蘇芳文，鄭亞慶，史婧，顧亞律，羅志勇

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院教學(xué)管理辦公室；2.醫(yī)院管理辦公室，云南 昆明 650101）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是新時代臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的創(chuàng)新模式，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步較晚，2014年2月原國家衛(wèi)生計生委正式啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，并在培訓(xùn)內(nèi)容與標準、基地認定標準等方面出臺了一系列文件，標志著我國住培制度的建立。系統(tǒng)化培訓(xùn)提高了醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，在醫(yī)療法規(guī)、專業(yè)理論知識、病歷質(zhì)量、臨床技能、專業(yè)外語水平等方面都有了明顯改善[1]。

住培質(zhì)量控制體系建設(shè)是嚴格和規(guī)范醫(yī)師準入管理的重要措施，關(guān)乎臨床醫(yī)師隊伍醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，是實現(xiàn)醫(yī)師質(zhì)量標準與國際接軌的重要途徑[2]。住培過程中的質(zhì)量控制包括科室輪轉(zhuǎn)、臨床帶教、過程考核，對學(xué)員的輪轉(zhuǎn)管理和課程建設(shè)既是綜合評價住培成果的重要組成部分，也是影響學(xué)員住培滿意度和效果的重要因素[3]。隨著我國住培工作的逐步開展，因質(zhì)量控制工作不到位而引發(fā)的問題愈發(fā)凸顯，培訓(xùn)質(zhì)量存在很大的提升空間。

1 國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)與課程設(shè)置現(xiàn)狀

1.1 美國 經(jīng)過多年的探索實踐，美國住培模式從各專科順序輪轉(zhuǎn)的扁平化培訓(xùn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺謱舆f進、螺旋上升”的培訓(xùn)模式，從簡單的硬性時間要求轉(zhuǎn)變?yōu)槎吭u價考核模式，適應(yīng)了美國國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)不斷變化發(fā)展的形勢，提高了培訓(xùn)效率和人才培養(yǎng)質(zhì)量。課程圍繞臨床能力、理論知識、教學(xué)能力和科研能力4方面設(shè)置，圍繞病史采集、體格檢查、基本手術(shù)操作、會診程序、教學(xué)查房等方面開展。由于醫(yī)療糾紛頻繁，美國醫(yī)生非常重視書寫病歷記錄和醫(yī)德教育，醫(yī)德的內(nèi)容具體而詳細，包括怎樣與患者相處、如何保護患者隱私權(quán)、尊重患者臨終意愿等[4]。美國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，必須先接受1年的畢業(yè)后培訓(xùn)，對臨床醫(yī)療有初步認識，通過USMLE 考試后獲得醫(yī)師執(zhí)照。之后可申請各專業(yè)的培訓(xùn)，培訓(xùn)年限大致3～7年，各專業(yè)不同，如普通內(nèi)科3年，普通外科5年，通過考試后可獲得某項專科醫(yī)師資格證書和“?？品Q號”。如果要成為亞?？漆t(yī)生需要申請參加亞專科培訓(xùn)項目，通常是2～3年。以全科醫(yī)學(xué)教育為例，家庭醫(yī)師培訓(xùn)項目時間為3年，第一、二年主要在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)，每周至少在社區(qū)診所實習(xí)2～3 個半天，第三年主要在社區(qū)診所培訓(xùn)。培訓(xùn)包括3 個互相關(guān)聯(lián)的教學(xué)部分：在家庭醫(yī)療中心縱貫3年培訓(xùn)，在規(guī)定醫(yī)院和門診輪轉(zhuǎn)，通過講座、小組討論、專題研討會來安排特殊內(nèi)容教學(xué)，近年來有不斷擴大縱向課程范圍的趨勢[5]。課程設(shè)置包括兩項：（1）家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)：醫(yī)患關(guān)系、慢性病管理、急診服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)、生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式、主動的職業(yè)管理；（2）專題職業(yè)培訓(xùn)：老年醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、青少年醫(yī)學(xué)、基于診室的臨床操作[5-6]。

