陳楠，黃莉君 賈璟軼，張聰*

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院教務(wù)部，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始于1993年，當(dāng)時(shí)只在原衛(wèi)生部部屬重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行試點(diǎn)[1]。2014年，建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議在上海召開，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動(dòng)[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)有所有類型的規(guī)范化培訓(xùn)中，發(fā)展時(shí)間最長(zhǎng)，體系最健全，要求最嚴(yán)格的培訓(xùn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)因評(píng)價(jià)主體不同可分為外部評(píng)價(jià)和內(nèi)部評(píng)價(jià)[3]。在培訓(xùn)基地層面，內(nèi)部評(píng)價(jià)主體為培訓(xùn)基地內(nèi)部管理人員、帶教老師、培訓(xùn)學(xué)員；外部評(píng)價(jià)主體為培訓(xùn)基地以外的相關(guān)人員，包括省級(jí)、國(guó)家級(jí)督導(dǎo)檢查人員、其他社會(huì)團(tuán)體人員、用人單位、畢業(yè)生等。本研究從培訓(xùn)基地層面出發(fā)，探討適用于培訓(xùn)基地內(nèi)部質(zhì)量評(píng)估的體系建設(shè)。在質(zhì)量評(píng)估理論體系方面，最為廣泛采用的是Donabetian等人提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的質(zhì)量結(jié)構(gòu)[4]。具體到規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，可分為：（1）培訓(xùn)基地建設(shè)質(zhì)量，包括硬件環(huán)境、師資隊(duì)伍、培訓(xùn)氛圍等；（2）培訓(xùn)過(guò)程質(zhì)量指培訓(xùn)過(guò)程中各項(xiàng)工作的實(shí)施且完成；（3）培訓(xùn)結(jié)果質(zhì)量指住院醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)后的質(zhì)量。其中，培訓(xùn)基地建設(shè)中的硬件質(zhì)量受醫(yī)院、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展限制較多，對(duì)培訓(xùn)基地管理人員來(lái)說(shuō)，改變難度較大，成本較高，故在本研究中排除基地條件等硬件設(shè)置質(zhì)量評(píng)價(jià)維度。

本文采用循證科學(xué)的原理和方法，系統(tǒng)梳理我國(guó)目前適用于培訓(xùn)基地管理者在建立評(píng)估體系時(shí)使用的維度劃分內(nèi)容。以期為今后改進(jìn)、健全適用于培訓(xùn)基地管理層面的質(zhì)量評(píng)估體系的維度提供依據(jù)和思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與資料來(lái)源 根據(jù)統(tǒng)一檢索策略，于2018年4月檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI 中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)政府公告網(wǎng)站。全國(guó)范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在2014年，同時(shí)兼顧全面性和時(shí)效性，檢索時(shí)間定為2008年到2018年4月。在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中，以標(biāo)題或摘要包含“規(guī)范化培訓(xùn)/規(guī)培”合并“質(zhì)量”合并“培訓(xùn)/教學(xué)/管理”合并“醫(yī)師”作為檢索條件。選擇添加“培訓(xùn)/教學(xué)/管理”為檢索詞是為了盡可能排除僅研究基地建設(shè)中關(guān)于硬件條件質(zhì)量的文獻(xiàn)，選擇“醫(yī)師”而非“住院醫(yī)師”為檢索詞，因?yàn)樵?014年規(guī)范叫法之前，對(duì)于住院醫(yī)師和專科醫(yī)師的概念混淆不清[5]，或有的文獻(xiàn)直接以“醫(yī)師”統(tǒng)稱，而未細(xì)分到住院醫(yī)師[6-7]。在文獻(xiàn)篩選的過(guò)程中，通過(guò)人工方法篩選保留針對(duì)住院醫(yī)師的文獻(xiàn)。在Pubmed 數(shù)據(jù)庫(kù)中以“resident”合并“quality”合并“China”為檢索詞在標(biāo)題/摘要中進(jìn)行檢索，對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行人工篩除。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師；（2）與培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)；（3）提出質(zhì)量評(píng)估體系維度或指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象不是規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師；（2）與質(zhì)量評(píng)估主題無(wú)關(guān)；（3）僅從理論角度闡述如何評(píng)估質(zhì)量或提高質(zhì)量，未提出相應(yīng)維度及指標(biāo)；（4）研究基地建設(shè)質(zhì)量的文獻(xiàn)；（5）僅局限于培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估中某一特定維度方面的文獻(xiàn)，如師資建設(shè)質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究參考李幼平教授關(guān)于政策研究文獻(xiàn)的質(zhì)量分級(jí)方法[8]，將文獻(xiàn)質(zhì)量分為5級(jí)。A：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；B：政策文件及政府報(bào)告；C：有確切研究方法的文獻(xiàn)；D：綜述；E：專家意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure1 Flow diagram of literature screening

