)科項(xiàng)目的具體要求，包括他們的臨床教師組成、診療范圍、患者數(shù)量、臨床技能和實(shí)踐的類(lèi)別和數(shù)量。

5 認(rèn)證結(jié)果等級(jí)

中國(guó)對(duì)新基地的認(rèn)證評(píng)審結(jié)果分為3 個(gè)等級(jí)：通過(guò)、有條件的通過(guò)（部分項(xiàng)目需整改）和不通過(guò)。對(duì)于已認(rèn)證過(guò)的基地，評(píng)估結(jié)果包括：合格、基本合格，不合格（警告或取締）。

在加拿大，對(duì)于新項(xiàng)目有3 類(lèi)認(rèn)證結(jié)果，獲批準(zhǔn)、推遲批準(zhǔn)或未批準(zhǔn)。每一個(gè)已存在的項(xiàng)目也都會(huì)被授予一個(gè)認(rèn)證類(lèi)別或稱(chēng)認(rèn)證狀態(tài)，包括：合格、部分合格（有意向可能被取締）、不合格（被取締）。而下一次認(rèn)證的時(shí)間也會(huì)根據(jù)認(rèn)證結(jié)果而不同：合格的項(xiàng)目，下一次認(rèn)證周期是6年。部分合格項(xiàng)目，需要有后續(xù)的書(shū)面整改報(bào)告、內(nèi)部審查或外部審查，審查開(kāi)展的時(shí)間取決于被暴露的問(wèn)題的嚴(yán)重程度。一般需要在24 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外部審查。被取締的項(xiàng)目則立即停止培訓(xùn)計(jì)劃。

6 討 論

本文比較了加拿大和中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的特點(diǎn)：兩國(guó)認(rèn)證的目標(biāo)、分類(lèi)、結(jié)果幾乎是相同的，認(rèn)證過(guò)程中自我評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等步驟是相似的。兩國(guó)在認(rèn)證主體、學(xué)員的參與度、大學(xué)的作用，以及向以能力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變（CBME）的導(dǎo)向作用方面存在差異。

加拿大畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證由獨(dú)立的、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。在中國(guó)，認(rèn)證過(guò)程多由政府主導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)作為獨(dú)立的第三方組織，如果在認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)制定、過(guò)程操作等方面具備更多的職能，將有益于確保過(guò)程的有效性和結(jié)果的公平性，以便進(jìn)一步建立一個(gè)公平、公正、開(kāi)放、科學(xué)、有效的認(rèn)證體系。

加拿大的認(rèn)證過(guò)程中，住院醫(yī)師參與現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證前的調(diào)查問(wèn)卷；并有機(jī)會(huì)加入調(diào)查小組，參加現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審；參與座談、接受訪(fǎng)談。在中國(guó)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）學(xué)員只參加現(xiàn)場(chǎng)座談，不擔(dān)任調(diào)查組成員。事實(shí)上，住培學(xué)員的目的、動(dòng)機(jī)、愿望、要求、理解程度和信心水平，對(duì)提高培訓(xùn)質(zhì)量至關(guān)重要。住培學(xué)員不僅僅是知識(shí)和技能受訓(xùn)者，如果他們能有更多的機(jī)會(huì)參與認(rèn)證過(guò)程的每一步，將更有利于增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

在加拿大，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目由大學(xué)負(fù)責(zé)；在認(rèn)證過(guò)程中，醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室提交所有與評(píng)審相關(guān)的文件。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室尤其是分管院長(zhǎng)，還負(fù)責(zé)對(duì)認(rèn)定結(jié)果的反饋。在中國(guó)，住院醫(yī)師培訓(xùn)以醫(yī)院為培訓(xùn)基地，醫(yī)學(xué)院?？梢蕴峁┮恍┙逃Y源或提供專(zhuān)家作為調(diào)查小組的成員，但醫(yī)學(xué)院本身不在認(rèn)證系統(tǒng)中扮演主要角色。

加拿大住院醫(yī)師的培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)以能力為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)師的評(píng)估是圍繞其是否具備崗位勝任力，包括溝通能力、照護(hù)病患的能力、團(tuán)隊(duì)合作的能力等。對(duì)于培訓(xùn)基地及項(xiàng)目的評(píng)估，著重資源的分配使用、教師對(duì)學(xué)員的及時(shí)反饋機(jī)制等，認(rèn)證項(xiàng)目重點(diǎn)是培訓(xùn)能否體現(xiàn)CanMEDS 的7 個(gè)核心能力框架。在中國(guó)，培訓(xùn)內(nèi)容偏重技術(shù)能力的提升，認(rèn)證的重點(diǎn)包括接診病例數(shù)、技能操作例數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率等數(shù)據(jù)的“達(dá)標(biāo)”，目前以能力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式、認(rèn)證方式等仍在醞釀中。

綜上所述，加拿大的認(rèn)證體系政府很少參與，大學(xué)畢業(yè)后教育部門(mén)和住院醫(yī)師在認(rèn)證過(guò)程中起到了重要作用；認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)偏向于是否體現(xiàn)CanMEDS 核心能力。中國(guó)的認(rèn)證體系則以政府為主導(dǎo)，大學(xué)醫(yī)學(xué)院和住院醫(yī)師參與較少；認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)偏向于客觀數(shù)據(jù)。中加雙方的認(rèn)證體系結(jié)合各自國(guó)情，各具特點(diǎn)。隨著住培制度的發(fā)展，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證在如何利用醫(yī)學(xué)院的資源、達(dá)到醫(yī)教協(xié)同，如何體現(xiàn)以能力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)導(dǎo)向等方面，都可借鑒加拿大模式。