1.2 英國 2003年英國4 個地區(qū)的衛(wèi)生部聯(lián)合出臺了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)計劃（Modernizing medicalcare career,MMC），其中一項為基礎(chǔ)訓(xùn)練計劃，英國所有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生都必須參加基礎(chǔ)訓(xùn)練計劃才能提交注冊醫(yī)師的考試申請。第一年輪轉(zhuǎn)以內(nèi)外科為主，3～6 個月內(nèi)科、3～6 個月外科，選修課程包括免疫、麻醉、婦產(chǎn)科、微生物、兒科、血液科、感染科、病理科、急診科、學(xué)術(shù)訓(xùn)練等。第二年訓(xùn)練課程彈性較大，包括臨床技能、溝通技巧、良好醫(yī)患關(guān)系、團隊合作、時間管理、實證醫(yī)學(xué)與決策，其中急診醫(yī)學(xué)是必修課程，選修的課程包括免疫、麻醉、婦產(chǎn)科、細菌病毒、兒科、血液科、感染科、病理科等[7-8]。

1.3 日本 2004年日本實施了新的臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度，規(guī)定擬從事臨床工作的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須在大學(xué)附屬醫(yī)院或國家指定的培訓(xùn)基地醫(yī)院接受2年以上臨床培訓(xùn)。培訓(xùn)大綱把內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)及麻醉科作為基本科目，把兒科、婦產(chǎn)科、精神科及社區(qū)醫(yī)療保健作為必修科目，每科至少培訓(xùn)1 個月以上；原則上第1年培訓(xùn)內(nèi)科、外科、麻醉科及急診醫(yī)學(xué)，且內(nèi)科最好培訓(xùn)6 個月以上。培訓(xùn)還強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)師具有良好職業(yè)道德和基本醫(yī)療知識技能，成為能夠治療常見疾病和損傷的醫(yī)師[9]。

2 中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)與課程設(shè)置現(xiàn)狀

經(jīng)過多年的探索實踐，目前我國住培工作已在全國展開，但沒有形成全國統(tǒng)一的質(zhì)量監(jiān)控體系，住培工作仍在探索中，與發(fā)達國家相比仍然存在很大的差距。

與美國層層遞進的培養(yǎng)方式相比，中國現(xiàn)行的培養(yǎng)方式是平行的，住培時間為3年，每個學(xué)科規(guī)定的輪轉(zhuǎn)科室、在各科室輪轉(zhuǎn)的時間以及達到的要求也不一樣，低年資與高年資住院醫(yī)師在使用上沒有突出區(qū)別[5]，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等,重點提高臨床規(guī)范診療能力,兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。

多位學(xué)者對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)置進行了探索。許麗莉等[10]報道了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科基地嘗試開設(shè)以臨床勝任力為導(dǎo)向的分層次進階式培訓(xùn)課程，針對不同級別住院醫(yī)師，對臨床基本技能培訓(xùn)、臨床思維能力訓(xùn)練、內(nèi)科臨床操作技能培訓(xùn)開設(shè)初級、提高、完善課程。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院[11]建立了具有湘雅特色的耶魯-湘雅住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，構(gòu)建培養(yǎng)職業(yè)能力為主的理論課程體系，確立了住院醫(yī)師培訓(xùn)公共課程、專業(yè)課程和亞?？普n程3 大模塊的課程體系，涵蓋醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)、臨床科研設(shè)計、法律法規(guī)、基本疾病知識、相關(guān)專科疾病的基礎(chǔ)理論、診療技術(shù)、各?？菩录夹g(shù)前沿進展。王鵬鵬等[12]根據(jù)設(shè)定的勝任能力模型，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程分為專業(yè)理論、臨床技能專項培訓(xùn)、法律法規(guī)、循證醫(yī)學(xué)、健康教育與健康促進、人文執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)、教學(xué)方式與方法、科研能力、預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病防治等幾個模塊，學(xué)員反饋的關(guān)于課程體系的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，93%學(xué)員對課程體系滿意，51.3%學(xué)員認為應(yīng)該增加臨床模擬技能操作學(xué)時數(shù)；29.8%認為應(yīng)該在崗前培訓(xùn)增加病案書寫相關(guān)內(nèi)容。

目前有多位學(xué)者對福建[3]、廣東[13]、貴州[14]、山西[15]的輪轉(zhuǎn)計劃、課程設(shè)置相關(guān)情況進行過調(diào)查，結(jié)果顯示，大部分住培醫(yī)師認為輪轉(zhuǎn)計劃具有合理性且能按計劃進行輪轉(zhuǎn)，開展講座與學(xué)術(shù)活動的頻率大部分在每月1～2 次，基本技能操作大部分是數(shù)周1次或每周1～2 次，整體開展學(xué)術(shù)活動和技能操作頻率較低，甚至有未開展的情況。這反映了基地和學(xué)員對培養(yǎng)政策的重視及支持，但輪轉(zhuǎn)計劃的合理性還需進一步完善，基地在落實培養(yǎng)計劃工作尤其是在提升學(xué)員技能與素養(yǎng)方面還需更加重視。美國、英國、中國的輪轉(zhuǎn)計劃和課程設(shè)置異同，見表1。