2.2 文獻(xiàn)分級(jí)結(jié)果 E 級(jí)別的文獻(xiàn)比例達(dá)到了61.11%，說(shuō)明文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低。其中4 篇B 級(jí)文獻(xiàn)均為政府公告或下發(fā)文件，7 篇C 級(jí)文獻(xiàn)中4 篇采用了Delphi 法，2 篇運(yùn)用了層次分析法，1 篇運(yùn)用Self-study 模式分析，見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)年份 2016年及以后的文獻(xiàn)達(dá)到約80%，2010～2015年的文獻(xiàn)共11 篇，數(shù)量較少，見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)分級(jí)結(jié)果Table1 Classification of included literature

表2 納入文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間Table2 Publishing time of included literature

2.4 文獻(xiàn)地域分布 長(zhǎng)三角洲及西南地區(qū)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估研究較多，見(jiàn)表3。

表3 納入文獻(xiàn)研究省份Table3 Province distribution of included literature

2.5 評(píng)估對(duì)象 評(píng)估對(duì)象主要涉及到三種：培訓(xùn)基地、學(xué)員、帶教老師。有30 篇文獻(xiàn)僅針對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)估，為最多的評(píng)估對(duì)象類型，除此之外，共40 篇文獻(xiàn)中提到了對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)估。對(duì)培訓(xùn)基地整體（包括帶教老師、學(xué)員）進(jìn)行評(píng)估的文獻(xiàn)有6 篇，而提到培訓(xùn)基地評(píng)估的文獻(xiàn)有15 篇。涉及帶教老師評(píng)估的文獻(xiàn)有15 篇，見(jiàn)表4。

表4 納入文獻(xiàn)評(píng)估對(duì)象情況Table4 Object of assessment of included literature

2.6 文獻(xiàn)內(nèi)容分類及數(shù)據(jù)來(lái)源 文獻(xiàn)內(nèi)容分為專門針對(duì)于建立評(píng)估體系和應(yīng)用評(píng)估體系兩種。建立評(píng)估體系研究?jī)?nèi)容為如何建立和實(shí)施質(zhì)量評(píng)估體系，應(yīng)用評(píng)估體系多為評(píng)估某種新的教學(xué)方法或管理方法效果。建立評(píng)估體系的文獻(xiàn)共有17 篇，其中4 篇提到采用了Delphi 法，4 篇提到了“崗位勝任力”理論，2 篇運(yùn)用了層次分析法。應(yīng)用評(píng)估體系的文獻(xiàn)共有37 篇。在建立體系的文獻(xiàn)中，41.18%的文獻(xiàn)評(píng)估數(shù)據(jù)來(lái)源于日常工作，17.65%文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于督導(dǎo)結(jié)果，17.65%的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于日常工作和督導(dǎo)結(jié)果，23.53%的文獻(xiàn)未明確數(shù)據(jù)來(lái)源。在應(yīng)用體系文獻(xiàn)中，調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)來(lái)源為最主要組成部分（83.78%），來(lái)源于日常工作數(shù)據(jù)僅占13.51%，見(jiàn)表5。

表5 納入文獻(xiàn)內(nèi)容分類及數(shù)據(jù)來(lái)源Table5 Content and data resource of included literature

2.7 維度劃分依據(jù) 最常用的維度劃分依據(jù)為各研究者對(duì)質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容的理解（25.93%）。由于該項(xiàng)依據(jù)主觀性較大，研究中維度內(nèi)容差異較大。有2 篇文獻(xiàn)采用了“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論作為文獻(xiàn)維度的劃分依據(jù)[9-10]，這兩篇文獻(xiàn)均為碩士論文，從省級(jí)/市級(jí)的層面來(lái)探討培訓(xùn)質(zhì)量。本研究基于培訓(xùn)基地層面，針對(duì)內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)，在結(jié)合了兩篇碩士論文的基礎(chǔ)上對(duì)于結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量有所改動(dòng)。過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量通常通過(guò)考核、評(píng)價(jià)打分等形式體現(xiàn)。相同的考核指標(biāo)，如果用在出科考核、年度考核中，評(píng)估的是過(guò)程質(zhì)量；如果用在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)則評(píng)估結(jié)果質(zhì)量，二者往往很難區(qū)分。本研究中，以學(xué)員培訓(xùn)整個(gè)過(guò)程時(shí)間點(diǎn)及住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)作為三種質(zhì)量的劃分，見(jiàn)表6。

表6 納入文獻(xiàn)維度劃分依據(jù)Table6 Classification basis of dimensions of included literature

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[11]。結(jié)合住院醫(yī)師培養(yǎng)目的，本研究中結(jié)果質(zhì)量的評(píng)估限定為評(píng)估發(fā)生在培訓(xùn)結(jié)束前后，且評(píng)估內(nèi)容與培訓(xùn)目的緊密相關(guān)。結(jié)構(gòu)質(zhì)量指規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員未進(jìn)入培訓(xùn)之前所涉及到質(zhì)量評(píng)估的內(nèi)容。既不屬于結(jié)構(gòu)質(zhì)量，又不屬于結(jié)果質(zhì)量的內(nèi)容則劃分到過(guò)程質(zhì)量。

對(duì)各維度內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，A～E 級(jí)文獻(xiàn)分別對(duì)應(yīng)5～1 分，將各維度內(nèi)容得分匯總，結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 納入文獻(xiàn)維度劃分結(jié)果Table7 Dimensions division of included literature

