左志博， 鄔萬新

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangio endothelioma，EHE)是一種由上皮樣細胞構(gòu)成、以血管為中心的低度惡性腫瘤，好發(fā)于皮膚或軟組織，也可見于肺、肝、心、骨、腦、胸膜、腹膜等。其中發(fā)生于脾臟極為罕見，文獻報道較少，現(xiàn)就1例脾臟EHE結(jié)合文獻進行報道。

1 病歷資料

患者，女，53歲，于2013年7月27日在浙江省嘉興市第一醫(yī)院因“體檢發(fā)現(xiàn)脾占位1周”入院。上腹部增強CT于脾臟見類圓形稍低密度影，邊緣模糊，約4.0 cm×3.8 cm，質(zhì)均勻，CT值約為8HU，增強動脈期明顯強化不均，門脈期及延遲期逐漸趨于脾實質(zhì)強化程度，提示脾臟占位(圖1)。遂行脾切除術(shù)，術(shù)后標本送組織病理檢查。病理巨檢：脾臟切除標本組織8.5 cm×5 cm×3 cm，重125 g，脾被膜表面光滑。切面見一腫塊3 cm×3 cm×2.8 cm，灰紅色，質(zhì)軟，界清，其余脾臟暗紅色，質(zhì)軟。病理鏡檢：腫瘤細胞由條索樣或巢團狀的上皮樣細胞構(gòu)成，形成含有紅細胞的管腔或空泡樣結(jié)構(gòu)，部分區(qū)可伴有粘液變性，見圖2～3。免疫組化：Act(SM)(-)，CD20(-)，CD21(-)，CD3(-)，CD31(+)，CD34(+)，CD79a(-)，CD8(-)，Desmin(-)，Ki67(+，約10%)，CK(-)，F(xiàn)IL-1(+)，見圖4～6。診斷：脾臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangio endothelioma，EHE)。患者于2016年11月復(fù)查顱腦、胸部及腹部CT未見異常，隨訪至2018年10月30日未見轉(zhuǎn)移。

圖1 脾臟增強CT影像：可見類圓形稍低密度影(箭頭)，邊緣模糊，4.0 cm×3.8 cm，質(zhì)均勻

圖2 組織病理：腫瘤細胞排列成條索狀或巢團狀結(jié)構(gòu)(HE ×200)

圖3 組織病理：腫瘤細胞呈圓形或多邊形，見含有紅細胞的管腔或空泡，間質(zhì)伴有黏液變性改變(HE ×400)

圖4 免疫組化：腫瘤細胞CD31陽性表達(En Vision法 ×200)

圖5 免疫組化：腫瘤細胞CD34陽性表達(En Vision法 ×200)

圖6 免疫組化：腫瘤細胞FIL-1陽性表達(En Vison法 ×200)

2 討論

EHE是一種具有轉(zhuǎn)移潛能的血管腫瘤。好發(fā)于40～50歲成年，女性發(fā)病率高于男性[1]。腫瘤可單發(fā)，亦可多發(fā)。部分腫瘤阻塞管腔，引起局部水腫和缺血性疼痛。位置較深的腫瘤可伴有局灶骨化，X線檢查時可發(fā)現(xiàn)。EHE生物學(xué)行為介于血管瘤與血管肉瘤之間。其轉(zhuǎn)移率約為30%，5年生存率約為60%，EHE伴有咯血或出血性胸腔積液患者的5年生存率較低。胸腔積液、肺癥狀、體重減輕和貧血是肺EHE患者的獨立危險因素和生存預(yù)測因子[2]。多發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，這是由于EHE對骨皮質(zhì)具有特殊的親和力，導(dǎo)致病理性骨折發(fā)生率顯著提升，嚴重者會產(chǎn)生脊髓壓迫[3]。EHE死亡率與腫瘤原發(fā)位置有關(guān)，軟組織中13%，肝臟中35%，肺腫瘤中65%，且肺和肝EHE有多灶性傾向[4]。脾臟EHE無特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、左上腹包塊、腹部不適、腹痛、貧血、體重下降以及凝血功能障礙等。CT平掃表現(xiàn)為低密度腫塊，內(nèi)見條片狀等密度影，增強掃描可見條狀強化影，延遲掃描呈不均勻片狀強化[5]。

脾臟EHE大體腫塊境界不清，切面灰白或灰紅色，質(zhì)地較實，纖維樣，部分位于深部或體積較大者可見鈣化或骨化。鏡下可見黏液玻璃樣間質(zhì)中，腫瘤細胞排列成條索狀或巢狀，細胞圓形、多邊形或梭形，胞質(zhì)豐富紅染，呈嗜酸性，常見管腔或空泡形成，有時管腔或空泡內(nèi)含單個或多個紅細胞；腫瘤細胞核仁不明顯，核分裂象少見；間質(zhì)可出現(xiàn)鈣化、骨化。腫瘤周邊部常有炎癥細胞浸潤，可有淋巴濾泡形成及大量嗜酸性粒細胞。部分病例出現(xiàn)破骨細胞樣多核巨細胞。約1/4～1/3病例出現(xiàn)核異形性、核分裂象增多(>1/10 HPF)、腫瘤性壞死、灶性梭形細胞實性區(qū)，具有更高的侵襲性。免疫組化：腫瘤細胞CD31、CD34、FLI1/ERG、FⅧ陽性表達，部分病例CK、EMA灶性陽性。國外有研究表明，EHE中存在WWTR1/CAMTA1基因融合以及 YAAP1-TFE3基因融合，可能對診斷有所幫助[6]。

鑒別診斷：① 轉(zhuǎn)移性癌：細胞異形性、多形性更明顯，核分裂象多見，罕見血管中心結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞免疫組化血管內(nèi)皮標記陰性。② 上皮樣血管瘤：血管內(nèi)襯多層的上皮樣內(nèi)皮細胞，呈墓碑樣或釘突樣突向腔內(nèi)，病變血管不成熟，不形成良好的血管腔，但有單層內(nèi)皮細胞層和完整的平滑肌層，外周肌層可有平滑肌肌動蛋白，而EHE則缺乏。③ 上皮樣血管肉瘤：腫瘤細胞實性片塊狀，多形性、異形性明顯，常見壞死，血管分化主要表現(xiàn)為不規(guī)則的竇樣腔隙。④ 上皮樣肉瘤：多發(fā)生于年輕人四肢遠端，由地圖樣的多結(jié)節(jié)組成，結(jié)節(jié)中央壞死，周圍上皮樣細胞與梭形細胞形態(tài)上有移行，免疫組化CD34可陽性，CD31陰性。

EHE治療首選手術(shù)，對于兒童脾EHE，廣泛脾切除術(shù)后可能會影響免疫功能。對于成人脾EHE，腹腔鏡下脾切除術(shù)則是首選方案[7]。若為多發(fā)病灶，手術(shù)切除困難者，可在超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)[8]。而在肝EHE若因多病灶無法完整切除可選擇肝移植，其5年生存率為43%～83%[9]。Semenisty等[10]認為，肺EHE基于VEGFR1陽性表達，可選擇帕唑帕尼進行靶向治療。脾臟EHE臨床特征和影像特點無顯著特征性，需要通過病理學(xué)檢查與血管瘤、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。此外，由于脾臟EHE低惡性潛能，患者術(shù)后仍需長期隨訪，監(jiān)測有無遠處器官的轉(zhuǎn)移。