表1 美國、英國、中國的輪轉(zhuǎn)計劃和課程設(shè)置異同Table1 The similarities and differences of rotation program and curriculum provision among the United States,the United Kingdom,and China

3 中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)和課程設(shè)置存在的問題

3.1 輪轉(zhuǎn)計劃執(zhí)行程度不一，輪轉(zhuǎn)的規(guī)范性有待提升研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)員不能按計劃輪轉(zhuǎn)的情況時有發(fā)生，這既與自身原因有關(guān)，如家庭、學(xué)科興趣、對住培的認識、人際交往等，也與臨床工作情況有關(guān)，科室因臨床工作繁重而人手緊缺，導(dǎo)致學(xué)員被召回頂崗和滯留，從而影響后續(xù)科室的輪轉(zhuǎn)計劃和時間分配[16]。

由于單位人多采用“先定科，后輪轉(zhuǎn)”的培訓(xùn)模式，這種模式使學(xué)員培訓(xùn)過程中目的性較強[17]，更傾向于關(guān)注與自身專業(yè)相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容和經(jīng)驗積累而忽視了其他專業(yè)知識。

研究表明[14]，研究生認為輪轉(zhuǎn)計劃不合理的比例高于本科學(xué)歷學(xué)員，其原因在于，研究生在招錄時定好了?？品较颍麄兏鼉A向于在自己的專業(yè)科室學(xué)習(xí)和輪轉(zhuǎn)，從臨床工作中汲取本專業(yè)的知識與多方面的提升，參加科室學(xué)術(shù)會議、進行課題研究，所屬科室老師在研究生輪轉(zhuǎn)其他科室期間也安排臨床與科研工作，因此服從性低于本科生。

3.2 培訓(xùn)過程中工學(xué)矛盾突出，臨床實踐教學(xué)機會不足 多數(shù)基地醫(yī)院管理者和學(xué)員皆認為目前存在住培工作時間分配的工學(xué)矛盾，臨床常規(guī)工作的時間超過住培的理論和技能學(xué)習(xí)時間，學(xué)員在輪轉(zhuǎn)中參加講座和基本操作技能頻率總體較低。有調(diào)查顯示[17]，85.71%的學(xué)員臨床工作時間大于理論、技能學(xué)習(xí)時間，由此反映住培學(xué)員臨床技能水平提升性的實踐教學(xué)操作機會普遍不足的情況?？赡芘c醫(yī)患關(guān)系緊張、帶教老師考慮到醫(yī)療安全性而減少指導(dǎo)性操作機會有關(guān)，加上大部分住培基地存在對學(xué)員只重視勞力性使用而忽視培養(yǎng)性使用的情況導(dǎo)致臨床常規(guī)工作時間過長。在工學(xué)矛盾普遍的情況下，結(jié)合臨床實際情況，把日常的臨床常規(guī)工作和醫(yī)學(xué)教育、人文教育融合在一起亟待解決。

3.3 醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、醫(yī)事法學(xué)、醫(yī)院經(jīng)濟運行管理等方面的培訓(xùn)薄弱 與美國住院醫(yī)師培訓(xùn)相比，美國十分重視醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、法律經(jīng)濟觀念教育，而中國的醫(yī)德教育過于表面化口號化，并沒有落實到實處[4]。相關(guān)課程設(shè)置欠缺，內(nèi)容缺乏針對性。

4 建議及對策

4.1 制定科學(xué)合理的培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計劃 根據(jù)目前的培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計劃，結(jié)合現(xiàn)存問題和實際情況，參考住培參與者和專家的意見，不斷改進原有政策，在實施計劃過程中全程控制并及時反饋問題、解決問題。在不斷循環(huán)的過程中總結(jié)經(jīng)驗，從而制定科學(xué)合理的以人為本的輪轉(zhuǎn)計劃，進一步增強和提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃的可操作性、統(tǒng)一性、規(guī)范性，連貫性[18-19]。在制定輪轉(zhuǎn)計劃時，充分考慮各個科室的醫(yī)患人員比例，滿足科室臨床工作正常運行的同時使學(xué)員得到充分鍛煉以及知識、經(jīng)驗的積累，避免學(xué)員扎堆或人員不足的情況，保證輪轉(zhuǎn)的有序進行，合理分配帶教資源。