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)基本概況 文獻(xiàn)分級(jí)結(jié)果顯示，文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，D 級(jí)和E 級(jí)文獻(xiàn)占到了接近80%。文獻(xiàn)數(shù)量從2016年開始明顯增多，原因可能是我國(guó)住培制度于2014年全面實(shí)行后，相關(guān)學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的關(guān)注度逐漸提升，考慮到科研工作所需時(shí)間、工作經(jīng)驗(yàn)積累所需時(shí)間、文章發(fā)表所需時(shí)間，故相關(guān)文獻(xiàn)從2016年起開始增長(zhǎng)。文獻(xiàn)地域分布顯示，長(zhǎng)江三角洲及西南地區(qū)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估研究較多，在該領(lǐng)域研究中處于較為領(lǐng)先的地位。綜合以上信息說(shuō)明我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估體系研究發(fā)展處于基礎(chǔ)階段，高質(zhì)量研究數(shù)量較少。

3.2 質(zhì)量評(píng)估體系建設(shè)方法 評(píng)估對(duì)象最多的是學(xué)員，其次為培訓(xùn)基地和帶教老師，二者并列。在今后的培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)估體系建設(shè)中，應(yīng)包含培訓(xùn)基地、帶教老師、學(xué)員三方面內(nèi)容。學(xué)員為規(guī)范化培訓(xùn)的主要作用對(duì)象，應(yīng)在評(píng)估體系中重點(diǎn)予以考慮。

建立評(píng)估體系的文獻(xiàn)中4 篇提到采用了Delphi法，4 篇提到了“崗位勝任力”理論，2 篇運(yùn)用了層次分析法，提示我國(guó)住培質(zhì)量評(píng)估體系研究發(fā)展處于基礎(chǔ)階段，多為理論性討論或定性研究，對(duì)于定量方法的使用較少。應(yīng)使用科學(xué)的方法建立住培質(zhì)量評(píng)估體系。可參考使用比較成熟的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選方法，如德爾菲法、聚類分析法、主成分分析法、變異系數(shù)法等。

數(shù)據(jù)來(lái)源的類型中，日常工作能獲得的數(shù)據(jù)可及性最高，督導(dǎo)結(jié)果或調(diào)查結(jié)果需要組織專門的督導(dǎo)小組或調(diào)查小組開展工作獲得，獲取難度較大，在建立質(zhì)量評(píng)估體系時(shí)應(yīng)酌情考慮。

維度劃分方法顯示，針對(duì)于培訓(xùn)基地層面開展住培內(nèi)部質(zhì)量評(píng)估工作時(shí)，評(píng)估結(jié)構(gòu)質(zhì)量可分為組織管理、帶教師資、保障措施、制度建設(shè)、生源質(zhì)量5 個(gè)維度；評(píng)估過(guò)程質(zhì)量可從帶教反饋評(píng)價(jià)、培訓(xùn)滿意度、教學(xué)活動(dòng)、學(xué)員的日常工作量、培訓(xùn)計(jì)劃制定、培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)、考勤、培訓(xùn)認(rèn)知度、用人單位滿意度、手冊(cè)填寫等10 個(gè)維度考慮；評(píng)估結(jié)果質(zhì)量可從臨床實(shí)踐技能、理論知識(shí)、臨床思維、病歷質(zhì)量、自主學(xué)習(xí)能力及興趣、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力、科研能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)精神與身心素質(zhì)、專業(yè)外語(yǔ)等10 個(gè)維度考慮。三種質(zhì)量的重要程度從高到低分別為：結(jié)果質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)質(zhì)量。在設(shè)置題量或權(quán)重時(shí)可予以考慮。

3.3 研究局限性 研究者試圖提取評(píng)估實(shí)施頻率的信息，然而在應(yīng)用體系的37 篇文獻(xiàn)中，多為針對(duì)新的教學(xué)方法或管理方法實(shí)行具有針對(duì)性的一次調(diào)查；在建立體系的17 篇文獻(xiàn)中，有6 篇文獻(xiàn)采用出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，有11 篇文獻(xiàn)未明確評(píng)估實(shí)行頻率。因此本研究對(duì)于評(píng)估實(shí)行頻率并沒(méi)有較為科學(xué)的結(jié)果。

本研究?jī)H針對(duì)維度進(jìn)行了研究。在建立評(píng)估體系時(shí)，除了合理劃分維度外，科學(xué)合理的選取指標(biāo)也尤為重要，在后續(xù)質(zhì)量評(píng)估研究中，可對(duì)指標(biāo)選取進(jìn)行探索。

本研究?jī)H對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)的住培文獻(xiàn)進(jìn)行研究。由于本研究是首次嘗試用循證醫(yī)學(xué)的理念探討住培內(nèi)部質(zhì)量評(píng)估體系的構(gòu)建，經(jīng)文獻(xiàn)檢索，國(guó)內(nèi)暫無(wú)可供借鑒的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（含Meta 分析），無(wú)法進(jìn)行比較分析。在后續(xù)利用循證醫(yī)學(xué)分級(jí)的方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)的過(guò)程中，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的評(píng)價(jià)或有不同。