4.2 嚴格管理，落實制度 教學(xué)管理部門按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》合理安排輪轉(zhuǎn)計劃，認真落實管理制度，建立嚴格的管理和監(jiān)督體制，安排專人監(jiān)督考勤，將科室輪轉(zhuǎn)情況納入年終考核及績效核算，以督促科室嚴格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)計劃，避免私下將學(xué)員召回影響學(xué)員的正常輪轉(zhuǎn)和其他科室的正常工作，對不能完成輪轉(zhuǎn)計劃人員進行上報和處罰，使培訓(xùn)不流于形式保證培養(yǎng)質(zhì)量[13]。比如可以使用過程管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，后臺監(jiān)測學(xué)員整個培訓(xùn)過程，掌握學(xué)員出入科的情況、平時考勤、考核成績、教學(xué)質(zhì)量評價、建議等，基地負責(zé)人及時對有問題的學(xué)員進行處理，敦促學(xué)員嚴格遵循和落實管理制度。

4.3 做好學(xué)員住培教育和宣傳工作 將住培政策的宣傳工作貫穿到院校教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的整個過程中。第一，在學(xué)校開展住培講座，向?qū)W員講解和宣傳住培政策及工作的重要性，增強醫(yī)學(xué)生住培意識，使他們從內(nèi)心接受住培政策并內(nèi)化于心。第二，醫(yī)院注重崗前培訓(xùn)，普及住培政策，使學(xué)員更了解住培的整個過程，明確培訓(xùn)目的、培訓(xùn)意義、要達到的標準和要求，強調(diào)臨床輪轉(zhuǎn)的意義，加強質(zhì)量標準的宣傳。第三，醫(yī)院在整個培訓(xùn)過程中重視學(xué)員與帶教教師雙向反饋和溝通，充分考慮學(xué)員意見并及時解決學(xué)員面臨的問題與困難，營造良好的培訓(xùn)氛圍與環(huán)境。第四，利用各種信息媒介，建立有效的政策宣傳與住培體系交流平臺，增加民眾、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、住培學(xué)員對住培政策和信息動態(tài)的及時了解，增進管理部門與學(xué)員間的交流，方便住培信息的上傳下達。

4.4 優(yōu)化課程設(shè)置，合理安排臨床工作時間與技能學(xué)習(xí)的時間 帶教老師做好學(xué)員時間安排和協(xié)調(diào)，緩解現(xiàn)存的工學(xué)矛盾。培訓(xùn)基地需認真落實培訓(xùn)細則要求，在安全范圍內(nèi)增加臨床實踐機會，通過多種教學(xué)方法將臨床常規(guī)工作與教學(xué)功能相融合，豐富日常工作內(nèi)容，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和積極性。課程設(shè)置考慮不同年資學(xué)員能力，循序漸進逐層提高，優(yōu)化住院醫(yī)師培訓(xùn)課程，滿足專業(yè)理論、臨床技能、人文素養(yǎng)和科研能力等多方面的培養(yǎng)，合理安排課程時間[11]。根據(jù)學(xué)員需求反饋增加課程內(nèi)容，增加醫(yī)德、醫(yī)事法學(xué)、醫(yī)院經(jīng)濟管理等有關(guān)課程。重視學(xué)員科研能力培養(yǎng)，在課程設(shè)置上多開設(shè)與臨床科研密切相關(guān)的課程，比如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、SCI 寫作、現(xiàn)代臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)計算機及軟件應(yīng)用、統(tǒng)計軟件包及其應(yīng)用、醫(yī)學(xué)科研導(dǎo)論-方法設(shè)計分析等課程[20]。建立全國各基地間共享培訓(xùn)資源的平臺，增加住培各項資源與信息交流，醫(yī)院有序開展網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)，推進教學(xué)信息化建設(shè)，方便學(xué)員隨時利用碎片時間學(xué)習(xí)。通過課程的規(guī)范化建設(shè)與學(xué)習(xí)，夯實知識基礎(chǔ)[21]。

綜上所述，通過借鑒國外成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，結(jié)合我國目前面臨的問題，從實際情況出發(fā)，不斷完善住培輪轉(zhuǎn)制度，優(yōu)化課程設(shè)置，全面培養(yǎng)學(xué)員的臨床能力、科研思維、人文素養(yǎng)，提高培訓(xùn)質(zhì)量，適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要。在區(qū)域內(nèi)建立具有科學(xué)性、可行性、易于推廣的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制體系，為建立適應(yīng)西部區(qū)域性發(fā)展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度不斷探索和努力。